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早产儿管理指南 病例特点 患儿 男 半小时主诉 提早出生六周 生后皮肤青紫伴反应低下半小时 病史小结 1 患儿系G2P2 孕34周 因其母 重度妊高症 低蛋白血症 腹水3000ml 剖宫产娩出 BW1170g Apgar评分第1min4分 第5min6分2 生后皮肤青紫 无呼吸 肌张力低下 给予气管插管 气囊加压处理 症状略有缓解 3 查体 SPO275 未吸氧 早产儿貌 口唇四肢末端发绀 呼吸音低 可闻及痰鸣音 四肢肌张力低下 此患儿在诊治过程中 出现了以下各期的表现 早期处理 1 新生儿呼吸窘迫综合征 给予气管插管 气管内注入PS240mg 给予呼吸机治疗4天 模式NCPAP 2 代谢性酸中毒 血气分析结果 pH7 07 PCO249mmHg PO298mmHg BE 16 2mmol l HCO3 13 8mmol l 3 DIC 给予肝素治疗4天 4 高血糖症 生后第三天出现 糖速3mg kg min 1左右血糖波动在7 12mmol l 给予胰岛素治疗 5 新生儿硬肿症 给予保暖对症处理 6 围产期窒息 7 心肌 肾脏损害 中后期处理 1 新生儿肺炎 生后第4天气管插管末端培养结果 屎肠球菌 给予替考拉宁治疗7d 2 新生儿贫血 查HGB90g l 给予输血2次 3 胆汁淤积综合症 TBIL230 9 mol l DBIL123 5 mol l IDBIL107 4 mol l 给予消炎利胆对症处理 早产儿 pre terminfant 定义 早产儿 胎龄 37周出生的新生儿低出生体重儿 lowbirthweightLBW 出生体重 2500g的婴儿极低出生体重儿 verylowbirthweightVLBW 出生体重在1000 1500g超极低出生体重儿 extremelylowbirthweightELBW 出生体重 1000g在早产儿中 胎龄 32周或出生体重 1500g者临床问题较多 病死率较高 是早产儿管理的重点 早产儿的特点 外表特点出生后的体重体温调节功能差呼吸系统心血管系统消化系统肝脏功能 造血系统肾脏功能和肾上腺皮质水 电解质紊乱和酸碱调节功能免疫功能视网膜病和慢性肺部疾患 一 出生时的问题及处理 了解病史 了解孕期母亲和胎儿情况 早产的可能原因 是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防 评估分娩时可能发生的情况 作好出生时的处理准备 积极复苏 早产儿出生时产科合并症可能较多 窒息发生率较高 对窒息儿出生时要积极复苏 复苏后要仔细评估全身状况 二 早期的问题及处理 保暖关呼吸关黄疸关血糖关脑损伤关 一 保暖 产房温度应保持27 28 湿度60 70 早产儿适中温度根据体重不同在33 35 左右 表1 暖箱相对湿度60 70 对超低出生体重儿湿度要80 90 不同体重新生儿中性温度 二 呼吸管理 1 一般吸氧 头罩吸氧 鼻导管吸氧 暖箱吸氧2 持续气道正压呼吸 及时使用CPAP可减少机械通气的使用3 机械通气 如用CPAP后病情仍继续加重 PaCO2升高 60 70mmHg PaO2下降 50mmHg 则改用机械通气 4 肺表面活性物质的应用 5 呼吸暂停的防治 头罩给氧 氧流量为5 8L min 鼻导管给氧 导管插入鼻腔0 5 1cm 湿化瓶水温45 氧流量为0 3 0 6L min 刺激呼吸 鼻塞CPAP 机械通气 4 肺泡表面活性物质的应用 诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质 PS 治疗早期给药是治疗成败的关键 