4.2.2.1十四项核心制度.doc

泰安市中心医院十四项核心制度目录1、泰安市中心医院首诊负责制度2、泰安市中心医院三级医师查房制度3、泰安市中心医院疑难病例讨论制度4、泰安市中心医院会诊制度5、泰安市中心医院危重患者抢救制度6、泰安市中心医院术前病例讨论制度7、泰安市中心医院死亡病例讨论制度8、泰安市中心医院交接班制度9、医疗新技术新业务准入管理制度10、泰安市中心医院临床输血管理制度11、病历书写基本规范与管理制度12、泰安市中心医院查对制度13、泰安市中心医院分级护理制度14、泰安市中心医院手术分级管理制度（新增）1泰安市中心医院首诊负责制度1. 首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2. 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3. 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4. 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5. 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6. 医务部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7. 急诊病人由分诊护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8. 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。2泰安市中心医院三级医师查房制度1 科主任、教授(副教授)查房制度1.1每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2 主治医师查房制度2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3 住院医师查房制度3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。附件:泰安市三级医师（病区）查房流程及要求（实行）1、查前准备：经治医师准备好病历、检查报告单、X光片、CT片、检查器械等。2、参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。 3、进出病房顺序：主任（病区）正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生。4、医师站位：科主任站在病人右上方，经治医师站在病人左上方（科主任对面），其他医师按职称由高到低依次站在经治医师左侧。5、查房流程及要求主任查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”流程进行，并达到以下要求。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、“拟诊意见（印象）”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况、辅助检查异常项目等；经治医师进行补充并提出诊断治疗意见及要解决问题。背诵陈述要求：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3泰安市中心医院疑难病例讨论制度疑难病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是提高各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难病例讨论范畴：入院7天不能确诊的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、疑难病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难病例讨论由科室定期或不定期举行，由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，相关医护人员必须参加。三、举行疑难病例讨论前应充分做好准备工作。负责患者的主诊组应尽可能全面收集与患者病情相关资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师或记录员负责记录。四、院级疑难病例讨论由科主任向医务部提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务部。医务部根据具体情况，确定会诊时间，组织相关科室人员参加病例讨论，必要时分管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务部和科室均要负责做好疑难危重病例讨论的记录。五、疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人记录员双签名。主诊组医师必须将讨论内容认真记录在科室疑难病例讨论记录本中，记录员签字，经主持人审核后签字。讨论记录的主要内容整理后打印在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。4泰安市中心医院会诊制度为进一步规范我院的会诊工作，理顺会诊程序，杜绝敷衍了事，形式主义的会诊方式，形成方便、快捷、高效、有序的工作作风，特修订制度如下：1.会诊分类1.1一般会诊 由申请会诊的科室医师书写会诊申请单，科室主任签署同意后，送达请求会诊科室，并记录时间。会诊科室在接到会诊申请单后必须于24小时内安排专人会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。1.2急会诊 一般急会诊由科室主治医师或值班医师签署申请单，并必须经本科室听班医师同意，加注时间，注明急症。紧急情况下的会诊如抢救病人，可直接电话联系，会诊科室医师必须在接到申请单或电话通知后15分钟内到达会诊科室。1.3急救中心会诊 急救中心对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人请求会诊，会诊医师必须于接到电话通知后10分钟内到达。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。 1.4院内会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。经医务部同意，根据科室意见确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部派人参加，必要时主管医疗的副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。1.5院外会诊 本院一时不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务部，经医务部同意后报分管院长批准。经医务部与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 1.6外出会诊 外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务部同意，在不影响医院科室正常工作和医疗安全的前提下，安排副高以上技术职称医师外出会诊。会诊医师办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出会诊医师本人承担一切责任。2.会诊时应注意的问题 2.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 2.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 2.3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。5泰安市中心医院危重患者抢救制度1. 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2. 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。3. 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4. 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5. 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6. 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。7. 危重病人抢救结果，应电话报告医务部和科主任。6泰安市中心医院术前病例讨论制度1. 对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。2. 由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。3. 订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。4. 一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。7泰安市中心医院死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务部派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因。