城市排水设施接驳信息登记表_第1页
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城市排水设施接驳信息登记表 编号：项目概况项目名称小区、厂房等排水项目名称联系人联系方式XXXX地址该项目所在 X区（镇）X路X号（有可能和法人营业执照的地址不一样）项目规模可填投资规模等类别新建 改建 扩建 其他项目用地面积XX m2一般排水户住宅 商业 办公 学校（未设有实验室） 其它： 其他排水户一般工业企业 重点排污工业企业 宾馆酒店及餐饮业 医院 垃圾或废品站场 屠宰场 养殖场 污水厂 危险品仓库和实验室 肉菜市场 学校（设有实验室） 汽车维修 洗车业 洗浴业 其它： 接驳概况周边公用排水体制内部排水体制预处理设施水质检测井在线监测装置化粪池合流 分流合流分流有 无有 无有 无有无接驳地点接驳市政管道所在的道路的路名接驳市政设施类型排水管道或排水箱涵出户管（项目排水管）接驳的城市排水管渠 编号类别管径 mm流量 m3/d排水方式水质检测井坐标水质检测井井底标高m类别管径 mm接驳井坐标接驳井井底标高m1污水管、雨水管、雨污合流管重力流、泵提升选填 采用2000大地坐标系坐标采用85高程污水管、雨水管、雨污合流管采用2000大地坐标系坐标采用85高程23需提交材料1、城市排水设施接驳信息登记表；2、排水户法人营业执照（含营业执照注册号、组织机构代码、税务登记信息）复印件；3、排水设施接驳总平面图；4、按规定应提供的其他材料。我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。建设单位盖章/申请人签名： XXX XXXX 年 XX 月 XX 日 以下栏目由排水管网管理单位填写排水接驳方案审查阶段排水接驳方案初审意见：是 否1、排水管网和污水排放口的设置符合城市排水规划和市政专业技术规范的要求。是 否2、设计排水量没有超过现状城市排水管道过流能力。是 否3、按规范计划建设相应的污水预处理设施。是 否4、排放口附近具备水质、水量检测取样设施。其他需要说明情况： 经办人签名： 年 月 日 排水接驳方案意见：同意不同意排水管网管理单位主管负责人： （单位印章） 年 月 日 排水接驳设施验收阶段排水接驳设施验收情况：是 否1、已按规定将室内雨水、污水管道分别接入城市雨水、污水管道。是 否2、已按规范设计相应的污水预处理措施。是 否3、已在排放口附近具备水质、水量检测取样设施。其他需要说明情况： 经办人签名： 年
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