常见小肠肿瘤的CT诊断.ppt

小肠肿瘤的CT诊断 复旦大学附属中山医院放射科 小肠占整个消化道长度的75 其黏膜的表面面积占整个消化道的90 以上 但是 小肠肿瘤的发生率远低于食管 胃和结肠 仅占整个消化道肿瘤的5 左右 小肠解剖的生理特点 内环境以及对肿瘤的免疫反应假设机理 1 小肠的液态内容物较结肠固体内容物所引起的黏膜损害低 2 肠内容物快速通过小肠 使小肠黏膜缩短与致癌物质的接触 3 小肠内细菌数较少 碱性肠液降低了厌氧微生物所产生的致癌因子的能力 4 小肠淋巴组织分泌较高浓度IgA 造成潜在的致癌病毒失效 5 小肠分泌大量的酶 降低高浓度集中的苯并芘 羟基化酶低毒代谢物 按1989年世界卫生组织 WHO 制定的分类 1 上皮性肿瘤 良性的有各种腺瘤和腺瘤病 恶性的有各种腺癌 2 非上皮性肿瘤 良性的有平滑肌瘤 脂肪瘤 脉管瘤 血管 淋巴管 等 恶性的有平滑肌肉瘤 恶性淋巴瘤等 3 内分泌肿瘤 类癌 4 瘤样病变 Peutz jeghers综合征等 5 上皮异常 癌前期 不典型增生等 临床表现 综合一组良 恶性小肠肿瘤病例 将其临床表现归纳为 1 腹痛 腹胀 最为常见的症状 多为间歇性 由于肿瘤在腔内的阻塞或腔外压迫肠道所致 肿瘤的溃疡或穿孔也可引起腹痛 良 恶性小肠肿瘤可因肠套迭 扭转引起急腹症 2 出血 也是常见症状之一 为反复间歇性消化道出血 大部分患者为大便隐血试验阳性或黑便 大出血者少见 3 腹块 临床上约有1 4病人可扪及肿块 多半肿瘤体积较大 属于晚期肿瘤的表现 4 其他 部分患者伴有恶心 呕吐 腹泻 体重下降和贫血 类癌患者 可出现间隙性脸部潮红 心悸 气促 肢体发麻等综合症状 一良性肿瘤 小肠良性肿瘤种类繁多 不少患者因无临床症状而不去诊治 故临床统计中 其发病率不高 明显底于恶性肿瘤 而据尸检报道发现 75 小肠肿瘤是良性的 小肠良性肿瘤最常见的为平滑肌瘤 其次为腺瘤 脂肪瘤 脉管瘤等 小肠腺瘤 病理 腺瘤属于上皮性肿瘤 是由一纤维血管核心履盖黏膜和黏膜下层的息肉样突出物所构成 上皮层内有分化程度不同的腺细胞 腺瘤单发 也可多发 累及一段小肠 甚至整个消化道 称为腺瘤病 腺瘤大小不一 带蒂或广基 可分为管状腺瘤 乳头状腺瘤及混合性腺瘤 有恶性的潜能 尤以乳头状腺瘤更为突出 腺瘤的CT形态学特征为表面光滑 呈圆形或卵圆形突入肠腔内的均质软组织肿块 增强扫描显示肿块中 重度强化 大多数腺瘤带有蒂 较大的腺瘤可无蒂 广基 肿瘤的大小与恶变有关 如肿瘤 5 时 其恶变率在50 以上 CT表现 十二指肠腺瘤 a b c d 十二指肠错构瘤性息肉 十二指肠错构瘤性息肉 a b c d 脂肪瘤 病理 脂肪瘤是第三位小肠良性肿瘤 可发生在胃肠道的任何部位 最常见在小肠的远端 肿瘤是由黏膜下或浆膜脂肪细胞增殖伴不等量的纤维组织组成 膨胀性生长 单发多见 大小不一 大的肿瘤可因发生脂肪坏死而误为脂肪肉瘤 CT表现CT对脂肪瘤具有特殊的诊断价值 表现为向腔内突出 境界清楚 管状软弱的低密度软组织肿块 随肠蠕动而变形 CT值为 5 100Hu左右 增强后不强化 如含有较多纤维组织成分的脂肪瘤 可以有轻度强化 十二指肠脂肪瘤 空肠脂肪瘤 回肠脂肪瘤伴肠套 二恶性肿瘤 小肠腺癌 病理 小肠腺癌发生部位以十二指肠最高 尤以降部 壶腹周围为甚 其次为空肠和回肠 大多为乳头状 临床上将其分为肿块型和浸润狭窄型 肿块型 肿瘤起源黏膜上皮向肠腔内息肉状突起 或向腔内 外生长 浸润狭窄型 肿瘤沿着肠管壁轴向浸润 管壁增厚 两者均易于造成肠腔狭窄和梗阻 组织学上分为腺癌 黏液癌和未分化癌 CT表现 肿块型 表现为腔内或腔内外局部软组织肿块伴邻近肠壁增厚 增强后 显示肿块有中度强化 密度不均匀 较大的肿块 可出现溃疡和坏死 口服阳性造影剂 出现肠腔内充盈缺损 形态可规则或不规则 浸润狭窄型 表现为局部肠壁环状或偏心性增厚 增厚的肠壁常可 1 0 左右 肠壁僵硬 肠腔狭窄 十二指肠黏液腺癌 a b 