儿童感冒的中医诊疗(1).ppt

儿童肺系疾病之中医诊疗 河南中醫药大学第一附属醫院儿科五区李向峰 常见疾病发病率解剖 生理特点免疫特点 常见疾病 上 下呼吸道感染异物变态反应 支气管哮喘 过敏性鼻炎等 胸膜疾病先天畸形肺部肿瘤 发病率 门诊患儿 急性呼吸道感染最为常见 占60 以上住院患儿 上 下呼吸道感染占60 以上 死亡率 全球 5岁儿童死于下感1500万 其中400万死于急性下感 肺炎 国每年30万 5岁儿童死于肺炎 婴儿多 肺炎是儿童疾病死亡的首位原因 解剖特点 上呼吸道鼻腔 短 狭 嫩 血管多鼻窦 口大 上颌窦 筛窦易感染咽鼓管 宽 直 短 平扁桃体 咽扁桃体 腭扁桃体发育 扁桃体炎多见于年长儿 喉部 漏斗形 腔窄 声门裂相对窄 解剖特点 下呼吸道气管 支气管 狭小 软骨软 血管多 纤毛运动差肺 弹力差 血管丰 间质盛 肺泡少胸廓 桶状 肋骨平 膈肌高 胸腔小 呼吸肌弱 纵隔大 生理特点 频率节律 年龄越小频率越大 易节律不齐呼吸型 腹膈式呼吸呼吸功能 各项指标储备力低 气道阻力大 特异性 非特异性免疫功能均差 咳嗽反射弱 平滑肌薄 纤毛运动差 SIgA G及亚类含量低 巨噬细胞 乳铁蛋白 溶菌酶 干扰素 补体等均不足 免疫特点 第一节感冒 一 概述 1 定义 是外邪侵犯人体引起的一种常见肺系疾病 以发热 鼻塞 喷嚏 流涕 咳嗽为主要特征 四时感冒时行感冒 伤风 病原 病毒占90 以上 鼻V RSV 流感V 副流感V 腺V 冠状V H1N1等 继发细菌感染 溶血性链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 婴幼儿易患本病原因 上呼吸道的解剖和免疫特点 3 发病特点 季节 四季均可 气候骤变及冬春较多 年龄 任何年龄 婴幼儿更常见 兼证 夹痰 夹惊 夹滞 易产生并发症 中耳炎 淋巴结炎 喉炎等 许多传染性疾病的早期 类似感冒 如麻疹 脊髓灰质炎等 体质较弱的患儿易反复感冒 引发心悸 风水等 二 病因病机 皮毛口鼻 风寒 暑邪 风热 肺 卫阳受遏 肺气失宣 正气不足反复感邪 风寒证 风热证 虚证感冒 暑邪证 肺脏娇嫩 脾常不足 乳食停积 夹滞 神气怯弱 痰阻气道 夹痰 伤风发搐 夹惊 时邪证 时邪 病邪有哪些 不同的病邪 病位有何不同 总结 病因以风邪为主 常兼他邪 病位主要在肺 可累及肝脾 病机关键为肺卫失宣 三 诊断 l 病史 2 临床表现 主要症状 时邪感冒 年长儿及婴幼儿表现 3 外周血象 病毒感染血象 细菌感染血象 4 病原学检查 临床表现 病情与年龄 病原体 抵抗力及病变有关 一般上感 症状 体征 病程3 4天重症 高热 惊厥 中毒貌 不安 流涕多 咳频 扁桃体渗出 淋巴结大 痛 热1周 婴幼儿 高热 惊厥 消化紊乱 腹痛等 三 诊断 l 病史 2 临床表现 主要症状 时邪感冒 年长儿及婴幼儿表现 3 外周血象 病毒感染血象 细菌感染血象 4 病原学检查 两种特殊类型的上感 1 疱疹性咽峡炎 病原 柯萨奇A组病毒所致季节 多发于夏秋季 表现 急起高热 咽痛 流涎 厌食 呕吐等 咽部充血 咽腭弓 悬壅垂 软腭等处有2 4mm大小的疱疹 周围有红晕 破溃后形成小溃疡 病程 约1周左右 治疗 中药 干扰素 两种特殊类型的上感 2 咽 结合膜热 病原 由腺病毒3 7型所致 季节 常见于春季散发或局部流行 表现 发热 咽炎 结合膜炎为特征 表现为高热 咽痛 眼部刺痛 咽部充血 结膜炎为主症 颈部或耳后淋巴结肿大 有时有胃肠道症状 病程 1 2 治疗 中药 抗病毒 发热咽炎结合膜炎 鉴别诊断 1 急性传染病的早期症状非常相似 如麻疹 水痘 奶麻 初起有发热 咳嗽等症 麻疹 眼泪汪汪 口颊粘膜充血 有麻疹粘膜斑 水痘 皮肤有丘疹 疱疹 结痂 奶麻 则发热2 3天 热退疹出而愈 2 急性感染性喉炎 急喉瘖 起病快 可夜间突然声哑 咳嗽声如犬吠 呼吸困难 以吸气为主 喉鸣及三凹征 严重者烦躁挣扎 面色苍白 紫绀 心率加快 呼吸加快 甚至呼吸衰竭 四 辩证论治 辨证要点 辨风寒 风热 暑湿 表里 虚实四时感冒与时行感冒兼夹证的有无 l 辨风寒 风热凡咽红 乳蛾肿大 舌红 苔白而干 多为风热证候 虽见恶寒 鼻塞 流清涕 也为寒包热郁或寒热挟杂的证候 若咽不红 病初 短期 较少 流清涕 舌淡红 苔薄白为风寒证候 2 辨暑热 暑湿暑邪感冒 暑热偏盛者 发热较高 无汗或少汗 