儿童复发性喘息的预测及治疗策略解读MISTSTUDYMISTStudy.ppt

儿童复发性喘息的预测及治疗策略 解读MISTSTUDY乌鲁木齐市第一人民医院马冬均 内容提要 儿童复发性喘息的预测儿童复发性喘息的治疗策略 学龄前儿童哮喘的诊断非常困难 学龄前儿童哮喘的症状多变 非特异性 气流受限 气道炎症指标不能常规开展 哮喘的诊断主要依赖于症状 家族史评估和体检发现 喘息表型 phenotypes 被推荐使用 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFASTHMAINCHILDREN5YEARSANDYOUNGER 2011 儿童喘息的自然进程 Age Years WheezingPrevalence Non atopicwheezers Transientearlywheezers IgE associatedwheeze asthma 03611 Martinez JAllergyClinImmunol1999 104 S169 S174 5y儿童喘息的临床表型 早期一过性喘息早期起病的持续性喘息迟发型喘息 哮喘 中华医学会儿科学会分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断 多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 喘息症状持续至3岁以后 5y儿童喘息的评估 中华医学会儿科学会分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 主要指标1 父母有哮喘病史2 经医生诊断为特应性皮炎3 有吸入变应原致敏的依据 哮喘预测指数 AsthmaPredictionIndex API 3岁及以下儿童 一年内喘息发作 4次指数阳性 符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标1 有食物变应原致敏的依据2 外周血嗜酸性细胞数 4 3 与感冒无关的喘息 Castro RodriguezJA HolbergCJ WrightAL MartinezFD Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing AmJRespirCritCareMed2000 162 1403 6 API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险 哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6 13岁发生哮喘的风险增加4 3 9 8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95 即95 的严格指标阴性患儿在6 13岁不发生哮喘 Castro RodriguezJA HolbergCJ WrightAL MartinezFD Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing AmJRespirCritCareMed2000 162 1403 6 内容提要 儿童复发性喘息的预测儿童复发性喘息的治疗策略 美国哮喘教育与预防项目专家组报告3 EPR 3 推荐ICS用于哮喘的长期控制 对于5岁以下的儿童 如果过去一年内至少有4次喘息发作 而且哮喘预测指数 API 为阳性 表明未来发生持续性哮喘的可能性升高 美国哮喘教育与预防项目专家组报告3 EPR 3 推荐每天吸入糖皮质激素可作为哮喘的长期控制药物 ExpertPanelReport3 GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma 2007 216 NationalAsthmaEducationandPreventionProgram GINA2009推荐 对于5岁以下的间隙性喘息儿童 如果有哮喘的风险 过去一年内至少有3次喘息发作 应该给予每日控制治疗 包括吸入糖皮质激素 能达到控制的最低剂量 中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南 2008 中指出 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 745 53 5岁以下喘息的儿童 如哮喘预测指数阳性 建议按哮喘规范治疗 学龄前儿童复发喘息的治疗是复杂的 哮喘的诊断很难被确认 绝大多数儿童症状是非持续性的 依从性差 长期吸入激素治疗可能对儿童身高的影响 NEnglJMed2011 365 1990 2001 哮喘患者并未依据指南的推荐意见得到合理的治疗 国外研究发现 仅15 患者在急诊或住院后的30天内接受了医生给予的ICS治疗有相当比例的患者 40 在急诊或住院后的30天内未使用任何哮喘药物治疗 McLaughlinT etal CurrentMedicalResearchandOpinion 2007 23 6 1319 1328 长期吸入糖皮质激素治疗依从性现状 药物持有率均值 0 16 0 12 雾化吸入布地奈德组 非雾化吸入糖皮质激素组 药物持有率 用药天数与随访天数的比值 一项来自佛罗里达Medicaid系统中10976例年龄 8岁的儿童 平均年龄3 8岁 的研究发现 患者因哮喘发作急诊或住院后一年内 吸入糖皮质激素患者的药物持有率仅为12 16 CamargoC etal AmJHealth SystPharm 2007 64 1054 1061 吸入糖皮质激素的一年内药物持有率 怎么办 能否找到一个替代方案 alternativestrategies 在早期呼吸道疾病症状时间断足剂量治疗方案 先于喘息发作的早期呼吸道疾病症状 调查问卷 问题 1您认为您的孩子呼吸道疾病最初始的症状是什么 2您认为让您确认孩子会发生严重的呼吸道疾病的最重要的症状是什么 3为了减轻您的孩子的呼吸道疾病症状 出现哪两种症状时您会给予药物治疗 Rivera SpoljaricK etal Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate to severeintermittentwheezing JPediatr 2009 154 877 881 呼吸道疾病初发症状 呼吸道疾病初发症状比例最高的依次为鼻部症状 重度咳嗽和轻度咳嗽 第一次呼吸道疾病期间比例分别为41 29 和13 患者比例 轻度咳嗽 重度咳嗽 鼻部症状 行为改变 胸部杂音 呼吸问题 随机分组阶段 第一次呼吸道疾病期间 第二次呼吸道疾病期间 Rivera SpoljaricK etal Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate to severeintermittentwheezing JPediatr 2009 154 877 881 呼吸道疾病期间确定药物治疗开始时间的症状 对于患儿的父母来说 确定药物治疗开始时间最常用的症状为重度咳嗽 患者比例在三个不同阶段分别为42 46 和51 Rivera SpoljaricK etal Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate to