（医学课件）慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略

慢性阻塞性肺疾病诊断 治疗与预防全球策略 2017 2018版 更新解读 1 导语 慢性阻塞性肺疾病全球防治倡议 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease GOLD 于2016年11月16日发布慢性阻塞性肺疾病全球诊断 治疗与预防全球策略 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease 报告 在慢阻肺定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的支持证据 慢阻肺稳定期管理 急性加重管理 慢阻肺和共患疾病方面均进行了较大的修订 GOLD2017的修订 综合了近6年 2011年后 的关于慢阻肺的研究报道 与平常的修订只是依据最近一年的研究报道有所不同 此外 修订过程中 除了常规的工作流程 文献检索 专家评估 提出修改 专家组集体讨论 外 还聘请了10位国际著名的专家作为外审评述专家 综合所有的意见后才形成最终的报告 GOLD2018的修订 是在2017报告基础上进行的一次小调整 GOLD委员会对2016 2017期间发表的相关文献进行系统性检索和双盲评述 将已通过同行评议发表的核心文献纳入GOLD2018 2 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 慢阻肺和共患疾病 1 2 3 4 5 6 3 慢阻肺的定义 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 是一种常见的 可以预防和治疗的疾病 以持续呼吸症状和气流受限为特征 通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和 或肺泡异常所导致 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 现有定义突出了当前症状对患者的影响 以及气道和 或肺实质的病理改变在慢阻肺发生中的重要作用 4 肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 慢性炎症导致肺结构性变化 小气道狭窄和肺实质破坏 最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏 降低肺弹性回缩能力 5 炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制1 2 IchinoseM AllergologyInternational 2009 58 307 313 O DonnellR etal Thorax 2006May 61 5 448 454 6 慢阻肺发病危险因素 肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 新报告同时指出 吸烟 幼儿期呼吸道感染及早年住房过度拥挤史与43岁时的肺功能之间 有一个协同相互作用 7 慢阻肺发病危险因素 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT陈荣昌 赵东兴 中华医学杂志 2017 97 40 3121 3 中国的一项横断面分析显示 环境中的颗粒物水平 PM2 5 10 与慢阻肺患病率之间有联系 暴露于高浓度的PM10 2 5和慢阻肺发生率增高显著相关 PM2 5浓度每增加10 g m3 与FEV1下降26ml FVC下降28mL FEV1 FVC下降0 09 显著相关 在1990 2014我国 40岁人群慢阻肺患病率呈现缓慢上升 患病率的上升与社会经济发展 人口老龄化和环境污染等因素密切相关 8 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 9 慢阻肺的诊断 在诊断方面基本没有更新 肺功能的诊断标准保留了支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 的诊断标准 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 支气管扩张剂后FEV1 FVC的值介于0 6 0 8之间建议复测的理由 研究显示 FEV1 FVC 0 7的患者在1年后再次检测肺功能 其中约12 5 的患者其FEV1 FVC 0 7 男性 老年人群 现有吸烟者及基线FEV1 较低者 似更易出现自非阻塞性气流受限变为阻塞性气流受限 10 单次测量支气管扩张后FEV1 FVC比值介于0 6和0 8之间 应重复测量肺功能来确认 研究使用了荷兰基础医疗诊断中心的数据库 纳入2352例年龄 40岁吸烟或既往吸烟 有至少3次肺功能检测的对象 观察基于单次测量支气管扩张后FEV1 FVC比值的诊断是否长期不变 SchermerTR etal NPJPrimCareRespirMed2016 26 16059 11 慢阻肺的评估 综合评估工具的更新 慢阻肺评估 在强调评估的全面性 包括气流受限 症状 远期风险 同患病 的同时 把肺功能 气流受限 损害程度的分级 级 单独列出 而患者的ABCD分组是根据患者的症状 急性加重的频率和严重程度 对一个慢阻肺患者 我们给予诊断的时候 需要同时给出气流受限的级别和分组 例如 GOLD级别4 分组D GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 急性加重史 更新为 中到重度急性加重史 12 现有评估方法的优势 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 