十二指肠管状腺癌 a b 十二指肠乳头管状腺癌 a b 十二指肠壶腹腺癌 a b 十二指肠管状腺癌 十二指肠管状腺癌 a b c 十二指肠乳头状腺癌 a b 十二指肠壶腹浸润型腺癌 a b 十二指肠浸润型腺癌 a b 十二指肠腺癌 空肠腺癌 a b c 小肠腺癌浸润肌层 回肠腺癌 小肠平滑肌肿瘤 间质瘤 小肠平滑肌肿瘤是最常见的非上皮性肿瘤 有良 恶性之分 良性为平滑肌瘤 恶性为平滑肌肉瘤 平滑肌瘤好发部位 最常见在空肠 其次为回肠和十二指畅 而平滑肌肉瘤与腺癌相反 最常见的部位为回肠 50 以上 其次为空肠 37 和十二指肠 10 自1985年提出将胃肠道间质瘤作为消化道独立的一类间叶肿瘤 以及新的分子生物学实验的开展 近年来 国内外病理学者较多使用间质瘤这一名称 经免疫组化和电镜证实 胃肠道大部分梭形细胞肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征 而是一种非定向分化的间质瘤 以往我们所讲得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 很大部分属于间质瘤 小肠间质瘤好发部位与平滑肌肿瘤类同 为空肠最常见 其次为回肠和十二指肠 病理 小肠平滑肌肿瘤起源于小肠的固有肌层 黏膜肌层或血管有关的平滑肌细胞 免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白 同时神经源性标记及CD34 CD117等表达阴性 小肠间质瘤起源于原始间叶细胞 光镜下 肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似 以恶性多见 免疫组化CD34 CD117和Vim表达为阳性 小肠平滑肌肿瘤和间质瘤有4种不同生长方式 1 腔内生长 2 腔外生长 3 壁内生长 4 哑铃状 平滑肌肉瘤和间质瘤更倾向腔外生长 CT表现 良 恶性平滑肌肿瘤和间质瘤的CT影像形态学特征如出一辙 无论良 恶性肿瘤 在形态 大小 密度 强化方式及行为方式上无法进行鉴别 但是 CT能直接显示瘤体本身 对各种生长方式的肿瘤显示为突入腔内 突向腔外 或腔内外皆有的软组织肿块 平滑肌肿瘤和间质瘤单发多见 偶见多法 恶性肿瘤可以发生转移 以血行转移多见 种植或淋巴转移少见 最常见的转移部位为肝脏 小肠平滑肌肿瘤和间质瘤的恶性比例远高于胃部病变 平扫 肿瘤呈圆形 卵圆形 分叶状或不规则形 良性者 肿瘤直径 5 密度均匀 境界锐利光滑 形态以圆形 卵圆形多见 偶见钙化 恶性者 肿块直径常 6 以上 密度不均匀 轮廓不光整 形态以分叶状或不规则形多见 肿瘤中央坏死 囊变和出血 则出现高低不等的混杂密度 当肿瘤坏死腔与肠道相通时 则显示肿瘤内液气平改变 增强 大多数肿瘤有中度或明显强化 强化密度均匀 多见于良性肿瘤 有时瘤体表面中央出现脐凹征 则提示溃疡形成 而肿瘤强化密度不均匀 瘤体周边不规则强化 中央广泛坏死或囊变 则提示为恶性肿瘤 有时恶性肿瘤呈浸润性生长 无明确的边界 与淋巴瘤和腺癌相似 十二指肠平滑肌瘤 a b c d 十二指肠间质瘤 a b c d 空肠间质瘤 a b 空肠间质瘤 同前 c d e f 回肠平滑肌瘤 a b c d e 同前 平滑肌瘤病 a b c d e f 十二指肠恶性间质瘤 a b c 十二指肠恶性间质瘤 十二指肠恶性间质瘤 十二指肠恶性间质瘤 囊变 a b 空肠间质瘤 低度恶性 空肠恶性间质瘤 a b c 空肠恶性间质瘤 a b c d 回肠平滑肌肉瘤囊变 钙化 a b c d 小肠淋巴瘤淋巴瘤是常见的小肠恶性肿瘤之一 分为霍奇金氏病 HD 和非霍奇金氏病 NHL 约占所有小肠恶性肿瘤的15 20 胃肠道以NHL多见 HD少见 胃肠道约占所有NHL的5 20 胃是最常见的发病部位 其次是回肠 而十二指肠 空肠少见 小肠淋巴瘤可分为原发性和继发性两种 原发性小肠淋巴瘤系指原发于小肠肠壁淋巴组织的恶性肿瘤 