(2) 诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。泰安市死亡病例讨论流程及要求（试行）1、讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。2、讨论地点：医师办公室（或示教室）3、参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加，邀请分管院长参加。4、主持人：科主任（主任医师或副主任医师）5、讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归；（3）死亡原因及影响因素；（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。6、讨论流程及要求（1）主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。（2）经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。（3）各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。（4）主持人总结：对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及到“该诊断”国内外的诊治进展。诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。（5）主持人查看死亡讨论记录并签字：前记填写要全面，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。正文记录按照讨论顺序记录。最后主持人在记录者签名前签字。7、记录人：经治医师8泰安市中心医院交接班制度1. 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。2. 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。3. 交班具体要求3.1值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。3.2每班必须按时交接班，接班者提前10-15分钟到病房，阅读护理提示本及护理记录。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3.3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。3.4交班中发现患者病情、治疗及护理器械等不符时，应立即查问。接班时间发现问题应由交班者负责。3.5 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。3.6交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。9临床医疗新技术新业务准入管理制度开展临床医疗新业务、新技术是医院形成技术专长和发展学科特色的重要基础，是推动医学科技进步、提高临床诊治水平的重要途径，也是增强医疗机构竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术、新业务管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，促进我院医疗水平再上新台阶，特制订本规定。一、新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的渐成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。 二、新技术、新业务的分级 根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；（3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术；（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。三、新技术、新业务准入的必备条件 1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业营业执照、医疗仪器经营企业税务登记证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产企业许可证、药品生产企业营业执照、GMP证书、药品经营企业营业执照、药品经营企业经营许可证、GSP证书，进口药品须有进口药品注册证，进口药品检验报告书，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 四、新技术、新业务的准入程序 1、申报 申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写泰安市中心医院医疗新技术临床应用准入申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务部。2、审核 医务部对泰安市中心医院医疗新技术临床应用准入申请书进行审核合格后，报请医院伦理委员会和学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请分管院长审批。3、审批 拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报至上级医保部门审批。 五、可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。 六、新技术临床应用管理（一）新技术临床试用期质量管理1新技术临床试用期间（为期3年），实行医疗技术临床应用管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。2医疗技术临床应用管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务部负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务部联系，确保医疗新技术顺利开展；新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。3医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。4新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医疗技术临床应用管理委员会批准并报医务部备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗技术临床应用管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗技术临床应用管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。5中期评估新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。（4）对不能按期完成的新项目，项目申报人须向医务科详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。6结题总结新技术试用期结束后1个月内由医务部组织医疗技术临床应用管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并填写泰安市中心医院医疗新技术转常规技术申报表报医务部存档。7开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。（二）暂停新技术临床试用的情况新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务部组织专家进行调查，调查情况报医疗技术临床应用管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。1发生重大医疗意外事件的；2可能引起严重不良后果的；3技术支撑条件发生变化或者消失的。（三）新技术临床试用期间鼓励政策新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照医院相关文件予以奖励。违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，产生严重后果的，一切责任由科室领导和项目负责人承担。按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 附件：泰安市中心医院医疗新技术临床应用准入申请书(略） 泰安市中心医院医疗新技术转常规技术申报表(略）10泰安市中心医院临床输血管理制度1.临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。2. 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。3. 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。4. 预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。5. 决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血知情同意书上签字。