防城中医院病历书写规范及要求新.ppt

医师要求书写的病历内容 1 入院记录2 病程记录 首次病程记录首次主治医师查房记录首次主任医师查房记录日常记录 包括抢救记录 3 出院记录4 各类有创检查记录5 疑难危重病例讨论记录 死亡病例讨论记录6 各类检查 化验单的填写 一 入院记录 一般情况 一 一般情况 患者姓名 性别 年龄 民族 职业 婚况 住址 身份证号码 入院时间 发病节气 记录时间 病史陈述者等 一 入院记录 主诉 二 主诉 1 主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受 最痛苦的主要症状 或体征 及其持续时间 一 入院记录 主诉 2 注意点 1 主诉应围绕主要疾病描述 具有高度概括性 一般不超过20个汉字 例1 发热 恶寒3天 咳嗽1天 例2 头晕 视物旋转2小时 2 主诉的描述要准确 一 入院记录 主诉 3 主诉一般用症状学名词 原则上不宜用检验结果或直接使用诊断用语代替症状 但患者确无临床症状时 也可将异常检验结果作为主诉 例1 发现肾病综合症1年 例2 发现血压升高2月 一 入院记录 主诉 4 主诉多于一项时 应按发生时间先后顺序分别列出 但一般不超过3个 例 口干 多饮反复10年 视物模糊2年 头晕 呕吐1天 一 入院记录 主诉 5 在描述时间时 要尽量明确 避免用 数天 这种含混不清的概念 急性起病 短时间内入院 主诉时限应以小时计算 例1 胸闷 心慌2小时 例2 左前胸部闷痛10分钟 一 入院记录 现病史 1 现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病的发生 发展及其演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 现病史的内容大致包括 一 入院记录 现病史 1 发病情况 2 主要症状特点及其发展变化情况 3 伴随症状 4 诊疗经过及结果 5 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6 一般情况 结合中医 十问歌 记录目前情况 举例 主诉 发热5天 咳嗽1天 现病史 患者5天前因受凉后出现发热 自测体温38 5 无恶寒 鼻塞 流涕 咳嗽及尿频 尿急 尿痛等症状 在当地卫生所诊为 感冒 予 双黄连 具体药量不祥 静脉滴注4天 药后仍有发热 今日出现高热 T39 5 咳嗽 伴有气喘 故来本院就诊 目前症见 发热 恶寒 咳嗽 咯痰多 有痰难咯出 无咳血 气喘 鼻翼扇动 纳呆 夜寐欠安 二便调 一 入院记录 现病史 2 注意点 1 内容要求全面 完整 系统 2 描述要确切 用词要恰当 3 搜集和记录现病史时 力求客观 如实记载 4 记述病程不宜期限和月份混用 不要用无法了解患病时限的词句 5 现病史应与主诉一致 不能各说各的或互相矛盾 一 入院记录 既往史 1 既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物 食物 过敏史等 一 入院记录 既往史 2 注意点 1 一般健康状况写健康或虚弱 2 系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒 系统回顾不能包括现有症状 每个系统都应先写出阳性症状 再写阴性症状 诊断已经明确的 可写病名 但须在病名上冠以引号 还需记录患病日期 病情 诊疗情况及结果等 作过特殊检查者 应写明检查日期 检查发现及结论 一 入院记录 既往史 3 预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期 4 手术外伤史应写明因何种疾病作何手术 手术日期及手术结果 外伤日期 部位 程度 诊疗及结果等 5 过敏史应写明致敏原名称 发生时间 反应类型及程度 结果等 举例 既往史 患者既往健康 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 否认 高血压 冠心病 糖尿病 史 否认病禽接触史 否认手术 外伤及输血史 未到过疫区或出国 未发现食物及药物过敏史 一 入院记录 个人史 月经及婚育史 1 内容 1 个人史包括 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 2 月经史包括 初潮年龄 经期日数 周期日数 闭经年龄 未闭经者记录末次月经时间 经量多少 色泽及性状 有无痛经 血块 白带 量 气味 性状 一 入院记录 个人史 月经及婚育史 3 婚育史包括 结婚年龄 初孕年龄 妊娠和分娩情况 有无流产 早产 难产 死产 产后出血史 有无产褥热 节育及绝育情况 配偶健康情况 一 入院记录 个人史 月经及婚育史 2 注意点 以上内容应详细记录 尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容 个人史 出生并生长在原地 生活居住环境好 长期从事农业劳动 无接触放射性物质 农药 化学性物品等 无不良嗜好 或无烟酒嗜好 按时预防接种 无冶游史 月经及婚育史 月经102009年4月15日 末次月经2009年4月15日 平素月经正常 