病历书写规范及评价标准.ppt

病历书写规范及评价标准培训 病历书写基本规范 2010版 2019年病历评价标准 2019年病历单项考核 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写规范的基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 反映询问病史的技巧 反映是否获得患者信任 反映基础知识及判断能力 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写时限性要求 及时性 凡是病历书写规范有时限要求的 均应在规定时限内完成 超过时限未完成视为不及时 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写时限性要求 入院记录 再次或多次入院记录应当在24h内完成 24h内入出院记录应当在患者出院后24h内完成 24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成 出院记录在出院后24h内完成 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写时限性要求 首次病程记录应当在8h内完成查房记录危重患者当日完成 一般患者应当48h 72h内完成抢救记录应当在6h内完成术后病程录在术后即刻完成 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写时限性要求 手术记录在术后24h内完成术后3天每天一次病程记录危急值记录在接到报告后6h内完成急会诊记录当时完成 普通会诊24h内完成死亡讨论在死亡后1周内完成 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写时限性要求 医患沟通24h内完成 实际应在医嘱前 首次病情评估24h内完成 实际应医嘱前 各种知情同意书应在开具医嘱前完成术前讨论 手术知情同意书 手术医嘱 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写完整性要求 完整性 电子病历信息不全 纸质病历有未签字 缺页码 空项 未标记化验单等缺陷的视为不完整 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 病历书写规范性要求 规范性 纸质或电子病历 出现不客观 不真实 不准确 不及时 不完整 不合理 无内涵质量等均视为不规范 诚信为本敬业为民 一 病历书写基本规范 入院记录 注意 年龄 实足年龄 出生地 须写明省 市及县 职业 写明职务及具体工种 记录时间合理由住院医师书写 患者一般信息包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 1 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 诚信为本敬业为民 能导出第一诊断 不超过20个字 症状 体征 时间 1 主诉 主诉虽然文字不多 但书写错误却比较常见 主诉超20字主诉主要症状过多主诉用体征 现病史描述有症状 次要症状为主诉主诉中症状和时限颠倒 诚信为本敬业为民 1 主诉 诚信为本敬业为民 案例住院号 19020415主诉 咳嗽 咳痰3月 加重10天诊断 慢性支气管炎 主诉不能导出第一诊断 1 主诉 诚信为本敬业为民 主诉 腹部肿块2个月 现病史 患者自诉 2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛 为隐痛性 同时扪及腹部肿块 起病以来体重明显下降 体格检查 辅助检查略 初步诊断 腹痛原因待查 肝癌 胃癌 主诉的内容一般以症状为主诉 个别患者确无症状 仅有体征者才可以以体征为主诉 1 主诉 诚信为本敬业为民 超出20字 进行性排尿困难3年多 小便滴沥3天 1 主诉 诚信为本敬业为民 主诉多于1项时 应按时间先后顺序分别列出 一般不超过3个 诊断为肝硬化 水肿排在第一位不妥 双下肢水肿非肝硬化特异性症状 且不是促使患者住院最主要的原因 故水肿应纳入现病史中描述 2 现病史 发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状诊疗经过及结果 如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的资料均应加引号 便于与本院资料加以区别 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 注意事项与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 2 现病史 常见错误 1 主要症状的发展变化未描述2 本次需治疗的其它疾病描述简单3 院外诊治经过记录不详4 并发症写入现病史 基本病史写入过去史5 一般情况记录不全6 与主诉不相呼应 2 现病史 常见错误 评析 主要症状的发展变化未描述 2 现病史 常见错误 评析 与鉴别诊断有关的阴性症状未描述 2 现病史 常见错误 评析 既往史写入现病史中 2 现病史 常见错误 评析 诊疗经过不详细 2 现病史 常见错误 评析 诊疗经过不详细 2 现病史 常见错误 评析 与主诉不相呼应 腹胀不适4年 间断呕血1年 加重1小时 2 现病史 常见错误 包括患者过去的健康状况和疾病情况 按发病先后记录 诊断肯定者用病名但加引号 诊断不肯定者简述其症状 需同时治疗的其他疾病 如高血压等应记入现病史中 另起一段描述 既往史内容 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物 食物 过敏史等 完整的住院病历还应包括系统回顾 既往史 3 既往史 3 既往史中缺项 2 本次需治疗的疾病写入既往史 既往史注意事项 系统回顾9个系统的顺序不能随意颠倒 名称也不能自行改动 手术史应写明因何种疾病做何手术 