慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt课件

慢性病毒性肝炎的诊治进展 1 四川大学华西医院感染性疾病中心唐红 慢性病毒性肝炎的诊治进展 慢性病毒性肝炎的诊治进展 2 肝炎 以肝脏炎症和功能障碍为特征的疾病非感染性中毒性 酒精 药物 化学 生物免疫性 自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化硬化性胆管炎感染性寄生虫 原虫 血吸虫 肝吸虫 阿米巴病 疟疾细菌 伤寒 败血症病毒 YFV CMV EBV HSV secondaryeffectHepatitisviruses ViralHepatitis 慢性病毒性肝炎的诊治进展 3 病毒性肝炎 由肝炎病毒所致以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的一组感染性疾病临床特点 乏力食欲减退 恶心 呕吐黄疸肝脾大肝功异常 e gALT AST 慢性病毒性肝炎的诊治进展 4 肝炎病毒 HepatitisAvirus HAV 甲型肝炎HepatitisBvirus HBV 乙型肝炎HepatitisCvirus HCV 丙型肝炎HepatitisDvirus HDV 丁型肝炎HepatitisEvirus HEV 戊型肝炎 HepatitisGvirus GBvirus C HGV GBV Transfusiontransmittedvirus TTV 慢性病毒性肝炎的诊治进展 5 病毒性肝炎的类型 慢性病毒性肝炎的诊治进展 6 慢性肝炎的临床诊断 肝炎病程或血清病毒标志物阳性超过6个月有确切慢肝体征和 或肝功异常肝活检病理报告提示慢肝许多患者 携带者 无明显症状体征在体检时发现 慢性病毒性肝炎的诊治进展 7 慢性肝炎的病原学诊断 肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断如血清 HBVm HBVDNA抗HCV HCVRNAHDAg 抗HDV等肝组织 HBsAg HBcAg HBVDNAHCVAg等 慢性病毒性肝炎的诊治进展 8 乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病 慢性HBV携带者 3 5亿 中国 9千万 慢性乙肝患者 2千3百万10 20 肝硬化1 5 肝癌全球死于HBV感染相关疾病 100万人 每年中国 约30万人 每年 慢性乙肝的诊治问题是临床乙肝防治工作所面临的巨大挑战 慢性病毒性肝炎的诊治进展 9 2005年第一版 慢性病毒性肝炎的诊治进展 10 近5年的主要进展 治疗目标更加实际检测技术不断提高RGT治疗应答分类更加明确优化治疗有了新的认识联合治疗的新认识和应用特殊人群的治疗有了新认识强调病人依从性的重要性治疗药物增多了其他指南进行了更新 慢性病毒性肝炎的诊治进展 11 慢性病毒性肝炎的诊治进展 12 慢性病毒性肝炎的诊治进展 13 慢性病毒性肝炎的诊治进展 14 慢性病毒性肝炎的诊治进展 15 HBV属嗜肝DNA病毒 慢性病毒性肝炎的诊治进展 16 HBV通过逆转录机制复制 慢性病毒性肝炎的诊治进展 17 慢性病毒性肝炎的诊治进展 18 慢性病毒性肝炎的诊治进展 19 基因型与干扰素治疗的应答率有关 A高于D B高于C A和D又高于B和C 基因型是否影响核苷 酸 类似物的疗效尚未确定 慢性病毒性肝炎的诊治进展 20 慢性病毒性肝炎的诊治进展 21 中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域 HBsAgPrevalence 8 High 2 7 Intermediate 2 Low CDC 慢性病毒性肝炎的诊治进展 22 乙型肝炎是血源传播性疾病 经血途径传播经输血或血液制品 已较少发生经皮肤黏膜传播主要发生于 使用未经严格消毒的医疗器械侵入性诊疗操作和手术以及静脉内滥用毒品等其他 如修足 纹身 扎耳环孔 共用剃须刀医务人员工作中的意外暴露母婴传播 围生 产 期传播性接触传播 慢性病毒性肝炎的诊治进展 23 日常工作或生活接触一般不会传染HBV同一办公室工作 包括共用计算机等办公用品 握手 拥抱同住一宿舍同一餐厅用餐共用厕所等经吸血昆虫 蚊 臭虫等 传播 未被证实 HBV不经呼吸道和消化道传播 慢性病毒性肝炎的诊治进展 24 慢性病毒性肝炎的诊治进展 25 慢性病毒性肝炎的诊治进展 26 临床诊断慢性HBV感染的定义及临床类型实验室检查生化学检测血清学检测病毒学 基因型和变异检测影像学检查目的及方法 B超 CT MRI 肝脏弹性测定的优缺点 病理学诊断肝组织活检的目的慢性乙型肝炎的病理学特点组织学诊断内容 概述 对慢乙肝肝硬化的日益重视 慢性乙型肝炎的诊断 慢性病毒性肝炎的诊治进展 27 慢性病毒性肝炎的诊治进展 28 HBV感染的诊断 血清学检测 HBVm HBV血清学标志 两对半 血清病毒学检测 HBVDNA定性和定量检测HBV基因分型HBV耐药突变株检测组织病毒学检测 HBsAgHBcAgHBVDNA 慢性病毒性肝炎的诊治进展 29 乙肝两对半及其意义 感染 过 与否 