口渴烦躁引饮 暑湿较盛者 胸闷泛恶 体倦神疲 身热不甚 小便混浊 食少 舌苔腻 3 辨虚实 风寒证 风热证感冒均为实证 平时体质较差 容易出汗 畏寒 则为虚证 2 治疗原则总的原则 疏风解表 感受风寒 风热之邪 治以辛温 辛凉解表 感受暑邪 治以清暑解肌 表 虚证感冒 治以扶正解肌 时行感冒 应参以解毒方药 出现兼证 则随证论治 风寒感冒 证候 发热 恶寒 无汗 头痛 寒束肌表 鼻塞流清涕 喷嚏 咳嗽 肺气失宣 口不渴 咽不红 苔薄白 脉浮紧 治法 辛温解表 素问 阴阳应象大论 其在皮者 汗而发之因其轻而扬之 方药 荆防败毒散加减 荆芥 苏叶 防风 羌活等 轻发热咳嗽荆防败毒散加减寒邪重发热咳嗽麻黄汤仅鼻塞流涕 表寒轻 葱豉汤表寒以咳为主杏苏散 杏仁 苏叶 前胡 桔梗 枳壳 杏苏散偏于宣肺 此时的咳无痰 头痛明显者 加葛根 白芷散寒止痛 呕加半夏 紫苏降逆和胃 风热感冒 证候 发热较重 恶风 有汗热不解 头痛 风热邪在卫表 鼻塞 或流黄涕 咳嗽声重 痰粘白或稠黄 肺气失宣 咽红肿痛 口干引饮 舌红 苔薄白或薄黄而干 脉浮数 治法 辛凉解表方药 银翘散加减 本方辛凉解表 清热解毒 咳重者 加桑叶 杏仁宣肺止咳 咽红肿痛者 加薄荷 玄参清热利咽 咳嗽明显者 桑菊饮加减 桑叶 菊花 连翘 杏仁 前胡 薄荷 桔梗 芦根 甘草 1 以热为主银翘散加减 以辛凉为主 2 以咳为主桑菊饮 3 咳嗽伴喘麻杏石甘汤 邪在肺 不在卫 4 入侵三阳柴葛解肌汤 5 如果发疹升麻葛根汤 升麻 葛根 芍药 甘草 6 此外尚有气虚感寒 阳虚感热之感冒 方药 小儿感冒除风寒 风热证候外 还可见到寒包热郁或寒热挟杂的证候 其临床表现为畏寒 发热 流清涕 咽红 咽痛 咳吐黄痰等 治法为表里双解 既投荆芥 防风辛温解表 又用连翘 薄荷 石膏辛凉泄热 暑邪感冒 证候 发热 无汗或汗出热不解 头晕 头痛 鼻塞 身重困倦 胸闷 泛恶 口渴心烦 食欲不振 或有呕吐 泄泻 小便短黄 舌质红 苔黄腻 脉数或指纹紫滞 1 暑湿入侵卫表之气不得宣泄 身热不扬 午后为重 2 湿阻卫阳 表气不得宣泄 无汗 3 暑湿蒸邪 有汗则热不解阻遏气机 胸闷泛恶 食欲不振 4 湿邪困阻脾胃升降失常 呕吐 泄泻清阳不升 头胀 头痛 头重 5 湿邪重浊粘腻 身重困倦 思睡 舌质红 苔白 脉濡缓 治法 清暑解表方药 新加香薷饮加减加减 偏热重者加黄连 栀子清热 偏湿重加鸡苏散 佩兰 藿香祛暑利湿 呕吐加半夏 竹茹降逆止呕 泄泻加葛根 黄芩 黄连 苍术清肠化湿 时邪感冒 证候 起病急骤 全身症状重 高热 恶寒 无汗或汗出热不解 头痛 心烦 目赤咽红 肌肉酸痛 腹痛 或有恶心 呕吐 舌质红 舌苔黄 脉数 治法 宣肺解表 清热解毒方药 银翘散合普济消毒饮 东垣试效方 兼证 1 夹痰2 夹滞3 夹惊 感冒过程中发热 咳嗽 喉间痰多 甚则气急痰鸣 属寒痰者 二陈汤加苏子宣肺化痰 属热痰者 加海蛤壳 桑白皮 葶苈子清化痰热 夹痰 感冒兼见脘腹胀满 不思饮食 呕吐酸腐 口气秽浊 大便酸臭 或腹痛泄泻 或大便秘结 小便短黄 舌苔厚腻 脉滑 解表 消食导滞加用神曲 麦芽 山楂 枳壳 莱菔子或用保和丸煎服 夹滞 表现 感冒高热兼有惊惕啼叫 睡卧不安 甚则骤然抽风 目珠上窜 舌质红 夹惊 高热惊厥发病在6个月 3岁之间遗传倾向发作多在体温骤升之时全身性发作发作时间为数秒 数分发作后无神经系统异常热退1周后脑电图多正常临床分为简单型和复杂型 1 止惊 安定0 3 0 5mg kg im 针灸 指掐 人中穴 鼻尖 2 退热 安痛定或赖氨匹林 3 中医药治疗治法 解热定惊方药 银翘散加菊花 钩藤 石决明 蝉蜕 4 预防发热时注意防抽 高热惊厥的处理 TheEnd 肺炎喘嗽 概述 定义 临床以发热 咳嗽 痰壅 喘促 气急 鼻煽为主要症状 重者可见张口抬肩 呼吸困难 面色苍白 口唇青紫等症 热 咳 痰 喘 急 煽 病名渊源命名首见于清代 谢玉琼 麻科活人全书 清代以前 关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于肺胀 马脾风各章节中西医病名相当于西医 小儿肺炎 包括支气管肺炎 大叶性肺炎 毛细支气管炎等 发病特点 年龄 婴幼儿多发季节 冬春缓急 发病较急 有的来势凶猛 迅速出现心阳虚衰 内陷厥阴的变证 预后 年长儿患肺炎并发症较少 预后好 婴幼儿重症肺炎则病死率较高 