一旦出现呼吸困难 呻吟 即可给药 不要等到X线出现典型NRDS改变 4 肺泡表面活性物质的应用 对于ELBWI生后30分钟给气管内滴入PS作为预防治疗量首剂200mg kg 如需重复给药 间隔10 12小时预防剂量100mg kg 按需给药 PS治疗前后 固尔苏用法用量推荐 轻症或早期NRDS病例给PS治疗后 可先鼻塞CPAP 压力3 5cmH2O Fio28cmH2O Fio2 0 4 Sao28cmH2O Fio2 0 4 0 6 Sao2 88 改用高频通气 5 呼吸暂停的防治 加强监护 包括仪器监护 医师护士的密切观察 刺激呼吸 予托背 弹足底药物治疗 持续气道正压呼吸 CPAP 机械通气 原发病的治疗 药物治疗 1 氨茶碱 负荷量4 6mg kg 静脉滴注 12小时后给维持量每次15mg kg 每天2 3次 保持血浓度在5 15 g ml 缺点 半衰期短 需多次给药 副作用较多 有烦躁 心动过速 惊厥 胃肠道出血及高血糖等 2 枸橼酸咖啡因 半衰期较长 毒性较少 脂溶性高 透过血脑屏障快 负荷量20mg kg 维持在10 20 g ml 国内制剂为苯甲酸钠咖啡因 缺点 可与胆红素竞争白蛋白 有黄疸时慎用 3 纳洛酮 阿片受体拮抗剂 主要用于分娩时母亲用过麻醉剂者剂量 0 1mg kg 静脉滴注 必要时4 6小时再用 注意 母亲吸毒者禁用 三 动脉导管开放 PDA 的处理 1 限制液体量 60 80mg kg2 消炎痛 0 1 0 2mg kg 口服 24h剂量 0 6mg kg 3 布洛芬 分3次静脉注射 10 5 5mg kg 每次间隔24小时 4 手术治疗 四 保持血糖稳定 1 低血糖症 不论胎龄和出生体重 凡出生24小时内血糖低于2 2mmol L 40mg dl 24小时后血糖低于2 2 2 8mmol L 40 50mg dl 1 早期喂养 对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂养10 葡萄糖生后2 3小时开始喂奶 2 静脉滴注葡萄糖 血糖 40mg dl 2 2mmol dl 给10 葡萄糖6 8mg kg 分血糖 30mg dl 1 66mmol dl 给10 葡萄糖8 10mg kg 分如发生惊厥 应立即给10 葡萄糖2ml kg静脉注入 速度为1ml min 同时给于安定止惊 3 激素 如患儿需要10 葡萄糖12mg kg min 以上的静脉滴注速度才能维持血糖 2 2mmol L时 可加用氢化可的松5 8mg kg d 静脉滴注 或强的松1 2mg kg d 口服 2 高血糖症 诊断 血糖 7mmol L病因 医源性 静脉给葡萄糖过高 速度过快应激性 危重疾病如严重感染 硬肿症 窒息缺氧等药物性 激素 氨茶碱 咖啡因 多巴胺 多巴酚丁胺 脂肪乳等 高血糖防治 监测血糖控制葡萄糖滴入速度 稀释药物用5 葡萄糖使用胰岛素 如血糖持续超14mmol L 250mg dl 可试用胰岛素1 3u kg 每6 12小时1次 并密切随访血糖 防止发生低血糖症 胰岛素治疗ELBWI严重高血糖 先降低葡萄糖输注速度14mmol L 胰岛素可酌情增加1 3u kg d 每日1 2次 0 04 0 05u kg h 需要测有无代酸及pH水平 五 早期黄疸的防治 不同胎龄 出生体重早产儿黄疸干预推荐标准 总胆红素界值 mol L 六 早产儿脑损伤 1 颅内出血 维持血压稳定和血气正常 避免液体输入过多过快 渗透压过高 减少操作和移动 保持安静 生后常规用VitK11mg静脉滴注 对出生体重 1700g者 生后3天内应常规床边做头颅B超检查 并在7天和30天各随访一次 必要时行头颅CT检查 2 脑室周围白质软化 