severeintermittentwheezing JPediatr 2009 154 877 881 轻度咳嗽 重度咳嗽 鼻部症状 胸部杂音 呼吸问题 患者比例 随机分组阶段 第一次呼吸道疾病期间 第二次呼吸道疾病期间 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 Acute inflammation Steroid response 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ 短效B2激动剂 激素 吸入型激素 激素 长效B2激动剂 茶碱 间断足剂量治疗方案的有效性 研究结果 1 与常规治疗组相比 足剂量雾化吸入布地奈德组患者呼吸困难评分更低 P 0 003 呼吸困难评分 BacharierLB etal EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate to SevereIntermittentWheezing JAllergyClinImmunol 2008December 122 6 1127 1135 研究结果 2 与常规治疗组相比 足剂量雾化吸入布地奈德组患者活动受限评分更低 P 0 01 天数 BacharierLB etal EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate to SevereIntermittentWheezing JAllergyClinImmunol 2008December 122 6 1127 1135 活动受限评分 研究结果 3 总症状评分平均值 天数 与常规治疗组相比 足剂量雾化吸入布地奈德总症状评分更低 P 0 01 BacharierLB etal EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate to SevereIntermittentWheezing JAllergyClinImmunol 2008December 122 6 1127 1135 研究结论 间断足剂量雾化吸入布地奈德治疗可显著降低喘息患儿严重程度 BacharierLB etal EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate to SevereIntermittentWheezing JAllergyClinImmunol 2008December 122 6 1127 1135 在反复喘息发作 哮喘预测指数阳性的患儿中 间断足剂量应用ICS的有效性主要终点 急性发作的频率 即12个月的治疗期内 使用口服糖皮质激素治疗喘息急性发作的疗程数 入选标准12 53月龄儿童过去一年至少有4次喘息发作 或喘息发作3次 控制药应用 3个月 API阳性至少有1次发作需要应用全身激素或需急诊或住院者在2周导入期间 每周应用沙丁胺醇少于3天 夜间觉醒少于2晚者排除标准过去一年中因喘息曾接受6个疗程以上口服糖皮质激素治疗者过去一年中因喘息曾住院超过2次者 MIST研究对象 ZeigerRS etal DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing NEnglJMed 2011 365 1990 2001 哮喘严重程度分级 持续性 间歇性 轻度 中度 重度 严重程度评价因素 损伤情况 危险因素 推荐的初始治疗方案 发作 频率 严重程度 2 6周后 评价哮喘控制情况 了解治疗效果 以便调整治疗方案 第一级 第二级 第3级 0 1 年 0 1 2次 月 3 4次 月 1次 周 无 轻度受限 部分受限 受限 2天 周 2天 周 非每日 每日 几次 建议短期口服激素治疗 0 4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗 半年 2次 需要口服激素治疗 或每年间断出现 4喘息发作 症状持续 1天 同时具有哮喘的高危因素 频度及严重程度可能随时间而不同在任何级别中 患者均可能出现不同程度的发作 EPR 3 p72 307 间歇性哮喘 持续性哮喘 每日用药如果需要第3级及以上的治疗方案 需向哮喘专科医师求诊第2级治疗开始向医师咨询 每级均需要患者教育及环境控制 Step1推荐 SABA必要时 Step2推荐 低剂量ICS可选 LTRA色甘酸 Step3推荐 中剂量ICS Step4推荐 中剂量ICS及LTRA或LABA Step5推荐 高剂量ICS及LTRA或LABA Step6推荐 高剂量ICS及LTRA或LABA及口服糖皮质激素 评估控制 0 4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗 升级治疗前需了解药物使用情况 环境控制情况 降级治疗 哮喘控制良好达3个月 EPR 3 p291 296 用药方案 根据患儿父母的调查 判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状 并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间 即呼吸道疾病开始出现症状或表现时 开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗 ZeigerRS etal DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing NEnglJMed 2011 365 1990 2001 研究结果 1 患者比例 53 4 7 6 6 1 1 5 6 1 21 5 3 9 根据患儿父母的调查 呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状主要有咳嗽 鼻部症状等 咳嗽 胸部杂音 呼吸问题 呼吸杂音 外表 食欲 行为 活动或睡眠改变 鼻部症状 发热 ZeigerRS etal DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing NEnglJMed 2011 365 1990 2001 研究结果 2 研究结果 3 研究结果 4 过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100 而足剂量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54 ZeigerRS etal DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing NEnglJMed 2011 365 1990 2001 过去1年内曾接受全身激素干预治疗 口服泼尼松龙疗程 研究结果 5 7 0 3 27 患者一年内的急性发作次数 足剂量布地奈德组治疗前1年内患者平均急性发作7 0次 而治疗后1年后平均急性发作次数减至3 27次 ZeigerRS etal DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing NEnglJMed 2011 365 1990 2001 研究结果 6 4 6 2 4 患者一年内的急诊次数 足剂量布地奈德组治疗前1年内患者平