小儿常见病多发病住院第一位发展中国家小儿死亡原因第一位 世界卫生组织 WHO 的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1 3 1 4 入里化热 病因病机 感受风邪 他邪 肺脏娇嫩 肺 肺气闭郁 气虚 聚津为痰 痰热闭肺 阴虚 毒热闭肺 心阳虚衰 风寒闭肺 风热闭肺 耗气 伤阴 急性期 恢复期 内陷厥阴 主要病机 肺气闭郁主要病位 肺 可涉及他脏主要病理产物 热 痰 瘀心阳虚衰的主要病理机制 气滞血瘀心阳不足 小儿肺炎的分类 病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类 按解剖部位分为支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎等 病理分类 细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎 按病因分类 感染性肺炎 非感染性肺炎 3 病程分类急性 l月以内 迁延性 l 3月 慢性 3月以上 4 病情分类轻症呼吸系统症状为主 无全身中毒症状重症呼吸系统 其他系统 全身中毒症状明显 5 按临床表现典型与否分类典型性肺炎 TypicalPneumonia 非典型性肺炎 AtypicalPneumonia 按发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 另外 新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎 病原体 最常为细菌和病毒 也可由病毒 细菌 混合感染 发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌 以肺炎链球菌多见 其次为流感嗜血杆菌 葡萄球菌等病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体 易感因素 肺组织发育不建全免疫功能低下 诱因 气候突变 护理不当 通风不良某些疾病因素 先天性心脏病 佝偻病 营养不良 以肺组织充血 水肿 炎性细胞浸润为主 肺泡内充满渗出物 若病变融合成片 可累及多个肺小叶或更为广泛 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主 病理 病理生理 主要变化是由于支气管 肺泡炎症引起通气和换气障碍 导致缺氧和二氧化碳潴留 从而造成一系列病理生理改变 临床诊断 诊断要点一 临床表现 l 轻 热 咳 痰 喘 煽2 严重 喘促 烦躁不宁 苍白 发绀 呼衰 3 初生儿 不乳 精神萎靡 口吐白沫二 体征 呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀固定中细湿罗音 血常规 WBC增高 N增高 提示细菌感染WBC正常或降低 L增高 提示病毒感染C反应蛋白 CRP 外周血检查 实验室检查 细菌学检查 细菌培养 涂片病毒学检查 病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术 病原学检查 其他病原学检测 肺炎支原体 MP 冷凝集试验特异性诊断衣原体CT CP 病原学检查 早期肺纹理增强 透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影 甚至波及节段肺气肿 肺不张脓胸 脓气胸 肺大疱 X线检查 正常胸片 支气管肺炎 大叶性肺炎 正常胸片 局部胸膜粘连 间质性肺炎 正常胸片 脓胸 empyema 病变累及一侧胸膜 表现为呼吸困难加重 患侧呼吸运动受限 语颤减弱 叩浊 呼吸音减弱 脓气胸 pyopneumothrorax 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 肺大疱 pneumatocele 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大 破裂而形成肺大疱 其他 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症等 并发症 脓气胸 肺脓肿 鉴别诊断 急性支气管炎支气管异物 辨证论治 1 