PVL 防治 尚无有效的治疗方法 重在预防 对已发生的早产儿PVL 应定期随访头颅B超和神经行为测定 强调在新生儿期开始康复治疗 减少后遗症 三 稳定期的问题和处理 1 感染的防治2 消化问题的处理3 营养支持4 保持液体平衡5 听力筛查 一 感染防治 早产儿感染应以预防为主 要严格遵守消毒隔离制度 尽可能避免接触患儿 如必须接触 医务人员必须先洗手与减少侵袭性操作 可预防性使用抗生素 要尽可能获得细菌学资料 根据病原特点和药敏结果选用抗生素 二 消化问题的处理 1 坏死性小肠结肠炎 NEC 的防治 绝对禁食 TPN 每日液体量120 150ml kg 热量每日50kcal kg 初期 以后100 120kcal kg 注意补充电解质 抗生素 选择针对G 和厌氧菌的抗生素 联合应用 外科治疗 2 胃食管反流 GER 治疗 体位 头部和上身抬高30 右侧卧位药物 西米替叮 红霉素 吗叮林 三 营养支持 1 营养需求能量摄入 开始30kcal kg d 以后每天增加10kcal kg d 直至100 120kcal kg d 脂肪 糖 蛋白质需要量按比例分配其他 同时补充维生素 微量元素等 喂养方法和途径 1 经口喂养 是最好的营养途径 适用于吸吮 吞咽较好的早产儿 2 胃管喂养 适用于吸吮 吞咽功能不协调的小早产儿 肠外营养支持 静脉营养原则 尽早经胃肠道喂养 尤其PN 2周者选用小儿专用的氨基酸溶液 19种AA 必需60 采用低热卡 以60kcal kg d为宜 AA 3mg kg d积极预防和治疗肠道感染 胃肠道外营养物补充 四 保持液体平衡 早产儿出生第1天液体需要量以后每天增加约15ml 至120 150ml kg 新生儿不同日龄每天液体需要量 ml kg d 热卡 60 80kcal kg d 五 听力筛查 对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查生后3天 7天 30天各查1次 如筛查未通过 需做脑干诱发电位试验 做到早期发现早期治疗 四 后期的问题和处理 一 早产儿贫血防治 尽量减少医源性失血 生后7天 给EPO250IU kg 每周3次 皮下注射或静脉滴注 疗程4周 同时给维生素E10mg 分2次口服 1周后给3 硫酸亚铁3mg kg d 分2次口服 每周增加2mg kg d 至7mg kg d维持不变 如血红蛋白低于80g L 并出现以下情况者需输血 胎龄小于30周 呼吸增快 50次 分 心率加快 160次 分 进食易疲劳 每日体重增加1 8mmol L 输血量每次10 15ml kg 二 静脉营养引起胆汁淤积的原因 早产 低体重 体重3g kg d 缺乏胱氨酸 牛磺酸低蛋白血症微量元素缺乏 三 支气管肺发育不良 BPD 无特效治疗 采取综合治疗 呼吸支持限制液体量糖皮质激素抗感染 四 早产儿视网膜病 ROP 防治 早产儿必须严格控制吸入氧浓度和持续时间 经皮血氧饱和度不宜超过95 筛查 ROP早期诊断的关键 现行国际ROP筛查策略 GA 32周或BW 1500g的所有新生儿 GA32 34周 或BW1500 2000g 并在生后曾接受过氧疗 或有其它严重合并症 开始筛查的时机为生后4周 或生后达到31 33周胎龄 方法 眼科医生此后每间隔1 2周检查一次 早产儿ROP眼底筛查及处理措施 五 护理问题 1 环境舒适 灯光柔和 减少光线刺激 同时要减少噪音 2 减少不良刺激 尽量减少不必要的操作 必须的操作尽量集中在一起进行 3 消毒隔离 严格消毒各种仪器 各种操作要严格无菌 4 仔细观察 要24小时观察患儿病情变化 每小时记录1次 5 严密监护 随时监护TcSO2 心率 呼吸 血压 血气分析 电解质等 6 积极的