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意识障碍 disturbanceofconsciousness 定义 意识是中枢神经系统对内 外环境中的刺激具有的应答能力 意识清晰 反应敏锐精确 思维活动正常 语言流畅准确 表达能力机敏 这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍 严重的称为昏迷 由此可见 意识障碍是一个谱 而不是一个点 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 多由于高级神经中枢功能活动 意识 感觉和运动 受损所引起 严重的意识障碍表现为昏迷 发生机制 意识有两个组成部分 即意识的内容及其 开关 系统 意识内容即大脑皮质功能活动 包括记忆 思维 定向力和情感还有通过视 听 语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力 意识的 开关 系统包括经典的感觉传导径路 特异性上行投射系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射系统 发生机制 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性 另外意识 开关 系统 脑干网状结构 感觉传导束 可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性 使人处于醒觉状态 凡能引起大脑半球和 开关 系统不同部位与不同程度的损害 均可发生不同程度的意识障碍 病因 一 1 颅脑非感染性疾病 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病等 颅脑占位性疾病 脑肿瘤 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内外血肿 癫痫 病因 二 2 重症急性感染 如败血症 肺炎 中毒性菌痢 伤寒 和颅脑感染 脑炎 脑膜脑炎 脑型疟疾 等 3 内分泌与代谢障碍 如尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 糖尿病性昏迷 低血糖 黏液性水肿昏迷 妊娠中毒症等 4 心血管疾病 如重度休克 心律失常引起的Adams stokes综合征等 病因 三 5 水 电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症 低氯性碱中毒 高氯性酸中毒等 6 外源性中毒 如安眠药 酒精 有机磷 一氧化碳 吗啡等 7 物理性及缺氧性损伤 如高温中暑 日射病 触电 高山病等 临床表现 一 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被 语言 唤醒 并能回答问题和做出各种反应 但当刺激出去后很快又再次入睡 2 意识模糊 confusion 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 错觉 临床表现 二 3 昏睡 stupor 是接近于不省人事的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈疼痛刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又入睡 醒时答话含糊或答非所问 4 昏迷 coma 按程度分为三个阶段 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 生命体征平稳 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 生命体征可有变化 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 生命体征常改变 5 谵妄 delirium 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 称为谵妄 临床表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期 也可见于某些药物中毒 肝性脑病和中枢神经系统疾病等 6 醒状昏迷 comavigil 表现为 觉醒状态 存在 如双眼睁开 开闭自如 眼球无目的转动 觉醒 睡眠 周期保存或者紊乱 而 意识内容 丧失 如持续性植物状态 即植物人 是由于严重的脑部损伤后缺乏脑的高级神经活动而长期存活的一种状况 伴随症状 一 伴发热 先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病 先有意识障碍后有发热 见于脑出血 蛛网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒等 伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现 见于吗啡 巴比妥类 有机磷农药等中毒 银环蛇咬伤等 伴瞳孔散大 可见于颠茄类 酒精等中毒及癫痫 低血糖状态等 伴随症状 二 伴瞳孔缩小 可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷农药等中毒 伴心动过缓 可见于颅内高压症 房室传导阻滞及吗啡类等中毒 伴高血压 可见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎等 伴低血压 可见于各种原因引起的休克 伴随症状 三 伴皮肤粘膜改变 出血点 瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病 口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒 伴脑膜刺激症 见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 伴偏瘫 见于脑出血 脑梗塞或颅内占位性病变等 问诊要点 起病的急缓 发病前后的情况 意识障碍的进程 诱因等 相关的伴随症状 有无高血压 糖尿病 心 肝 肾 肺等疾病史 有无服毒及毒物接触史 复习思考题 1 意识障碍 disturbanceofconsciousness 2 谵妄 delirium 3 嗜睡 somnole