危重病人识别与处理20101229

2020年4月21日7时0分 山东省立医院 急危重症快速识别与处理 山东省立医院急救中心刘东兴 2020年4月21日7时0分 刘东兴 急诊医生医学博士硕士研究生导师山东省立医院急救中心副主任山东省立医院门诊部副主任中国医院协会门急诊管理委员会全国委员山东十大杰出青年 第十九届 全国青联委员省青联常委卫生界别秘书长省医学会急诊委员会委员中毒委员会常委 2020年4月21日7时0分 山东省立医院东院正式启用 规划面积400余亩日接门急诊8000余人次开放床位2000张 2020年4月21日7时0分 内容提要 为什么要快速识别与处理 首要思路 降阶梯思维目标 四到位 防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点 生命 八征 急危重症的处理技巧 2020年4月21日7时0分 内容提要 为什么要快速识别与处理 首要思路 降阶梯思维目标 四到位 防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点 生命 八征 急危重症的处理技巧 2020年4月21日7时0分 急危重症患者抢救中心疑难病人会诊中心慢性病人康复中心临终病人关怀中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员的收留中心各种检查的必查中心 WhatisEmergencyMedicine 2020年4月21日7时0分 急诊 医学临床的最前沿 病人病情急 危在旦夕 危在分秒 家属心情急 心急如焚医生反应急 分秒必争抢救过程急 生死时速治疗转归急 生死立现纠纷爆发急 干柴烈火 一触即发 医护人员 如履薄冰 如临深渊 2020年4月21日7时0分 有请当事人 天天面对 患者家属医生医院院长 行政值班科室之间 竞争科室卫生局法院 医闹 黑社会媒体政府公安内奸熟人 本院职工会诊专家 外院 2020年4月21日7时0分 内容提要 为什么要快速识别与处理 首要思路 降阶梯思维目标 四到位 防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点 生命 八征 急危重症的处理技巧 2020年4月21日7时0分 首要思路 降阶梯思维 降阶梯式 思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时 从严重疾病到一般疾病 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 降阶梯 思维的目的是 第一 确保患者的生命安全 生命是第一位的 在接诊患者时 要抓住威胁患者生命的主要矛盾 分清轻重缓急 第二 降阶梯 思维是一种科学的急诊思维方法 是提高医疗质量 减少误诊漏诊的重要基础 2020年4月21日7时0分 降阶梯 思维必须遵循的流程 判断 抢救 再评估 评估A 气道B 呼吸C 循环如有生命危险立即抢救 无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度 根据病情采取相应的救治措施 救治中继续观察病情变化 重复评估和更改救治效果 评估 2020年4月21日7时0分 抢救室 宽进严出 原则 特殊人群 高危假定原则及时 会诊 原则外出检查 病情评估 及预案原则医患沟通 充分 原则诊疗措施 到位 原则主诉 肯定 原则 宁可信其有 不可信其无 说 做 记 统一原则 降阶梯 思维衍生基本原则 2020年4月21日7时0分 心肺复苏 气道管理 呼吸支持 四项技术 肾脏替代 ATLS 病情判断 沟通技巧 其他 救命治病安全 急诊医师必须掌握技能 循环支持 2020年4月21日7时0分 急诊医师必须具备的能力 敏锐的观察力 善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关系 2020年4月21日7时0分 急诊医师必须具备的能力 全面分析能力 摆脱传统科室的思维局限摆脱依赖性思维的局限摆脱单一医学模式的思维局限打破科室界限采取否定式思维广泛考虑社会因素及心理因素 2020年4月21日7时0分 急诊医师必须具备的能力 强烈的自我保护意识 认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的 浪尖 位置认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现 2020年4月21日7时0分 急诊医师必须具备的能力 强烈的自我保护意识 避免 谦虚 不要把病人当作 学习 的对象用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路不做不负责任的回答不做完全肯定的回答不做完全否定的回答让病人及家属参与你的医疗决策 2020年4月21日7时0分 内容提要 为什么要快速识别与处理 首要思路 降阶梯思维目标 四到位 防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点 生命 八征 急危重症的处理技巧 2020年4月21日7时0分 目标 四到位 防范纠纷的关键 记录到位技术到位沟通到位流程到位 质量好服务好 病人满意 2020年4月21日7时0分 内容提要 为什么要快速识别与处理 首要思路 降阶梯思维目标 四到位 防范纠纷的关键常见急危重症的范畴急危重症的快速识别要点 生命 八征 急危重症的处理技巧 2020年4月21日7时0分 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 2020年4月21日7时0分 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 2020年4月21日7时0分 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 2020年4月21日7时0分 5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 后者又称为 尿毒症 2020年4月21日7时0分 7 有生命危险的急危重症五种表现 A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 2020年4月21日7时0分 内容提要 为什么要快速识别与处理 首要思路 降阶梯思维目标 四到位 防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点 生命 八征 急危重症的处理技巧 2020年4月21日7时0分 急危重症的快速识别要点 生命 八征 T P R BP C A U S 2020年4月21日7时0分 通过对生命 八征 的重点体格检查 来快速识别病人是否属于急危重症 T P R BP C A U S 1 体温 T 正常值为36 37 体温超过37 称为发热 低于35 称为低体温 2020年4月21日7时0分 2 脉搏 P 正常60 100次 分 有力 同时听诊心音 心律整齐 清晰有力 未闻及杂音 