继发性为全身性淋巴瘤对肠道的侵及 又称为结外型淋巴瘤 Dawson提出原发性小肠恶性淋巴瘤的5项诊断标准为 1 未发现体表淋巴肿大 2 白细胞计数及分类正常 3 X线胸片无纵隔淋巴肿大 4 手术时未发现受累小肠及肠系膜区域淋巴结以外的病灶 5 肝 脾无侵犯 临床上 而以继发性小肠淋巴瘤多见 原发性少见 几乎所有的原发性小肠淋巴瘤是NHL B细胞型 中度或高度恶性 病理 根据1989年WHO提出的胃肠道淋巴瘤分类如下 表 1 胃肠道淋病瘤分类B细胞性淋巴瘤T细胞性淋巴瘤小细胞淋巴瘤小多形细胞淋巴瘤浆细胞瘤大多形细胞淋巴瘤淋巴瘤性息肉病免疫母细胞性 T细胞可能 大细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤伯基特淋巴瘤 母细胞性 未分类淋巴瘤 NHL在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿管腔长轴蔓延 再向腔内外侵犯 局部或多发结节和肿块 伴肠壁增厚 局限或弥漫性黏膜变平 增粗或破坏 可伴有溃疡或肠穿孔 病情进展可侵及临近器官和淋巴结 CT表现 1 管腔的狭窄和扩张 肿瘤沿着管腔长轴生长 形成管状圆形或椭圆形肠壁增厚 僵直 管腔变窄 长短不一 由于黏膜下神经丛的破坏 肠管瘫软 扩张 管腔呈 动脉瘤样 扩张 壁增厚 瘤内可有残留内容物 2 肿块 呈圆形 分叶状或不规则软组织肿块 可单发 也可多发 密度均匀或不均匀 伴有局部或弥漫性肠壁增厚 增强后 肿块轻 中度强化 远不及腺癌和平滑肌肿瘤 肿块出现坏死 表现为密度不均匀 或不规则的空腔形成 肿瘤穿破肠壁 可见瘘管形成 瘤体内出现液气平 十二指肠淋巴瘤 NHLB细胞型 a b 十二指肠淋巴瘤 同前 c d 空肠淋巴瘤 NHLB细胞型 回肠淋巴瘤 NHLB细胞型 a b c d 回肠淋巴瘤 NHLB细胞型 回肠淋巴瘤 NHLB细胞型 十二指肠恶性淋巴瘤 T细胞型 a b c d 平扫 回肠淋巴瘤 NHLT细胞型 增强 1 回肠淋巴瘤 NHLT细胞型 小肠类癌 病理 小肠类癌起源于肠道的嗜铬细胞 又称神经内分泌癌 非常少见 约占消化道恶性肿瘤的1 1 5 大部分发生在小肠 而以回肠多见 类癌可以合成和分泌多种胺类和肽类物质 如5 羟色胺 儿茶酚胺和缓激肽等 这些物质的大量释放 患者可出现类癌综合征 小肠类癌发生肠道黏膜下层 一般肿瘤直径 1 5 较大的肿瘤可形成黏膜溃疡 局部肠壁和系膜增厚 类癌的转移率与肿瘤大小有关 肿瘤越大 转移率越高 主要通过淋巴和血行转移 空肠类癌盆腔种植 a b c 回肠类癌 小肠良性肿瘤发病率不高 仅占小肠肿瘤的13 3 明显低于恶性肿瘤 由于不少良性肿瘤患者无临床症状不来就诊 据国外文献报道 尸解发现75 小肠肿瘤是良性的 有症状的良性肿瘤 大部分发生在近侧小肠 以十二指肠多见 尤其是腺瘤 间质瘤 平滑肌瘤 次之 结论 小肠恶性肿瘤的分布具有一定的规律性 以腺癌为例 发病率从近侧小肠 十二指肠 到远侧小肠 回肠 逐渐降低 而间质瘤 肉瘤 淋巴瘤的分布情况恰恰相反 发病率从近侧小肠到远侧小肠逐渐增高 小肠腺癌以十二指肠发病率最高 占恶性肿瘤的56 其次恶性间质瘤 肉瘤 多见于空 回肠 而淋巴瘤则好发于回肠及回盲部 CT检测小肠肿瘤有较高的敏感性 特异性和一定的正确性 但是 真正的平滑肌肿瘤和间质瘤两者鉴别上缺乏特异性 在影像形态学上 两者几乎毫无差异 明确诊断主要依赖于病理免疫组化和电子显微镜检查 免疫组化证实 真正的平滑肌肿瘤有平滑肌肌动蛋白和结蛋白 同时神经源性标记及CD34 CD117等表达阴性 小肠间质瘤在光镜下 肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似 免疫组化CD34 CD117和Vim表达为阳性 影像学比较 小肠冗长 盘曲于腹腔内 互相重叠 处于腹膜腔的系膜小肠移动度大 使小肠疾病的影像学检查