病毒存在与否 病毒存在状况 有无传染性 与HBVDNA结合 有无免疫力 HBsAgAnti HBsHBeAgAnti HBeAnti HBc 慢性病毒性肝炎的诊治进展 30 大三阳 病毒复制具有传染性 双抗原阳性 慢性病毒性肝炎的诊治进展 31 小三阳 病毒停止复制或复制水平低不再具传染性或传染可能性小但如为HBV DNA阳性 则有复制和传染性 小二阳 慢性病毒性肝炎的诊治进展 32 HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb HBcAb HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb HBcAb HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb HBcAb 接种乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢复期对乙肝已有免疫力 慢性病毒性肝炎的诊治进展 33 HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb HBcAb 既往感染单独抗HBc阳性不是传染性的指标 HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb HBcAb 但需注意隐匿性慢性乙肝 HBVDNA阳性 慢性病毒性肝炎的诊治进展 34 HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb HBcAb 未感染乙肝但为易感者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 35 HBVDNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平评价疾病活动度 活动与非活动 筛查抗病毒治疗的对象判断疗效判断早期应答情况 优化治疗方案 慢性病毒性肝炎的诊治进展 36 干扰素 普通IFN PegIFN 核苷 酸 类似物 拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定 替诺福韦酯 胸腺肽和其他免疫调节剂传统中药和其它草药 抗HBV治疗药物 干扰素和核苷 酸 类似物是目前公认较有效的抗HBV药物 慢性病毒性肝炎的诊治进展 37 普通IFN 5MU隔日1次 皮下或肌肉注射 疗程1年PegIFN 2a 180 g每周1次 皮下注射 疗程1年PegIFN 2b 1 5 g Kg每周1次 皮下注射 疗程1年 干扰素治疗 注意干扰素使用的副作用和适应症 慢性病毒性肝炎的诊治进展 38 核苷 酸 类似物 拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定 慢性病毒性肝炎的诊治进展 39 HBsAg衣壳 部分双链DNA 拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定 A n 有感染性的HBV颗粒 DNA 有感染性的HBV颗粒 mRNA cccDNA DNA多聚酶 RT 被包裹的前基因组mRNA 核苷 酸 类似物的作用机制 慢性病毒性肝炎的诊治进展 40 拉米夫定 贺普丁 可快速 持续抑制乙肝病毒的复制安全性良好用药经验丰富价格相对便宜缺点 耐药率高 早 拉米夫定 lamivudine 每日口服100mg 慢性病毒性肝炎的诊治进展 41 阿德福韦酯 持续抑制乙肝病毒复制长期治疗耐药变异发生较少较晚可有效治疗拉米夫定耐药患者 不加量安全性良好相对价廉 贺维力 价廉 代丁 名正 缺点 短期抑制病毒不如LAM及ETV需注意肾功 阿德福韦酯 adefovirdipivoxil 每日口服10mg 慢性病毒性肝炎的诊治进展 42 恩替卡韦 博路定 可快速 持续抑制乙肝病毒的复制安全性良好长期治疗耐药变异发生罕见可治疗拉米夫定耐药患者 需加量 目前不主张 缺点 价格较贵拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高 恩替卡韦 entecavir 每日口服0 5 1mg 慢性病毒性肝炎的诊治进展 43 43 替比夫定 LdT 素比伏 可快速 持续抑制乙肝病毒的复制安全性良好 是FDA批准的妊娠B级核苷类似物价格居中缺点 长期治疗耐药变异发生不少见 替比夫定 Telbivudine 每日口服600mg 慢性病毒性肝炎的诊治进展 44 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 45 最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎的总体治疗目标 删除了2005年指南中 或消除 消除HBV 提法的删除 说明HBV感染是持续的 目前抗病毒药物只能抑制病毒复制 不能完全消除病毒 治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV 