第14章-抗精神失常药(1).ppt

复习 1 地西泮不用于 A高热惊厥B麻醉前给药C焦虑症或失眠症D诱导麻醉E癫痫持续状态2 巴比妥类中毒致死的主要原因是 A心脏骤停B血压下降C循环衰竭D呼吸中枢麻痹E肾功能衰竭 第十四章抗精神失常药 精神失常 psychiatricdisorders 是由多种原因引起的精神活动障碍 表现为情感 思维和行为异常 精神活动失调 情感 思维和行为与外界不协调 情绪高涨 联想迅捷 动作增多 情绪低落 反应迟钝 动作减少 悲观厌世 还有自杀倾向 神经衰弱和癔病 焦虑不安 抗精神病药 抗躁狂药 抗抑郁药 抗焦虑药 抗精神失常药 第一节抗精神病药 重点 第二节抗躁狂药和抗抑郁药 自学 第三节抗焦虑药 自学 第一节抗精神病药 天才和疯子只有一线之隔 电影 美丽境界 的男主角的原型是1994年诺贝尔经济学奖获得者 梵高 星夜 充满忧郁精神和悲剧性幻觉 精神分裂症 主要表现病人的思维 情感 行为发生异常 障碍 以精神活动和环境不协调为特征 多发病于青壮年 分裂 精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征 根据临床症状 将其分为两型 型 阳性症状 幻觉 妄想 为主 正常功能的夸大或歪曲 幻觉 妄想 思维形式障碍 离奇行为等 型 阴性状症 情感淡漠 主动性缺乏 为主 正常功能的减弱或丧失 思维情感淡漠 意志缺乏 疏远群体等 李某 男 42岁 一年前因生意失败 寄居在父母家 一个月后发现街坊邻居常常 话里有话 内容多涉及患者的隐私 怀疑自己的房间开始被别人录音 摄像 有一天 听到脑子里有一个自称 国家安全部少校 的人同自己讲话 称其为 世界头号通缉犯 正在对他实施监控 后又出现一个自称是 老书记 的女声为其辩解 说患者是个好同志 两人的争论让患者不胜其烦 于是 患者多次走访各个政府部门 要求 澄清事实 洗脱罪名 并计划给世界各大报社写信 申诉自己 受人迫害 的经过 刘某 男 29岁 生性内向腼腆 胆小 25岁开始相亲 先后见过17位姑娘 最初会面时 患者很注重自己的仪表 后患者只穿工作服会客 见面时低头看地 不发一言 同时工作能力逐渐下降 从技术工到保洁员到门卫 最后病休在家 入院时 低头呆坐 对大多数问答无反应 偶然点头 摇头表示意见 在病房独处一处 基本不与他人交往 精神分裂症流行病学 发病高峰男性15 24岁 女性25 29岁 而且女性更年期前后还有发病的小高峰 女性患病率总体上高于男性 且35岁以上年龄组明显 男女比例为1 1 6 我国资料显示 城市患病率高于农村 无论城乡 精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关 目前全国约有精神分裂症病人800万人 且年增长30万 其中10 有肇事肇祸倾向 我国有各类精神病人 万 精神病院 所 精神科医生1 9万 病床13万 病因及发病机制 遗传因素子宫内感染与产伤神经发育病因学假说社会心理因素大脑结构的异常 尸体解剖发现颞叶和额叶存在部分萎缩 神经生化方面的异常 具体不清 可能与以下因素有关 遗传因素Kety和Matthysse的资料 1988 指出 一般人群患病率1 父母之一为精神分裂症时子代患病率为12 父母均患精神分裂症时子代患病率为39 表明遗传因素或遗传背景在精神分裂症发生发展中起着重要作用 精神分裂症亲属的患病危险率 DA假说 精神分裂症与脑内DA功能增强有关 研究表明 促进DA释放的苯丙胺可致急性或慢性妄想型精神分裂症 减少DA的合成和贮存能改善病情 未经治疗的以幻觉 妄想等阳性症状为主患者 病理检查发现壳核和伏隔核DA受体数目显著增加 目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药 黑质纹状体通路 部分锥体外系症状 中脑边缘通路高活性 阳性症状 结节漏斗部通路 催乳素释放 中脑皮质通路低活性 阴性症状认知损害 四条DA通路 阳性症状 阴性症状 低多巴胺通路 高多巴胺通路 DA假说 多巴胺拮抗剂 阳性症状与不良反应 高催乳素血症 改善阳性症状 多巴胺抑制 EPS 多巴胺拮抗剂 阴性症状 最小限度改善阴性症状 多巴胺抑制 脑内5 HT能系统功能的缺损GABA神经元的退变NA功能不足新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等 另外与以下因素有关 治疗学的发展 最早记载在1400B C 将病人扔到冰水浴盆中 锁在很小的房间里 十八世纪 驱魔1920到1930年间使用metrazol诱发病人抽搐发作 休克疗法 随后使用了胰岛素 发现可使精神分裂症患者症状改善 1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法 1917年 奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆 为此他获得了1927的诺贝尔奖 1949年 Moniz与WalterHess因发明脑叶切除术治疗精神病人而获得诺贝尔奖 1951年 发现氯丙嗪 1953年 瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人 特别是精神分裂症病人 美国本杰明 纳什 BenjaminRush 放血疗法 与 镇静椅 