手术日期及手术结果 外伤史写明外伤日期 部位 程度 诊疗及结果 过敏史应写明致敏原名称 发生时间 反应类型及程度 结果 常见错误 既往史 3 常见错误 评析 1 缺患者既往一般身体状况 2 缺既往有无手术史 既往史 3 常见错误 评析 目前需要治疗的疾病或症状不应放在既往史中 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 个人史 婚育史 月经史 家族史 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠 肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 4 体格检查 4 体格检查 1 复制病历模板未修改2 前后矛盾 如 心率70次 分 脉搏92次 分 3 含糊语句 如 腹部压痛 反跳痛不明显4 记录不客观 如 昏迷患者 语颤正常 5 查体顺序错误 主要错误 表述要准确 如 鼻旁窦无压痛 不够准确 正确描述应在 鼻旁窦 之后加上一个 区 字 不能写 皮肤巩膜轻度黄疸 应写为 皮肤巩膜轻度黄染 病历中记录 淋巴结无肿大 表达不正确 应写为 浅表淋巴结无肿大 注 体格检查内容一定要客观 真实 4 体格检查 意识障碍书写错误 主诉 反复咳嗽10年 气促3年 双下肢水肿2周 体格检查 T37 8 P104次 分R22次 分BP130 78mmHg发育良好 营养中等 慢性重病容 神志不清 初步诊断 慢性肺源性心脏病 肺性脑病 本例为慢性肺源性心脏病患者 神志有改变 描述为神志不清 过于笼统 意识障碍程度简要分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 书写病历时应按意识障碍分度进行描述 不能用 神志不清 神志糊涂 意识不清 等类似词语 诊断需用病名 不可用症状或体征代替 若一时诊断未明 可书写某症状 体征原因待查 其后列出最大可能的3个诊断病名 入院若有多个诊断 应每一诊断列为一行 加以排序 过去患的疾病目前仍在服药 有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断 出院诊断与入院诊断不符合 出院时应写修正诊断 新发现疾病 出院时应写补充诊断 5 入院诊断 诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断表达矛盾无原发病诊断而诊断相应并发症诊断未分级 分组 分型 常见错误 诊断排序把基本疾病和并发症倒置 1 主诉 车祸后腹痛 神志不清2小时 入院诊断 失血性休克 肝破裂 左胫 腓骨闭合性骨折 全身多处软组织损伤 肋骨骨折待排 评析 本例为车祸引起肝破裂 骨折 软组织多处损伤 同时有失血性休克 失血性休克为创伤后的并发症 不宜列为第一诊断 本例第一诊断应为肝破裂 入院诊断排列顺序 应基本疾病在先 并发症在后 不可颠倒 诊断表达矛盾 2 初步诊断 上消化道出血原因待查 肝硬化 失代偿期 消化道肿瘤 消化性溃疡 上述诊断明显矛盾 原因待查 乃原因未明 但其后的3个诊断全为肯定诊断 对于可疑诊断应在病名后加问号 如不加问号 则为肯定诊断 评析 主次不分 3 入院诊断 乙型病毒性肝炎 糖尿病肾病 本例确诊为糖尿病肾病 应为主要诊断 评析 诊断未分级 分组 分型 4 初步诊断 慢性肺源性心脏病 失代偿期 心功能IV级 呼吸衰竭 高血压病 评析本例呼吸衰竭未进行分型 I型 II型 高血压病未进行分级 分组 高度概括病情特点 重点突出 不能重抄现病史 可以写一个自然段 也可按性别 年龄 病程缓急 主诉 主症 体检 辅检 治疗分点列出 对上述资料作初步分析 提出最可能的诊断 鉴别诊断及其根据 单纯性外伤 有病理结果 妊娠可免写鉴别诊断为证实诊断和鉴别诊断还需作哪些检查及理由 根据入院时患者情况所作的诊疗计划 6 首次病程录 病例特点照抄现病史 再删除部分内容诊断依据不足 诊断依据的要点不明晰 鉴别诊断完全复制模版 千篇一律 7 诊疗计划 是首次病程记录中一个重要内容 要针对病情实际需要 提出其内容 包括诊断和治疗两个方面 在诊断方面 要列出患者住院期间需要进行的检查项目 名称和大约实施日期 包括常规检查和特殊检查 一般按从常规到特殊 从易到难的次序列出 在治疗方面 制定出治疗方案 写出药名及用量 用法 诊疗计划过简 流于形式 主要内容 症状体征 病情变化记录及自觉症状 情绪 睡眠 饮食等情况 病情分析进一步诊疗意见 上级医师查房记录 对病情分析 诊断 治疗意见 手术记录 各种诊疗操作的经过 各种讨论的记录 各种检查结果的分析判断 重要医嘱更改及理由 录 超长住院写阶段小结 特别注意 病情一旦发生变化必须要有病程记录 病程记录 8 主要内容 各种知情谈话记录 各种会诊记录 新诊断的确定或原诊断的修改 并说明诊断依据和鉴别诊断 抢救记录 出院 死亡 记录 患者交接时要写出交接班 转科记录 住院时间长写阶段小结 病程记录 8 二 2019年病历质量评价标准 诚信为本敬业为民 2019年病历评价标准 2019年病历单项否决 三 2019年病历单项考核 诚信为本敬业为民 2019年病历单项考核 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 术前讨论 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 操作前病程记录今日患者理疗毕 于11时30分与患者沟通行关节穿刺抽液及关节腔内注射药物治疗可有效抽出关节积液 缓解疼痛 关节腔内药物注射 封闭 治疗是一种治疗慢性疼痛等疾病的方法 其基本操作方法是将局麻药 激素类药物的混合液或中成药注射于相应穴位或患处 达到消炎 镇痛 松解粘连等目的 同时告知治疗潜在其相关副作用及风险 患者理疗并同意治疗 已完善 关节腔穿刺术及药物注射治疗知情同意书 签字 于10时55分行此治疗 治疗前测生命体征正常 血压130 75mmHg 一般情况良好 四 病历质控反馈 诚信为本敬业为民 操作记录嘱患者伸膝平卧 于右膝关节髌骨内下