13 肺功能在慢阻肺诊治中的作用 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 1 肺功能仍然是诊断的金标准 2 肺功能 FEV1 损害程度在慢阻肺严重程度评估中仍然是重要的指标 通过气流受限分级来体现 肺功能仍然是疾病进展 特殊治疗选择 例如肺减容术 肺移植等 和治疗效果评估的重要依据 3 评估方法是弱化了 肺功能 在慢阻肺诊治中的作用 NO 支气管扩张剂后FEV1 FVC的值介于0 6 0 8建议复测以明确诊断 4 14 急性加重史仍是评估未来急性加重风险最佳的预测因子 GOLD2011 2016 患者自身的急性加重史是未来急性加重的最佳的预测因子 GOLD2017 2018 慢阻肺患者将来急性加重频率的最佳因子是过去1年的急性加重的次数 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT GOLD2017 GOLD2018 15 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 16 增加预防策略内容 强调慢阻肺患者需要维持治疗 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT GOLD2018第三章 在2017基础上 新增并删除部分证据 进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗 17 稳定期慢阻肺长期维持药物治疗 对于慢阻肺患者支气管扩张剂是控制症状的核心 通常给基础量预防或减少症状 A类证据 LABAs和LAMAs联合治疗比单独使用 A类证据 或ICS LABA B类证据 减少急性加重 对于有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者而言 ICS联合LABA治疗改善肺功能 健康状况和降低急性重比二者单药治疗更有效 A类证据 在LABA ICS的基础上联合LAMA可以改善肺功能和患者报告结局 尤其是急性加重的风险 罗氟司特对既往有因急性加重而住院史的患者获益较大 尚无证据表明持续使用阿奇霉素1年以上有助预防慢阻肺急性加重 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 18 双重支气管扩张剂相关研究入组患者绝大多数1年内AE 2次 双重支气管扩张剂相关研究纳入的患者 患者类型一 过去1年无急性加重 患者类型三 过去1年急性加重 2次 患者类型二 过去1年急性加重1次 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 19 与ICS LABA相比 LABA LAMA对频繁急性加重者无显著优势 FLAME研究中 仅有19 3 的患者过去1年内出现了 2次的中重度急性加重 而这些人群未显示出LABA LAMA治疗方案的优势RR0 89 0 76 1 05 WedzichaJA etal NewEnglandJournalofMedicine 2016 374 23 2222 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORTGlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2017REPORT GOLD2018已删除FLAME研究如下表述 GOLD2017第三章第51页 20 ICS LABA较单药相比与更少的急性加重风险相关 1 NanniniLJ etal CochraneDatabaseSystRev 2013 8CD0068262 NanniniLJ etal CochraneDatabaseSystRev 2012 9 CD006829 一项Meta分析中 共纳入14项随机 双盲研究的11794例重度慢阻肺患者 评估ICS LABA单一吸入装置与LABA单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效 主要终点为急性加重 死亡率和肺炎2 一项Meta分析中 共纳入15项随机 双盲研究的7814例慢阻肺患者 评估ICS LABA单一吸入装置与ICS单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效 主要终点为急性加重 死亡率和肺炎1 21 布地奈德福莫特罗联合噻托溴铵与单用噻托溴铵相比 与更低的慢阻肺急性加重风险相关 Cox 风险比 0 38 95 CI0 25 0 57 P 0 001 WelteTetal AmJRespirCritCareMed2009 180 741 750 CLIMB研究是一项为期12周的 随机 双盲 平行分组 多中心研究 纳入660例吸入支气管扩张剂前FEV1 50 预计值预计值 有需要全身使用糖皮质激素和 或抗生素的急性加重史的慢阻肺患者 随机接受信必可320 9 gbid联合噻托溴铵18 gqd n 329 和单用噻托溴铵18 gqd治疗 n 331 评估信必可联合噻托溴铵治疗慢阻肺的有效性和安全性 62 22 与噻托溴铵单药治疗有急性加重史患者相比 含ICS的三联方案与更少的急性加重发生率 更长的至首次急性加重时间相关 急性加重发生率 至首次急性加重的时间 一项双盲 平行组 随机 对照的临床研究 纳入吸入支扩剂后FEV1 50 过去1年至少1次急性加重史 CAT评分小于10分的患者 以2 2 1的比例接受含倍氯米松 富马酸福莫特罗 格隆溴铵复方制剂 噻托溴铵和倍氯米松 富马酸福莫特罗复方制剂加噻托溴铵的给药方式 评估患者治疗52周后中度 重度急性加重发生率 次要研究终点为第52周FEV1较基线的变化 