因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程 慢性病毒性肝炎的诊治进展 46 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 47 纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终 长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善 包括纤维化逆转 慢性病毒性肝炎的诊治进展 48 持续HBVDNA阳性 但达不到适应证的患者 需要更加关注年龄和组织学进展情况 慢性病毒性肝炎的诊治进展 49 放宽 对于代偿期肝硬化患者 持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率 对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能 延缓或减少肝移植的需求 延长生存期 慢性病毒性肝炎的诊治进展 50 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 51 替诺福韦酯 对各种药物均进行推荐 未提一线药物 慢性病毒性肝炎的诊治进展 52 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 53 1 普通IFN 一般疗程为6个月 如有应答 为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程 普通IFN 如治疗6个月仍无应答 可改用或联合其他抗病毒药物2 聚乙二醇IFN a2a和2 每周1次 皮下注射 疗程1年 具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整 3 NAs治疗疗程 在达到HBVDNA低于检测下限 ALT复常 HBeAg血清学转换后再巩固至少1年 经过至少两次复查 每次间隔6个月 仍保持不变 且总疗程至少已达2年者 可考虑停药但延长疗程可减少复发 明确总疗程至少2年 延长疗程可减少复发 抗病毒治疗推荐意见 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 54 未提治疗终点 而提治疗疗程和停药标准是最低标准可以考虑停药 但延长更好给临床应用更大的灵活应用空间 慢性病毒性肝炎的诊治进展 55 抗病毒治疗推荐意见 1 疗程宜长 最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗2 NAs治疗疗程 在达到HBVDNA低于检测下限 ALT正常后 至少在巩固1年半 经过至少3次复查 每次间隔6个月 仍保持不变 且总疗程至少已达到2年半者 可考虑停药 由于停药后复发率较高 可以延长疗程 提醒由于停药后复发率较高 可以延长疗程 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 56 未提治疗终点 而提治疗疗程和停药标准是最低标准强调复发率高 强调延长更好给临床应用更大的灵活应用空间 慢性病毒性肝炎的诊治进展 57 欧美指南推荐的治疗终点 1 LokAS50 227 242 慢性病毒性肝炎的诊治进展 58 抗病毒治疗推荐意见 代偿期乙型肝炎肝硬化患者长期治疗 最好选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗 停药标准尚不明确失代偿期乙型肝炎肝硬化患者选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗 不能随意停药 一旦发生耐药变异 应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 酸 类似物干扰素治疗可导致肝衰竭 因此 对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 代偿性肝硬化停药标准尚不明确 失代偿性肝硬化不能随意停药 慢性病毒性肝炎的诊治进展 59 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 60 核苷 酸 类似物治疗的相关问题 除基线因素外 治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率 国外据此提出了核苷 酸 类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念 强调治疗早期病毒学应答的重要性 并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗 慢性病毒性肝炎的诊治进展 61 抗病毒治疗无应答 不完全应答和病毒学突破仍是治疗难题 LokAS etal Hepatology 2007 45 507 539 1log HBVDNA改变 log10IU mL 0 1 0 2 0 3 0 4 0 1 0 最低值 病毒学突破 抗病毒治疗 