量中等 无血块 无痛经病史 白带量 色 质正常 未婚 孕0产0 举例 5 728 一 入院记录 家族史 家族史包括 父母 兄弟 姐妹 配偶和子女的健康情况 有无传染病 遗传有关疾病或与患者类似疾病的病史 如已死亡说明死因和日期 举例 家族史 父母体健 兄弟姐妹身体健康 否认家中有同类病史 否认家族性遗传病史 一 入院记录 体格检查 1 体格检查 按照系统顺序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 包括中医四诊的神色 形态 语声 气息 舌象 脉象等 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 一 入院记录 体格检查 2 注意点 1 体格检查应当按照系统循序进行书写 每一部位特别是胸 腹部检查结果应严格按照视 触 叩 听的顺序记录 2 阳性体征应详细记录 对于阴性体征亦应记录 3 不要张冠李戴 4 表述要准确 5 体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述 6 用词不能模棱两可 一 入院记录 体格检查 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 举例 1 T36 5 P80次 分R18次 分身长168cm体重62kg一般情况 神志清 精神一般 发育正常 营养中等 自动体位 查体合作 语音清晰 语声有力 呼吸平顺 气息匀调 未闻及异常气味 舌质红 苔薄黄 脉滑 皮肤粘膜 皮肤无苍白 无青紫 无皮疹及出血点 无黄染 皮肤弹性好 毛细血管充盈时间少于2秒 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及肿大 举例 2 头部及其器官 面容 无特殊 面色 无苍白 头颅 形态 正常 毛发 均匀光泽 分布正常 眼 眼睑 无浮肿 下垂 眼球 无突出 活动自如 结膜 无充血巩膜 无黄染 角膜 透明 瞳孔 等大等圆 对光反射灵敏 耳 外耳道无分泌物 乳突区无压痛 口腔 口唇红 无皲裂 粘膜完整 咽充血 扁桃体II度大 颈部 颈软 无抵抗 气管居中 双侧甲状腺无肿大 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 无血管杂音 举例 3 胸部 胸廓 胸廓对称 无肋串珠 无肋隔沟 无肋外翻 肺脏 望诊 呼吸节律规则 气急 三凹征 触诊 双侧语颤对称 叩诊 清音 两侧对称 听诊 两肺呼吸音对称 粗 未闻及干湿罗音 心脏 视诊 心尖搏动无弥散 触诊 无震颤 无抬举感 心尖搏动位于L5锁骨中线内0 5cm 叩诊 心浊音界无扩大 听诊 心律齐 心音有力 心率80次 分 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音 举例 4 周围血管 股动脉搏动有力 足背动脉可扪及 枪击音 腹部 平坦 腹壁静脉未显露 全腹软 无压痛 无反跳痛 未扪及包块 腹部叩诊鼓音 肠鸣音4次 分 移动性浊音 肝脏 右肋下未及 无触痛 脾脏 左肋下未及 肾脏 未扪及 双肾区无叩击痛 举例 5 外生殖器 肛门 会阴 未见异常 脊柱四肢 脊柱生理弯曲存在 四肢活动自如 四肢肌力肌张力正常 神经系统 脑膜刺激征 颈抵抗 布氏征 克氏征 病理反射 巴氏征 奥本海姆征 生理反射 膝腱反射 跟腱反射 一 入院记录 辅助检查 辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应当写明检查日期 如系在其他医疗机构所作的检查 应当写明机构的名称和检查的时间 入院前未作相关检查的 必须写明入院前未作相关检查 举例 例1 子宫附件B超 某院 2001 02 05 无异常 例2 1 三大常规 2 血液生化 3 心电图 4 B超 X线及其他特殊检查结果 一 入院记录 入院诊断 入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如入院诊断为多项时 应当主次分明 入院诊断分中医诊断和西医诊断 举例 入院诊断 中医诊断 淋证热淋西医诊断 1 急性肾盂肾炎2 慢性胃炎 一 入院记录 签名 采集病史并对病人作体格检查的医师 在完成病历记录后应当签名 并注明书写完成时间 经上级医师审阅后亦要签名 并注明修改完成时间 举例 医师的签名要求在右下角 实习医师 李芳2009 04 21 10AM住院医师 黄雪霞2009 04 21 5pm 二 病程记录 1 病程记录包括首次病程记录 上级医师查房记录和日常病程记录 上级医师查房记录又分主任医师查房记录和主治医师查房记录 二 病程记录 首次病程记录 1 一 首次病程记录中 病史特点 病史特点包括重要病史 基本生命体征 症状体征 已经取得的实验室检查和特殊检查结果 以条文形式描述 首次病程记录中 病史特点 举例 1 青年男性 起病急 病程短 2 发病前1周有上呼吸道感染病史 无接触化学品 放射线及口服特殊药物 3 临床主症 神志清楚 精神不振 颜面及双下肢浮肿 小便短少 乏力 困倦 恶寒 无发热 鼻塞 心慌 心悸 皮肤无黄染 无咳喘 纳呆 大便溏烂 发病以来无关节疼痛 