VestboJ etal Lancet 2017 389 10082 1919 急性加重年发生率 三联固定方案 n 1077 过去1年急性加重1 2次 噻托溴铵 n 1074 过去1年急性加重1 3次 三联组合方案 n 538 过去1年急性加重1 3次 23 ICS治疗可增加肺炎风险 1 CalverleyPMetal NEnglJMed2007 356 775 789 2 CrimCetal EurRespirJ2009 34 641 647 3 DransfieldMT etal LancetRespirMed 2013May 1 3 210 23 另有研究3亦证实 维兰特罗中添加糠酸氟替卡松治疗 低剂量 会增加慢阻肺患者的肺炎风险 使用含丙酸氟替卡松 如TORCH研究 药物治疗的患者中 报告发生肺炎的概率更高1 2 至肺炎发生时间 周 发生肺炎的可能性 24 稳定期慢阻肺抗炎药物列表 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 25 白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的证据 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT2 LeeJH etal Lung 2015Aug 193 4 477 86 一篇系统综述和Meta分析2 纳入7个研究 共342例慢阻肺患者 分析抗白三烯药物在慢阻肺患者中的治疗作用 分析显示 与对照组相比 抗白三烯药物治疗慢阻肺患者不能降低过氧化物酶的浓度 p 0 57 亦未能降低LTB4的浓度 p 0 14 抗白三烯药物治疗慢阻肺患者 未显示出抗炎作用 173 26 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 27 慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 药物治疗选择遵循个体化治疗原则 慢阻肺稳定期管理目标 28 慢阻肺稳定期治疗方案 ABCD分组推荐方案进行初始治疗 随后根据个体化的症状和急性加重风险评估 进行升级和 或降级治疗 C和D组的首选治疗药物方面 总的来说研究依据并不充分 仍然需要更多更深入的研究 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT 重点标注的方框和箭头表示推荐治疗路径 29 有急性加重患者史的患者可以考虑ICS的联合应用 报告推荐 对于有急性加重史的患者 除了给予长效支气管扩张剂适当治疗外 可以考虑吸入性糖皮质激素联合长效 2受体激动剂长期治疗 A类证据 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated20162 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 2018REPORT GOLD2016报告1 ICS推荐用于GOLD3 4级患者 FEV1 50 预计值的患者 30 与噻托溴铵初始治疗相比 布地奈德 福莫特罗与更少的慢阻肺急性加重率及相关就诊率相关 TrudoF etal IntJChronObstructPulmonDis 2015 10 2055 66 一项真实世界研究中 纳入美国HealthCoreIntegratedResearchEnvironment中心报告的 40岁的 接受布地奈德 福莫特罗或噻托溴铵初始治疗的慢阻肺患者 合并或不合并哮喘 随访12个月 评估其急性加重发生风险 通过倾向得分匹配法对患者的人口统计学特征和慢阻肺疾病严重度进行匹配 最终每组各包括1198例患者 主要终点为至首次AECOPD时间 次要终点包括AECOPD率 医疗资源使用情况和治疗费用 31 PATHOS研究 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少的各种慢阻肺急性加重相关 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 PATHOS研究 基于人群的 回顾性 观察性 配对 1 1 队列研究 纳入的COPD人群包括确诊为慢阻肺的任何年龄 性别的患者 无预先定义的排除标准 从瑞典76家医疗中心入选9893例1999 2009年间诊断为慢阻肺的患者 其中7155例使用信必可治疗 平均日剂量为568 g 2738例使用沙美特罗 氟替卡松治疗 平均日剂量为783 g 经过倾向性评分配对后 每组各筛选出2734例基线特征类似的患者 使用Poisson回归分析法计算急性加重与肺炎的年事件率 主要是比较信必可和沙美特罗 氟替卡松治疗慢阻肺的疗效和安全性 32 目录CONTENTS 定义和概述 诊断和初始评估 预防和维持治疗的证据支持 稳定期慢阻肺治疗药物推荐 急性加重的评估与治疗 1 2 3 4 5 6 慢阻肺和共患疾病 33 慢阻肺急性加重的定义 呼吸症状的急性恶化 导致额外的治疗 1 在慢阻肺急性加重患者出院前 就应尽早开始维持药物治疗 在急性加重后 即应开始预防急性加重的适当治疗措施 药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况 缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间 降低早期复发风险 治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用 不推荐在急性加重期应用茶碱类药物 GOLD2018GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 慢阻肺急性加重后 应尽早开始