月 6 0 12 18 原发无应答 不完全应答 慢性病毒性肝炎的诊治进展 62 YFLiaw Antiviraltherapy200914 13 22KeeffeE etal ClinGastroenterolHepatol 2007 5 890 897 12周评估原发无应答HBVDNA较基线降低 1log10IU mL 24周评估早期疗效 ADV24 48周 完全应答PCR检测HBVDNA 60IU mL 部分应答HBVDNA60到 2000IU mL 不充分应答HBVDNA 2000IU mL 应答不佳的定义 早期应答不佳 远期应答率低早期应答不佳 远期耐药率高 慢性病毒性肝炎的诊治进展 63 解决之道 优化治疗 提高抗病毒疗效提高HBeAg和HBsAg血清学应答率预防和减少耐药的发生提高组织学应答率和最大程度延缓疾病进展 慢性病毒性肝炎的诊治进展 64 慢性乙肝优化治疗策略 根据患者个体情况 选择最合适的初始治疗方案基线病毒载量基线ALT水平依从性既往治疗史经济情况 根据患者对治疗的早期应答 调整治疗方案 以优化疗效 降低耐药率 慢性病毒性肝炎的诊治进展 65 指南对应答不佳患者的建议 联合治疗 12周评估原发无应答 24周 ADV24 48周 评估早期疗效 完全应答PCR检测HBVDNA 60IU mL 部分应答HBVDNA60到 2000IU mL 不充分应答HBVDNA 2000IU mL 继续治疗每6个月监测 增加另一种没有交叉耐药的药物 或者继续每3个月监测 增加另一种没有交叉耐药的药物或换成另一种更强效的药物 并且每3个月监测 1 YFLiaw Antiviraltherapy200914 13 222 KeeffeE etal ClinGastroenterolHepatol 2006 6 1315 41 慢性病毒性肝炎的诊治进展 66 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 67 联合抗病毒治疗的意义 目前可获得的干扰素或核苷 酸 类似物单药治疗 对于部分慢性乙肝患者的病毒长期抑制或清除是不充分的 随着用药时间的延长 耐药突变发生的风险也逐渐增高 有关联合治疗的临床研究也有一些进展及结果 越来越多的专家已经认同联合治疗的研究方向 慢性病毒性肝炎的诊治进展 68 目前具有一定临床循证医学证据并值得推荐的联合治疗适应证 核苷 酸 类似物发生耐药突变时的 早期加药挽救治疗 方案 根据早期病毒学应答而调整并优化治疗方案 即所谓 治疗路线图 概念 失代偿性肝硬化患者的初始联合方案 在HBV合并HIV感染患者的治疗 当HIV同时需要治疗时 联合治疗则成为最佳方案 对于出现拉米夫定耐药的肝移植患者 为预防 移植肝 的病毒再感染 除常规应用乙肝免疫球蛋白外 拉米夫定联合阿德福韦酯的治疗方案也是值得推荐 慢性病毒性肝炎的诊治进展 69 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 70 核苷 酸 类似物耐药的预防和治疗 1 严格掌握治疗适应证 对于肝脏炎症病变轻微 难以取得持续应答的患者 如ALT正常 HBeAg阳性的免疫耐受期 特别是当这些患者 30岁时 应当尽量避免使用核苷 酸 类似物治疗2 谨慎选择核苷 酸 类药物 如条件允许 开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物3 治疗中密切监测 及时联合治疗 定期检测HBVDNA 以及时发现原发性无应答或病毒学突破 对合并HIV感染 肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者 宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷 酸 类药物联合治疗 2010版指南新增内容 显示预防耐药的重要性 慢性病毒性肝炎的诊治进展 71 现有耐药管理方案 监测 开始抗病毒治疗 慢性病毒性肝炎的诊治进展 72 监测 开始抗病毒治疗 现有耐药管理方案 慢性病毒性肝炎的诊治进展 73 现有耐药管理方案 监测 开始抗病毒治疗 慢性病毒性肝炎的诊治进展 74 怎样预防HBV的耐药 避免不必要的治疗尽量选用耐药率低的药物 或联合治疗 密切监测病毒学应答情况早期治疗无应答的患者改用其他药物治疗提高患者用药的依从性 慢性病毒性肝炎的诊治进展 75 慢性病毒性肝炎的诊治进展 76 HBV抗病毒治疗 交叉耐药谱 M204V V173L A181V M250V L180M A184G S202I N236T M204I LAM ADV ETV LdT FTC 慢性病毒性肝炎的诊治进展 77 耐药管理的时机选择 阵地前移耐药管理的方式选择 加药策略 Santantonioetal 2002 积极主动 PCR hybridization ALT HBVDNA 病毒学突破 临床耐药 突破 病毒学 生化学 6 12 months ALT 被动处理 晚期挽救治疗 早期挽救治疗 预测耐药 预防耐药 慢性病毒性肝炎的诊治进展 78 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 