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 02 ECT 电休克治疗 氯丙嗪 氟哌啶醇三氟拉嗪氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静舒必利 氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮 阿立哌唑 第一代抗精神病药物 第二代抗精神病药物 精神分裂症治疗进展 精神分裂症治疗目标的演变 减少攻击性减少自伤 在家属帮助下可以院外治疗 控制阳性症状 延缓复发控制阴性症状 1960s前 1960 70s 1980s 1990s 改善社会功能回归社会 21世纪 治疗方法 药物治疗 抗精神病药物经典药物 1960 氯丙嗪非经典药物 1990 氯氮平 利培酮心理治疗心理与社会康复 抗精神病药 也称作神经安定药主要用于治疗精神分裂症 对其他精神病的躁狂症状也有效大多是多巴胺受体拮抗剂 型精神分裂症 幻觉 妄想疗效较好 型精神分裂症 情感淡漠 缺乏主动性无效甚至可加重 抗精神病药分类 1 吩噻嗪类 氯丙嗪 奋乃静等2 硫杂蒽类 泰尔登 氟哌噻吨等3 丁酰苯类 氟哌啶醇 氟哌利多等4 其他类 氯氮平 舒必利等 氯丙嗪 chlorpromazine 冬眠灵 作用广泛 1 阻断中脑 边缘系统和中脑 皮质通路等中枢多巴胺受体2 阻断 受体3 阻断M受体 药理作用与临床应用 一 对中枢神经系统的作用1 镇静 安定 抗精神病作用 动物 自发活动显著减少 易诱导入睡 大剂量不产生麻醉作用 动物的攻击行为减少正常人 安静 表情淡漠 对周围事物不感兴趣 睡而不深 唤之能醒 复而又睡 精神分裂症患者 控制兴奋躁动状态 消除幻觉 妄想 减轻思维障碍 恢复理智 安定情绪 自理生活 作用机制 1 抗精神病作用 阻断中脑 边缘系统和中脑 皮质通路临床应用 精神分裂症 躁狂症 其他精神病伴有的兴奋 幻觉及妄想等症状 多巴胺受体 2 镇吐作用 强大 对各种呕吐有效 晕动病呕吐除外 对顽固性呃逆有效作用机制 小剂量 抑制延髓催吐化学感受区大剂量 直接抑制呕吐中枢不能对抗前庭刺激引起的呕吐 3 对体温调节的作用直接抑制体温调节中枢 使体温调节失灵使体温随外界环境温度的变化而变化临床应用 1 低温麻醉 氯丙嗪 物理降温 2 人工冬眠冬眠合剂 氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶用于 严重创伤和感染 甲亢危象等 人工冬眠疗法 利用药物配合物理降温 使机体体温降到正常范围以下 降到34oC或更低 使机体进入一种类似冬眠的状态 以降低机体基础代谢 减轻细胞耗氧 改善微循环 免于细胞遭受严重损害 让机体避开危险 度过难关 为其原发病的治疗争取了时间 提供了前提 4 加强中枢抑制药的作用 加强麻醉药 镇静催眠药 镇痛药及乙醇的作用应尽量避免联用或减量后联用 二 对自主神经系统的作用 无治疗意义 主要表现为副作用1 阻断 受体 2 阻断M受体 体位性低血压 心动过速 口干 便秘 排尿困难 视物模糊 记忆障碍等 三 对内分泌系统的影响阻断结节 漏斗通路D2受体 表现为副作用1 催乳素分泌增加 乳房肿大 泌乳2 卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少 延迟排卵 闭经3 抑制垂体生长激素释放 影响儿童生长发育可试用于巨人症治疗 不良反应 1 一般反应 中枢抑制症状 嗜睡 淡漠 乏力等M受体阻断症状 口干 便秘 视力模糊 眼内压升高等 受体阻断症状 体位性低血压 心动过速 青光眼禁用 2 锥体外系反应 长期大量应用 1 急性肌张力障碍 舌 面 颈和背部肌肉痉挛 2 帕金森综合症 表情呆板 肌张力增高 动作迟缓 肌肉震颤 流涎等 3 静坐不能 坐立不安 反复徘徊 强迫症状 4 迟发性运动障碍 口 舌 颊三联症 治疗药物 安坦 安坦无效 3 其他精神异常过敏反应 皮疹 皮炎肝损害粒细胞减少等内分泌功能紊乱 乳腺增大 泌乳 闭经 抑制儿童生长等 4 急性中毒 1 2g昏睡 血压下降至休克水平 心动过速 并出现心肌损害 心电图异常 P R间期或Q T间期延长 T波低平或倒置 应立即停药 对症处理 用去甲肾上腺素升高血压 禁用肾上腺素解救 禁忌症 1 青光眼2 乳腺增生症 乳腺癌3 有癫痫史者4 昏迷者5 严重的肝功能损害者6 慎用 冠心病 老人 精神病药氯丙嗪 四个受体四通路 三大系统有作用 中枢自主内分泌 人工冬眠精神病 也可止吐治呃逆 长期用药毒性大 锥体外系低血压 课堂讨论 患者 女 20岁 因失恋突然变得沉默寡言 不易近人 近日又出现失眠 多疑 自言自语 幻听 有时无故发笑等现象1 该患者首选何药治疗 2 患者用药一段时间后出现肌张力增高 面容呆板 肌肉震颤 流涎等症状 为什么 如何治疗 特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体 而对黑质 纹状体系统的D2和D3亚型受体亲和力小 故锥外体系反应轻 阻断5 HT2A受体还能阻断 1 M1 H1受体又称作 多受体拮抗剂 氯氮平clozapine 1 作用强 见效迅速 1周 2 抗精神病作用强 可改善精神病的阳性及阴性症状 对其它药物无效的病例仍有效 3 优点 几无锥体外系反应 亦不致内分泌紊乱4 缺点 流涎 明显 常见 且无处理办法 食欲增加和体重增加骨髓造血功能抑制导致粒细胞减少 8 10 故不作首