辨证要点邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机 热 咳 痰 喘 煽 是典型的症状2 治疗原则开肺化痰 止咳平喘 首先要区分常证还是变证 然后区分实证 虚证 表证 里证 发热恶寒 无汗呛咳痰白而稀气急无喘 发热恶风咳嗽痰稠粘或黄气急微喘高热咳嗽痰鸣气急鼻煽 发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困 高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋 伤阴 低热咳嗽无力痰 肺脾虚 低热盗汗干咳无痰 阴虚 低热咳嗽无力痰 肺脾虚 低热盗汗干咳无痰 阴虚 高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋 伤阴 低热咳嗽无力痰 肺脾虚 低热盗汗干咳无痰 阴虚 发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困 高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋 伤阴 低热咳嗽无力痰 肺脾虚 低热盗汗干咳无痰 阴虚 发热恶风咳嗽痰稠粘或黄气急微喘高热咳嗽痰鸣气急鼻煽 发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困 高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋 伤阴 低热咳嗽无力痰 肺脾虚 低热盗汗干咳无痰 阴虚 发热恶寒 无汗呛咳痰白而稀气急无喘 发热恶风咳嗽痰稠粘或黄气急微喘高热咳嗽痰鸣气急鼻煽 发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困 高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋 伤阴 低热咳嗽无力痰 肺脾虚 低热盗汗干咳无痰 阴虚 常证 1 麻黄乃肺经专药 故肺病多用之 本草纲目 非麻黄不足以开肺窍 幼幼集成 麻黄 杏仁 石膏 甘草 常证 2 变证 加活血之品并配合西医抢救 主要病理机制 血瘀 阳虚 肺炎 血瘀 阳虚 舌脉 温补心阳 救逆固脱参附龙牡救逆汤加减 参附注射液生脉注射液丹参注射液 心阳虚衰 肺炎合并心衰的诊断要点 肺炎合并心衰 一大二快三突然 再加心低奔马律 还有尿少与浮肿一大 肝脏大 二快 心率快 呼吸快 三突然 突然极度烦躁 突然面色苍白或青紫 突然尿量减少 颜面浮肿 治疗原则镇静 吸氧 强心 利尿 扩血管 强心西地兰 洋地化量2岁0 02 0 03mg kg首次用化量的1 2 余量分2次 4 6小时1次 利尿呋塞米 速尿 1mg kg 稀释成2mg ml 5 10分钟缓慢静脉推注 必要时8 12小时可重复 血管活性药物多巴胺 每次用10mg 以5 葡萄糖注射液100ml稀释 开始以每分钟10 15滴速度滴入 根据需要调节滴速 一般不超过每分钟30 g kg 血压正常者可予多巴胺5 g kg min 静脉滴注维持 平肝熄风 清心开窍 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减 神昏谵语四肢抽动壮热烦躁口噤项强 牛黄清心丸紫雪丹醒脑静 止惊 脱水 降温 邪陷厥阴 综合治疗控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持 西医治疗原则 一般治疗 室内空气要流通温度18 20 湿度60 为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充 病毒感染 无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷 干扰素 控制感染 细菌感染 抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量 足疗程 根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素 青霉素类头孢类大环内酯类 抗生素疗程 普通细菌 1 2周或体温正常后5 7天 或临床症状 体征消失后3天 金黄色葡萄球菌 体温正常后2 3