79 肝硬化患者重症肝炎患者肝移植患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者肾功损害患者儿童患者老年患者肝癌患者HBV合并HIV感染患者HBV合并HCV感染患者妊娠问题母婴传播阻断 HBV感染特殊人群的抗病毒治疗 多学科关注的话题 慢性病毒性肝炎的诊治进展 80 慢性病毒性肝炎的诊治进展 81 治疗目标 延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生核苷 酸 类似物 长期治疗 停药标准尚不明确最好选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能应十分慎重如认为有必要 宜从小剂量开始 代偿期乙肝肝硬化患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 82 治疗目标 只能延缓疾病进展但不能改变终末期肝硬化本身的性质核苷 酸 类似物 不可随意停药 一般多采取终身 life time 最好选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗干扰素 可导致肝衰竭 属禁忌证 失代偿期乙肝肝硬化患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 83 急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过 因此不需要常规抗病毒治疗 但对部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予抗病毒治疗HBV感染所致的肝衰竭 不论是急性 亚急性还是慢加急性肝衰竭等 只要HBVDNA可检出 均应使用核苷 酸 类似物抗病毒治疗 慢性病毒性肝炎的诊治进展 84 HBVDNA阳性的重症肝炎患者在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷 酸 类似物最好选用强效 快速的应注意病毒变异和停药后病情加重的可能禁用IFN 重症肝炎患者 急性 亚急性 肝衰竭患者口服核苷 酸 类似物抗病毒治疗为其基本治疗方法之一 慢性病毒性肝炎的诊治进展 85 于肝移植术前1 3个月开始服用核苷 酸 类似物术中无肝期加用HBIG 术后长期使用核苷 酸 类似物和小剂量HBIG 第1周每日800IU 以后每周800IU 并根据抗 HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔但理想的疗程有待进一步确定 需长期 不应随意停药 目前也无停药标准 应注意耐药问题发生耐药者选用其他能治疗耐药变异的核苷 酸 类似物 HBV感染相关疾病的肝移植患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 86 因其他疾病而接受化疗 免疫抑制剂治疗 特别是肾上腺皮质激素的患者 应常规筛查HBsAgHBsAg阳性者 即使HBVDNA阴性和ALT正常 也应在治疗前1周开始服用核苷 酸 类似物对耐药者 可改用或加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 酸 类似物 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 87 部分所谓单项抗一HBc阳性的患者 HBsAg阴性 抗HBc阳性 在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物 特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体 治疗时 可考虑纳入HBV再激活预防治疗的观察范围 应密切监测HBVDNA HBsAg和ALT水平 若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗 最好在ALT水平升高之前就及时给予核苷 酸 类似物抗病毒治疗 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 88 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 化疗和免疫抑制剂治疗停止后 根据患者病情决定停药时间 1 基线HBVDNA2000IU mL 的患者 应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准 3 对于预期疗程 12个月的患者 可以选用拉米夫定或替比夫定 4 对于预期疗程更长的患者 应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯 5 核苷 酸 类似物停用后可出现复发 甚至病情恶化 应予以高度重视 6 干扰素有骨髓抑制作用 应当避免选用 慢性病毒性肝炎的诊治进展 89 ADV对肾功能损害患者慎用其他核苷类似物需根据肌苷清除率调整剂量或间隔用药时间透析患者在透析后给药 