（医学课件）国内胃食管反流病诊疗现状和进展

国内GERD诊疗现状及进展 1 胃食管反流病 GERD 现状 三高三低 发病率高就诊率低误诊率高认知度低痛苦程度高治愈率低 严重影响老百姓健康 2 消化科 消化动力学组食管疾病协作组胸外科 食管良性疾病学组普外科口腔科耳鼻喉科 咽喉反流呼吸科心内科 学科间缺乏足够交流 潜在的巨大医疗市场 GERD涉及多个学科 3 2013美国ACG胃食管反流病定义 Vakiletal AmJGastroenterol2006 101 1900 1920 指胃内容物反流至食管 口腔 包括咽喉 和 或肺导致的一系列症状 终末器官效应和 或 并发症的一种疾病 胃内容物 胃酸 胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶 激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁 十二指肠 胃 食管反流 4 GERD的发病机制 食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到忽视 5 裂孔疝越大 开放下食管括约肌所需胃内压就越小反流发生所需阈值低 3cm 3cm 食管裂孔疝在反流中的作用 6 食管外反流的特殊发病机制 反流机制和反射机制 7 汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制 Poiseuille sLaw 8 上食管括约肌 UES 的开放状态决定反流的形式 3 S 现象喷雾 spraying 反流时UES处于接近关闭状态 患者未感觉反流溢出 spilling UES处于半开放状态时 如反酸 反食等涌出 spurting UES处于完全开放状态 夜间突然一股酸水反流至鼻腔 中耳和气管等部位 9 GERD的诊断 胃镜食管24小时PH监测24H食管pH联合阻抗监测无绳pH胶囊监测DX pH咽喉反流监测系统食道钡餐造影食管静态或动态测压食管胆汁反流监测核素 99m锝 胃食管反流检查酸灌注胸痛诱发试验PPI诊断性试验 10 胃镜检查 11 24hr食管pH监测 正常 gerd 12 阻抗 pH联合监测 监测最全面 更加精准的判断各种类型的反流 1 pH区分酸碱度 可得到传统pH监测的酸反流各项信息2 明确为酸反流 pH 4 弱酸反流 pH4 7 弱碱反流 pH 7 pH 阻抗 1 反流事件发生次数2 食团接触通过的时间及反流物的清除时间 即食管廓清能力 3 记录每一次反流至食管的高度4 明确反流物的性质 即气体 液体或者气液混合 为临床治疗提供详实依据 13 阻抗 pH联合监测 监测最全面 更加精准的判断各种类型的反流 难治性GERD中约有30 40 的症状是由弱酸反流或非酸反流引起 只有阻抗 pH才能够诊断 酸性反流非酸性反流 14 pH阻抗监测 反流吞咽 15 数据记录仪 阻抗 pH导管 数据工作站 阻抗 pH导管 16 pH胶囊无线检测系统 17 pH胶囊具备96小时超长工作时间 可获得更加准确可靠的临床数据 在准确诊断病情的同时 还能对治疗的疗效进行评估 96小时工作时间 pH胶囊无线检测系统 96小时超长工作时间既能诊断病情 又能进行疗效评估 18 pH胶囊无线检测系统 减少了患者插管时的不适感 避免了鼻出血等并发症消除了行动不便和尴尬感电极定位准确 不移位 降低假阴性率不影响进食 符合生理状态 19 高分辨率食管测压 HRM 20 食管裂孔疝HRM表现 21 食管吞钡检查 EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy 弥漫性食管痉挛 食管环 贲门失弛缓症 评估烧心 反流 评估吞咽困难 Dysphagia 22 GERD治疗目标 胃食管反流病治疗共识意见 中华消化杂志2007年第27卷第10期第689 690页 GERD 23 治疗方法 药物治疗 内镜治疗 改变生活方式 外科治疗 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 胃食管反流病共识意见 2007 西安 中华消化杂志 2007 27 10 689 690 24 难治性GERD 定义 1 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 2 SifrimD Gut2012 61 1340 1354 目前尚无明确定义 难治性GERD是一组异质性很强的患者 其症状发生频率和严重程度 PPI用药剂量 1次or2次 日 对治疗的反应程度 部分至无 均可能不同1 PPI治疗2次 日 12周 GERD症状改善 50 或 8周 治疗后仍有症状 足以影响生活质量 注 难治性GERD是一种患者驱动的现象 patient drivenphenomenon 1 影响因素包括 患者的治疗期望 性别 年龄 社会 文化背景 伴随疾病2 25 难治性GERD的常见原因 CurrentGastroenterologyReports2008 10 252 257 26 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms fromthosewithnon GERDetiologies 