糖尿病大病历.doc

淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(一)姓 名闫俭性别男年龄47岁科别肺灌洗科病区肺灌洗床号12住院号16008315 民 族汉族婚否已婚职业掘进工人住址皖淮北杨庄矿七村1栋301号 出生地淮北入院日期2016-10-108:30记录日期2016-10-10 11:30病史陈述者本人（可靠）主 诉：反复烦渴、多尿1年再发1周 现病史 ：患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院，门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。 既往史 ：平素健康状况：疾病史：无传染病史：预防接种史：预防接种药品无手术外伤史：手术：手术名称及时间外伤：外伤情况及时间输血史：输血反应：药物过敏史：过敏药物名称：-个人史 ：经常居留地淮北寄生虫疫水接触史否认吸烟史：是平均6支/日 时间20年戒烟：时间/饮酒史：否平均/克(两)/日时间/年戒酒：时间/其他无婚育史 ：结婚年龄25岁妊娠 /次 足月产 /次流产 /次早产 /次配偶健康状况：良好其他 /月经史 ：初潮年龄 /岁经期 /天周期 /天末次月经 /年 /月 /日绝经时间 /年 /月 /日其他 /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(二)姓 名闫俭科 别肺灌洗科病 区肺灌洗科床 号12住院号16008315家庭史：否认家族性遗传性疾病史体 格 检 查T36.2 P84次/分R20次/分 BP134/93mmHg一般情况:发 育：营 养：面 容：表 情：体 位：神 志：配合检查：其 他： /皮肤粘膜：色 泽：皮 疹：毛发分布：皮肤湿度：皮肤弹性：水 肿：肝 掌：蜘蛛痣：其 他： /淋巴结：浅表淋巴结肿大：头 部：头颅大小：畸 型：其 他： / 眼： 眼 睑：结 膜：巩膜黄染：角 膜：瞳 孔：不 等：左3mm右3mm瞳孔对光反射:其 他： / 耳：耳 廓：外耳道异常分泌物:性质：乳突压痛:听力障碍：其 他： / 鼻：鼻翼扇动：异常分泌物：鼻窦压痛：口 腔：唇：粘 膜：舌： 齿：扁桃体：咽：其 他： /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(三)姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科床号12住院号16008315颈 部：颈项强直：颈静脉：肝颈静脉回流征：气 管：甲状腺：胸 部：胸 廓：胸骨压痛：乳 房：其他 / 肺：视 诊：呼吸运动：触 诊：语颤：胸膜摩擦感：叩 诊：听 诊：呼吸音：啰 音：语音传导：胸膜摩擦音：其 他： / 心：视 诊：心尖搏动：剑尖下搏动：心尖搏动位置：触 诊：心尖搏动：震 颤：叩 诊：心脏相对浊音界： 右(cm) 肋间左(cm)2.5II2.53.5III3.5IV5.5V7.5 (前正中线距左锁骨中线8.0cm）听 诊：心率84次/分心率：心 音：P2 A2附加心音：杂 音：心包摩擦音：其 他： / 周围血管征：腹 部：视 诊：外 形：胃 型：肠 型：腹壁静脉曲张：方向手术瘢痕：淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(四)姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科床号12住院号16008315触 诊：压 痛：反跳痛：腹部包块：肝 脏：胆 囊：Murphy征:脾 脏：肾 脏：叩 诊：肝浊音界：肝上界未愈右锁骨中线第五肋间叩 痛：移动性浊音:听 诊：肠鸣音：气过水声：其 他： /直肠肛门：外生殖器：脊 柱：四 肢：其 他 /神经系统：角膜反射（-），腱反射无亢进，巴氏征（-），克氏征（-）辅 助 检 查门诊及员外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果) 2016-10-10本院 心电图：正常心电图。淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(五)姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科床号12住院号16008315专 科 情 况1、患者男性，47岁。2、病史特点：（1）、患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。（2）、1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。（3）、既往无冠心病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。3、入院查体：T：36.2 P：84次/分 R：20次/分 Bp：134/93mmHg。神志清楚，营养发育正常，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。颌下、颈部、腋下及腹股沟处未触及肿大淋巴结。头颅大小正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未闻及血管杂音。双肺呼音清，未闻及干湿罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