肾功能不全的患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 90 年龄 2岁2 12岁 IFN LVD 儿童剂型 12 16岁 IFN LVD 成人 16or18岁 IFN LVD ADV ETV LdT条件 ALT持续 2XULN HBVDNA阳性药物 干扰素 IFNa3 5MU 皮下注射隔日1次 疗程6 12个月PEG IFN应用有报道 指南尚未推荐 拉米夫定 3mg Kg 每日1次 连续12个月以上或更长时间 儿童慢性乙肝患者 慢性病毒性肝炎的诊治进展 91 肝癌患者抗HBV治疗的应用问题 在中国及远东地区超过80 的肝癌患者存在HBV感染晚期肝癌患者大多需要进行放 化疗接受全身化疗后乙肝再激活 对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷 酸 类似物抗病毒治疗抗病毒治疗是肝癌综合治疗中的重要组成部分 有证据表明 可减少 延缓HCC的发生可减少 控制HCC复发 慢性病毒性肝炎的诊治进展 92 妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者 若有治疗适应症 未妊娠者可应用干扰素或核苷 酸 类似物治疗 并且在治疗期间应采取可靠措施避孕在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者 若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物 替比夫定或替诺福韦 在充分告知风险 权衡利弊 患者签署知情同意书的情况下 治疗可继续妊娠中出现乙型肝炎发作者 视病情程度决定是否给予抗病毒治疗 在充分告知风险 权衡利弊 患者签署知情同意书的情况下 可以使用拉米夫定 替比夫定或替诺福韦治疗 慢性病毒性肝炎的诊治进展 93 妊娠相关情况处理 育龄期妇女有指征者 治疗中妊娠者 妊娠中乙肝发作者 IFN或NUC LAM LdT TDF 充分告知签署知情同意 有效避孕 继续LAM LdT TDF治疗 充分告知签署知情同意 慢性病毒性肝炎的诊治进展 94 预防母婴传播 接种对象 HBsAg 母亲的新生儿接种时间 HBIG 出生后24h内 乙肝疫苗共3针 按照0 1 6个月程序 乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 联合加强的乙肝疫苗 对妊娠后期母亲是否需要注射HBIG 目前存在争议有报道妊娠女性应用核苷 酸 类似物可以提高母婴垂直传播的阻断率 2012APASL指南 HBVDNA 106Copies ml的孕妇在妊娠后3个月使用替比夫定 慢性病毒性肝炎的诊治进展 95 慢性病毒性肝炎的诊治进展 96 慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标治疗人群药物选择治疗终点or停药标准优化治疗联合治疗耐药管理特殊人群的抗HBV治疗药物安全性患者随访和依从性管理 慢性病毒性肝炎的诊治进展 97 当前治疗慢性乙型肝炎的特点 可治性 难治性 反复性 长期性 取得了实质性进展 但远未一劳永逸地解决须有清晰 符合实际和各类人群的长期有效抗病毒治疗的策略好的治疗策略来自长期临床实践慢性乙肝的治疗任重而道远 须要大家共同努力 慢性病毒性肝炎的诊治进展 98 慢性病毒性肝炎的诊治进展 99 HepatitisC HCV firstvirusidentifiedbymolecularbiologytechnique 1989 HCVcDNA 40 60nm double shelledsphericalparticle9 6Kbsingle stranded positiveRNAvirusFlaviviridaefamilyOneantigen antibodysystemHCAg verylowinserum detectableinliverAnti HCV markerforHCVinfectionHCVRNA indicatorforactiveinfection Etiology Etiology Envelope1 2proteincomplex Nucleocapsid core protein RNAgenome 慢性病毒性肝炎的诊治进展 100 HCVRNAgenomeorganizationandpolyproteinmaturation RNA Proteins 慢性病毒性肝炎的诊治进展 101 HypotheticalmodeloftheHCVvirallifecycle Nucleus NS3 5Bcomplex NS2 RNA RNA RNA TranslationProcessing RNAreplication ER Golgi Progenyvirusrelease HCVvirusattachmentInternalization Core E1 E2 p7 Virionmorphogenesis HCVisreplicatesbyRNA dependentRNApolymerase 