2013美国GERD指南 不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD 诊断性评估最重要的目的是区分这些患者 哪些是因持续反流而有症状的患者 哪些是非GERD病因的患者 27 2013美国GERD指南 首次提出难治性GERD的评估流程 难治性GERD 优化PPI治疗 无反应 排除其他病因 典型症状 上消化道内镜 异常 EoE EE或其他 针对性治疗 非典型症状 耳鼻喉 呼吸 变态反应科 异常 耳鼻喉 呼吸 变态反应性疾病 针对性治疗 正常 反流监测 监测前评估GERD可能性小的患者 停药反流监测 监测前评估GERD可能性大的患者 用药阻抗pH监测 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 28 推荐意见 1 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 强烈推荐 低级别证据 PPI疗效低的因素 剂量时间依从性 PPI快代谢夜间酸突破过高的酸分泌 29 合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗 PengS etal JGastroenterolHepatol2012 27 893 898 76名GERD患者 典型的反流症状 基线24小时食管pH监测异常 上消化道内镜检查 pH异常的患者 N 76 裂孔疝 N 13 无裂孔疝 N 63 53 2 pH正常 N 7 46 8 pH异常 N 6 90 5 pH正常 N 57 9 5 pH异常 N 6 100 pH正常 N 6 100 pH正常 N 6 常规剂量PPI 4周 加倍剂量PPI 4周 30 推荐意见 2 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 有条件推荐 低级别证据 所有难治性患者均需行内镜检查 31 推荐意见 3 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 强烈推荐 低级别证据 32 推荐意见 4 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 强烈推荐 低级别证据 33 推荐意见 5 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 有条件推荐 中级别证据 强烈推荐 中级别证据 34 停药监测vs 服药监测 停药监测 off medication 反映未治疗状态下反流情况阴性 GERD的可能性小 应停用PPI治疗 同时寻找非GERD病因阳性 提供GERD的客观证据 但是不能说明治疗失败的原因 服药监测 on medication 反映治疗 如PPI 是否足够 反映症状是否与反流相关酸反流非酸反流无反流 1 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 2 SifrimD Gut2012 61 1340 1354 注 停药监测应在停用PPI7天以后进行 35 荟萃分析 酸反流和非酸反流在GERD中的作用 BoeckxstaensGE AlimentPharmacolTher2010 32 334 343 21项研究 664名GERD患者 酸反流 pH7 服用PPI期间 停服PPI期间 PPI治疗期间 症状性反流中约80 为非酸反流 停服PPI期间 症状性反流中约30 为非酸反流 36 推荐意见 6 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 有条件推荐 低级别证据 强烈推荐 低级别证据 37 内镜下治疗 胃镜下微量射频治疗胃镜下缝合技术胃镜下注射治疗 38 内镜下Stretta射频治疗 该法是在胃镜的引导下 将一根射频治疗导管插入食管 应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位 贲门 进行烧灼 39 Stretta射频治疗仪及射频导管 40 4 22 2020 MER 200G射频治疗仪 41 射频治疗导管 柔软的的头端6mm管径65cm治疗长度球囊和球篮5 5mm长铌钛合金电极温度和电阻监控冲洗和吸引系统 42 射频的温度控制装置 43 A 射频治疗导管插入到胃食管交界处 贲门 B 在齿状线上下每隔0 5cm进行6到10个平面的射频治疗 C 治疗后胃食管接合部肌层增厚 贲门收紧 抗反流能力增强 44 射频治疗后贲门正面观 射频治疗后贲门反面观 45 射频的作用机制 射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生 广泛微疤痕形成 纤维组织收縮使贲门收紧 顺应性降低 从而减少反流破坏贲门部位迷走神经末梢 阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的一过性LES松弛 进而减少反流阻断食管外反流的神经反射机制 减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷 憋气 心慌等食管外症状降低内脏神经的敏感性 减轻烧心 