脱发 皮疹 口腔溃疡等症状 首次病程记录中 病史特点 举例 4 既往无肾脏病史 无高血压 糖尿病等病史 无药物过敏史 5 体格检查 首次病程记录中 体格检查 首次病程记录中的体格检查包括基本生命体症 重要器官 如心脏 肺脏 腹部等 及专科的描述 不能简单书写 心 肺 腹部无异常 首次病程记录中 辨病辩证依据 辨病辨证依据 汇集四诊资料 运用中医临床辨证思维方法 得出中医辨病辨证依据 辨病辩证依据包括病因 病机 病位 病性 症候及预后转归 目前由于中医的预后转归不能真正反映实际情况 因此临床往往不描述 首次病程记录中 辨病辩证依据 举例 四诊合参 患者以小便频数 短涩 滴沥刺痛 小腹拘急引痛为主症 故诊断为淋证 缘由患者过食辛辣之品 致湿热内生 湿性趋下 下注膀胱 湿热蕴结下焦 膀胱气化失司 发为淋证 表现小便短涩刺痛 尿黄赤 湿热内蕴 邪正相争 故见发热 湿热内蕴 灼伤津液 故见口渴 舌苔黄腻 脉滑数 均系湿热之象 故本病当辨证为淋证 证属热淋 病位在肾与膀胱 病性属实证 首次病程记录中 中医鉴别诊断 1 患者如果以发热为主证 与时行感冒相鉴别 时行感冒病情较重 发病急 全身症状显著 可以发生传变 化热入里 继发或合并它病 具有广泛的传染性 流行性 热淋则伴有小便频数 短涩 滴沥刺痛 小腹拘急引痛 无传染性 2 患者如果以小便频数 短涩 滴沥刺痛为主证 则与血淋相鉴别 热淋是以小便灼热刺痛为主 血淋以溺血而痛 首次病程记录中 西医诊断依据 西医诊断依据 从病史 症状 体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据 首次病程记录中 西医诊断依据 举例 西医诊断依据 1 青年女性 突发小腹及腰部疼痛 尿频 尿急 尿痛 2 T 381 肾区叩痛 3 实验室检查 血常规 白细胞12x109 L N 75 尿常规 白细胞 尿潜血 尿蛋白 首次病程记录中 西医鉴别诊断 举例 急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎相鉴别 急性肾盂肾炎是属于尿路感染 尿路感染的诊断 常不能单纯依靠临床症状和体征 而要依靠实验室检查 特别是细菌学检查 如真性细菌尿诊断成立 尿路感染的诊断就成立 尿路感染的诊断成立后 必须区分急性与慢性 而慢性尿路感染的诊断 不以发作的时间长短或者发作的次数多少 目前以影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕 伴有相应的肾盏变形者 慢性尿路感染诊断成立 排除了慢性尿路感染 急性尿路感染的诊断成立 首次病程记录中 鉴别诊断 特别要求 鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断 当中医诊断病名与西医诊断病名一致时 鉴别诊断仍然要分开书写中 西医鉴别诊断 首次病程记录中 入院诊断 诊断是指值班医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如入院诊断为多项时 应当主次分明 入院诊断分中医诊断和西医诊断 首次病程记录中 入院诊疗计划 要求根据诊断 结合患者的具体情况提出符合该病例特点的检验 检查项目 治疗措施 体现个体化并有针对性 中医的诊疗计划应包括中医的治则治法 方剂名称 汤药组成等 若入院时中医治疗方案未实施的 应当有理由说明 首次病程记录中 入院诊疗计划 临时采取的措施 对症治疗和急救措施均不列入诊疗计划 各科常规护理 三大检验常规也均不列入诊疗计划 诊疗计划不能过于原则 笼统 应避免 完成住院志书写 请示上级医师 完善各项检查 等字样 首次病程记录中 入院诊疗计划 举例 1 完善相关检查 如清洁中段尿培养 肾脏B超检查 使用抗生素之前先行第一次清洁中段尿培养检查 2 抗感染 补液 对症处理 抗感染选用左氧氟沙星注射液 疗程14天 每天补液约2500mL左右 3 嘱患者多饮水 勤排尿 注意个人卫生 首次病程记录中 入院诊疗计划 举例 4 慎起居 防感冒 清淡饮食 5 中医辨证施治拟清热利湿通淋之法 方选八正散加减 方药如下 山栀子15g瞿麦15g萹蓄l5g车前子30g蒲公英30g滑石12g大黄9g灯心草2g甘草6g三剂 水煎服 日一剂 早晚分服 二 病程记录 上级医师查房记录 2 上级医师查房记录分主任医师查房记录和主治医师查房记录 1 上级医师首次查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史 症状体征的补充 诊断依据与鉴别诊断分析 诊断的确定及具体的诊疗方案 二 病程记录 上级医师查房记录 2 2 诊疗方案必须具体 有针对性 应包括选用何种药物 选用该种药物的指征 使用特殊药物 如毒麻药品 溶栓剂 激素等 时应当具体记录用药的疗程 使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等 二 病程记录 上级医师查房记录 2 3 诊断不明确时 应当有疑诊意见及下一步应行何种检查及病情观察以帮助明确诊断等事项的记录 举例 2009 05 109Am黄雪霞副主任医师记录今日上午9时黄雪霞副主任医师查房 患者诉恶