慢性病毒性肝炎的诊治进展 102 HCVInfection WorldwidePrevalence 全球HCV的感染率约为3 估计约1 7亿人感染了HCV我国一般人群抗 HCV阳性率为3 2 1992年 目前应该是低于该水平 1 左右 丙型肝炎 全球性健康问题 慢性病毒性肝炎的诊治进展 103 血液传播经输血和血制品传播 自1992年对献血员筛查抗 HCV后该途径得到了有效控制 但 经破损的皮肤和黏膜传播 这是目前最主要的传播方式性传播母婴传播部分HCV感染者的传播途径不明目前经过血源的管理 丙肝发病率应当有所下降但有大量病人未被发现和治疗 我国丙型肝炎传播途径 慢性病毒性肝炎的诊治进展 104 HCV感染的诊断 血清抗HCV ELISA 不是保护性抗体无法确定现症或既往感染血清HCV RNA 定性 定量 基因型 RT PCR 现症感染 病毒复制抗病毒治疗的指征抗病毒治疗疗程参考和疗效判断肝组织HCAg HCVRNA不常使用 慢性病毒性肝炎的诊治进展 105 慢性丙型肝炎的适应证 确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需抗病毒治疗ALT或AST持续或反复升高或肝组织学有明显炎症坏死 G 2 或中度以上纤维化 S 2 者ALT正常 用普通IFN 治疗无明显效果用PEG IFN 2a与利巴韦林联合治疗有效丙型肝炎肝硬化 代偿期肝硬化在严密观察下给予抗病毒治疗失代偿期肝硬化患者多难以耐受 慢性丙肝的抗病毒治疗 慢性病毒性肝炎的诊治进展 106 治疗前应进行HCVRNA基因分型 1 4 6型治疗48周 2 3型治疗24 48周 PEG IFN 联合利巴韦林治疗方案 PEG IFN 2a180 g或PEG IFN 2b1 5 g kg体重每周1次皮下注射联合口服利巴韦林800 1200mg d普通IFN 联合利巴韦林治疗方案 IFN 3MU 5MU隔日1次肌肉或皮下注射联合口服利巴韦林800 1000mg d不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案 可单用普通IFN 复合IFN或PEG IFN治疗中副作用的监测和处理十分重要 慢性丙肝的抗病毒治疗 慢性病毒性肝炎的诊治进展 107 慢性丙肝是引起肝硬化 肝癌的主要原因之一PEG IFN 与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案聚乙二醇干扰素的疗效优于普通干扰素 已成为慢性丙肝抗病毒治疗新的推荐方案 特别是ALT正常者 早期病毒学变化可以预测持续应答 丙肝治疗小结 慢性病毒性肝炎的诊治进展 108 聚乙二醇化干扰素 利巴韦林800mg 天治疗24周 HCV基因2 3型 治疗48周或RGT 停药或对治疗重新评估 HCVRNA转阴或下降 2log 下降 2log 第12周定量HCVRNA检测 聚乙二醇化干扰素 利巴韦林1000 1200mg 天 HCV基因1型定量HCVRNA检测 各国指南推荐标准疗程方案 HCV基因型 治疗应答的定义 RVR 快速病毒学应答 EVR 早期病毒学应答 慢性病毒性肝炎的诊治进展 110 治疗过程中病毒学应答情况证实了个体差异存在 时间 周 病毒载量 4 8 12 RVR RVR 快速病毒学应答cEVR 完全早期病毒学应答pEVR 部分早期病毒学应答 HCVRNA阴性 50IU mL CEVR HCVRNA下降值 IU mL 2log10 PEVR 无应答 24 慢性病毒性肝炎的诊治进展 111 RGT个体化治疗策略的意义是 SVR是我们追求的治疗目标 早期应答模式可以预测SVR 固定疗程是导致复发的原因之一 根据不同应答模式采用不同的疗程 不同的剂量以达到更高SVR率 慢性病毒性肝炎的诊治进展 112 RGT个体化策略路线图 延长疗程至72周 RVR cEVRHCVRNA HCV基因型检测 HCV 基因1型 HCV 基因2 3型 聚乙二醇干扰素 利巴韦林800mg 天治疗 聚乙二醇干扰素 利巴韦林1000 1200mg 天治疗 非EVR下降 2log pEVR下降 2log HCVRNA 治疗48周 基线时 RVR检测 4周 EVR检测 12周 使用强化方案或新的化合物 RVRHCVRNA 非RVRHCVRNA 治疗24周 延长疗程至48周 RVR检测 4周 慢性病毒性肝炎的诊治进展 113 潜在的抗病毒靶点和治疗途径 目前的研究着重于多聚酶和蛋白酶抑制剂 未来潜在的抗病毒靶点和治疗途径 干扰素 多聚酶 免疫调节剂 治疗性疫苗 宿主靶点 抗病毒靶点 酶 进入抑制剂 蛋白酶 解旋酶 受体进入 白蛋白干扰素 停止研究 慢性病毒性肝炎的诊治进展 114 代表性的新的小分子化合物 II III期临床试验见www clinicaltrials gov 2007 12 慢性病毒性肝炎的诊治进展 115 第一代DAA丙肝治疗方案 酶抑制剂 利巴韦林 PEG IFN 目前资料 干扰素仍作为联合治疗方案的平台提高疗效缩短疗程需注意副作用 慢性病毒性肝炎的诊治进展 116 第一代DAA第二代DAAIFN free newhope 新型小分子化合物的研发进展 慢性病毒性肝炎的诊治进展 11