疼痛等症状 46 国外研究和评价 2013年 美国胃肠内镜外科医师学会 SAGES 发布了新的临床指南 强力推荐使用Stretta射频疗法治疗胃食管反流病 GERD 认为该法安全有效 是治疗胃食管反流病的颇具价值的微创方法 30多项同行评审研究都表明了Stretta手术的安全性和疗效 其中包括4项充分有力的随机对照研究 一项综合荟萃分析和多项前瞻性临床试验 多项研究还证明了疗效至少维持48个月 显著减少停止了药物的使用 提高了胃食管反流病生活质量和症状得分 EdwardD Auyang PatriceCarter ThomasRauth RobertD FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease GERD 47 荟萃分析结果 PerryK BanerjeeA MelvinS RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms ASystematicReviewandMeta Analysis SurgLapEndoscPercutTech AcceptedforpublicationscheduledforAugust2012 manuscriptreviewed 48 我们对2007年4月 2008年9月在我中心接受射频治疗的152名患者 进行了5年的疗效随访 其结果发表在了2014年第14期BMCGastroenterology IF 2 11 杂志上 49 各种内镜下缝合系统 Bard内镜下缝合 NDO内镜下缝合 EsophyX内镜下缝合 SRS系统 50 磁珠串治疗GERD LiphamJCetal SurgEndosc 2012Apr27 LINXrefluxmanagement 51 磁珠串治疗GERD LiphamJCetal SurgEndosc 2012Apr27 AtheclosedpositionBtheopenposition 52 食管下端电刺激疗法 endostim 53 腹腔镜下胃底折叠术 历史悠久 1955年由Nissen首先发明又称瓣膜成形术 使贲门具备单向活瓣功能 创意奇特 在欧美国家被誉为金牌手术 疗效确切 95 以上反流症状得到基本控制 54 GERD外科治疗适应症 1 难治性GERD 虽经积极内科治疗 症状或食管糜烂仍持续存在慢性食管炎导致炎性狭窄经久不愈的食管溃疡2 不能耐受药物治疗3 不愿长期用药者 费用 生活质量等原因 4 Barrett食管并有癌变倾向5 GERD导致严重呼吸道疾病6 食管旁疝或混合型食管裂孔疝 55 三种最常见的胃底折叠术 Nissen Toupet Dor 56 折叠术后胃镜下所见 折叠前 折叠后 57 Practice ClinicalGuidelinespublishedon 02 2010 levelI 58 手术VS内科治疗 7总共7个1至10 6年的随机对照研究 均提示手术是有效的 前提是患者对PPI治疗完全或部分有效88 94 的患者术后食管pH恢复了正常烧心症状明显改善 术后复发 10 87 97 的患者反胃症状得到了明显改善81 95 的患者认为值得手术抗反流手术的治疗满意率为62 97 长期满意率 5年 仍有80 96 术后需继续服用PPI的比例 20 59 MedicalVersusSurgicalTreatment MehtaS BennettJ MahonD RhodesM 2006 Prospectivetrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitortherapyforgastroesophagealrefluxdisease 低级别证据 60 AnvariM 2006 Arandomizedcontrolledtrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitorsfortreatmentofpatientswithchronicgastroesophagealrefluxdisease One yearfollow up SurgInnov13 238 249 强烈推荐 中级别证据 61 与药物治疗相比 手术亦可提高患者生活质量 取得更高的满意度 Gut57 1207 1213 低级别证据 62 从长远看 LNF经济效益比更好 ArguedasMR AmJGastroenterol99 1023 1028 强烈推荐 高级别证据 63 胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性GERD伴食管狭窄一例 7岁男孩上腹不适 胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难4年曾在当地医院诊为贲门失弛缓症 给予调整饮食 改善胃肠动力等治疗 症状仍进一步加重 3年前胃镜检查提示食管裂孔疝 食管炎LA D级 伴炎性狭窄 服用PPI及一些中药 症状改善不明显患儿自出生后常易发生上呼吸道感染 约每月1 2次 经常静脉输液治疗 3个月前突发憋气 按支气管哮喘抢救治疗后缓解 上消化道造影 食管下段欠顺畅 管腔狭窄 胃 食管钡剂少量反流胃镜示 反流性食管炎 L