3 呼吸 R 正常14 28次 分 平稳 同时听诊双肺 呼吸音清晰一致 未闻及干湿罗音 2020年4月21日7时0分 4 血压 BP 正常收缩压 100mmHg或平均动脉压 70mmHg 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 一旦血压低于此数值 即应考虑休克的可能性 而舒张压如果超过90mmHg 则称之为高血压 2020年4月21日7时0分 血压BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 体温Ttemperature 呼吸Rrespiration 脉搏Ppulse 2020年4月21日7时0分 5 神志 C 正常神志清楚 对答如流 采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度 2020年4月21日7时0分 6 瞳孔 A 正常直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 7 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 2020年4月21日7时0分 8 皮肤黏膜 S 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 2020年4月21日7时0分 皮肤粘膜skin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 2020年4月21日7时0分 综合评分系统 危重患者的评价主要症状 体征急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分 APACHE A项 急性生理学评分 APS 见图 B项 年龄评分 见表 C项 慢性健康状况 CPS GCS评分 见表 2020年4月21日7时0分 急性生理参数评分表 2020年4月21日7时0分 年龄 岁 4445 5455 645 74 75分值 分 02356慢性健康状况 cps 指有严重器官功能不全或免疫抑制者 既往健康者除外 分值为2 5分 非手术或急诊手术者加5分 选择性手术加2分 器官系统功能不全的标准 肝 心血管 呼吸系统 肾免疫抑制状态 年龄记分表 2020年4月21日7时0分 意识障碍GCS昏迷分级计分法 14 15分为正常8 13分为意识障碍 7分为浅昏迷 3分为深昏迷 2020年4月21日7时0分 APACHEII总分 A项 B项 C项 其中A项 APS 15 GCS评分 APACHEII总分越高 病情越重 在患有这些慢性病的基础上 不仅急诊手术的病死率较选择性手术高 而且未手术者的死亡率也较后者高 2020年4月21日7时0分 内容提要 为什么要快速识别与处理 首要思路 降阶梯思维目标 四到位 防范纠纷的关键常见急危重症的范畴急危重症的快速识别要点 生命 八征 急危重症的处理技巧 2020年4月21日7时0分 急危重症的医学专业特点 突发性 不可预测 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 必须全身综合分析和支持治疗 2020年4月21日7时0分 1 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者 必须先 开枪 再 瞄准 即 判断 但暂不诊断对症 但暂不对因救命 但暂不治病所谓先 救人 然后再 治病 而不遵循 治病 救人 的常规 2020年4月21日7时0分 患者病情按轻重缓急分为五类 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 fatalpatient 刻不容缓地立即抢救 心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 2020年4月21日7时0分 降阶梯思维与先救命后治病 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分钟内给予病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 视当时急诊情况适当延时诊治 fatalpatient 刻不容缓地立即抢救 心肺复苏 生命垂危患者 普通急诊患者 非急诊患者 有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者 2020年4月21日7时0分 1 先 开枪 再 瞄准 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 2020年4月21日7时0分 2 先 开枪 再 瞄准 B 大出血 Bleeding 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 2020年4月21日7时0分 3 先 开枪 再 瞄准 C1 心悸 Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 2020年4月21日7时0分 4 先 开枪 再 瞄准 C2 昏迷 Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 2020年4月21日7时0分 5 先 开枪 再 瞄准 D 濒死状态 Dying 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 复苏药物 2020年4月21日7时0分 2 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸碱失衡 酌情静脉输液 多选平衡盐液和糖水 2020年4月21日7时0分 常见的水电酸硷失衡之类型 水失衡 如脱水 绝食 腹泻等原因 血容量不足 各种休克都可引起 或者相反为水中毒 稀释性低血钠 血容量过多 急性肾功能衰竭 急性左心衰竭 电解质失衡 如低 高钠血症 低 高钾血症 低血钙 低血镁等 酸碱失衡 如代谢性酸 碱中毒 呼吸性酸 碱中毒 混合性酸中毒 2020年4月21日7时0分 3 广义的ABCD 通用 急救流程 适用于任何急危重症 A 判断 气道 快速判断 确定病人昏迷后开放气道B 呼吸 给氧 人工呼吸C 循环 心脏 血管 血液D 评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征 2020年4月21日7时0分 A 第一步判断 贯穿 Assessment是否昏迷 开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞 立即开放气道 第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步循环Circulation心脏 心力 心律 血管 有无出血 血液 量和质 第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度 B C