输血知情同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。6. RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。7. 急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。8. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9. 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。10. 每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。11. 凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。12. 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。13. 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。14. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。15. 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。16. 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：16.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。17. 输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。18. 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。11病历书写基本规范与管理制度关于加强住院病历书写质控考核的规定泰市医院发200831号各临床科室：为加强病历环节质量和终末质量管理，促进我院住院病历质量提高，结合近期我院专家督导组环节质量检查和病历质检办公室病历终末质量检查的实际情况，根据泰安市中心医院病历书写质控考核评分标准实施细则（泰市医院发200725号）文件规定，经研究，制定本规定。一、指导原则以质量标准为依据，以各种医疗法规为准绳，强化基础医疗质量管理，本着奖惩结合、奖优罚劣、奖勤罚懒、多干工作、干好工作的原则，促进医院医疗质量的全面发展。二、住院病历缺陷的处罚1、环节质量检查病历缺陷的处罚：每减一分扣罚奖金50元，其中科室负责书写病历的本院医师（简称主写医师）承担70%，上级医师承担30%。2、丙级病历的处罚：环节质量检查和终末质量检查中，第一次发现丙级病历，每一份扣罚奖金1000元，其中主写医师承担70%，上级医师承担30%；以后的检查中，如发现该医师出现第二次丙级病历，扣罚奖金2000元，处罚分摊比例同前，并取消该年度评优资格；一年内同一主写医师出现丙级病历三次及以上者，给予高职低聘一年，一年内同一主诊组内有两名（含）以上主写医师高职低聘者，扣上级医师奖金3000元，给予上级医师高职低聘一年，扣科主任任期目标考核分2分/份。如果科室一个月内出现两份（含）以上丙级病历，扣科主任一个月职务津贴。若科室内累计有两名（含）以上医师出现高职低聘者，取消科主任原享受优秀专家待遇或下一届优秀专家评选资格。3、拖欠住院病历的处罚：出院病历在工作日两日内、死亡病历在工作日七日内（东院延长一天），由科室转出，每拖延一天扣科室奖金50元/份，比例是主写医师与上级医师7：3。每周六由病历质检办公室汇总各科室罚款数额报医务部。由医务部通知科室。4、环节质量检查与工作量挂钩：根据医院实际情况，原则上每位主管医师外科管6张床位，内科管7张床位，分别以6、7为分子，以实际所管床位为分母，所得数作为系数。罚款额乘以此系数。5、终末病历质量检查除丙级病历以外，仍按原规定执行。三、优秀住院病历奖励环节质量检查中，所有罚款款项用于奖励在本次环节质量检查中没有扣分的病历，比例是主写医师和上级医师7：3。终末病历质量检查奖励，仍按原规定执行。四、扣罚奖金的缴纳方式医务部书面通知相应责任人和财务部，相应责任人得到通知后，三日内主动缴财务部。未按时上缴财务部的，由财务部以两倍罚款数额从科室奖金中扣除，由科主任和主诊组长落实到个人。 山东省住院病历质量评价标准（试 行）山东省卫生厅2009年8月26日说 明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。（二）其他项目按照评分标准进行评分。（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。（四） 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加2440分。（五）病历等级根据所得分数划分确定: 720分为甲级病历；720分、560分为乙级病历；560分为丙级病历。附：1、山东省住院病历质量检查评分标准（2009年）2、泰安市中心医院电子病历评分细则12泰安市中心医院查对制度1. 操作查对制度1.1严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。1.2操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚、有无变质、过期。1.3严格执行操作规程。1.4药品备好后，须由两人核对后使用。有“未核对”、“已核对”标牌。1.5使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。1.6使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿 ，以备查对，并做好记录。1.7使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。1.8严格按医嘱时间给药。1.9药品备好后，必须有两人核对后方可使用，口服药要有“未核对”、“已核对”标牌。2. 手术查对制度2.1术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。2.2手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。2.3肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位、经医师核对签字后方可手术。2.4进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。2.5无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。2.6严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。 2.7巡回护士应正确填写手术护理记录单。3. 药房查对制度3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。3.2 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4. 输血查对制度4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 4.3检查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。 4.4查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。 4.5输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血型，无误后方可输入。 4.6输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。 4.7血袋保留24小时，以备必要时送检。 5. 检验科查对制度 5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6. 病理科查对制度 6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7. 放射科查对制度7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 发报告时，查对科别、病房。8. 各临床及相关医技科室 8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9. 供应室查对制度 9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。 9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10. 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。13泰安市中心医院分级护理制度一、特级护理 （一）病情依据 1.病情危重，随时需要抢救的患者。 2.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3.严重外伤和大面积烧伤的患者。 （二）护理要求 1.设专人管理，密切观察病情变化，备齐急救药品、器械、随时准备抢救。 2.制定护理计划，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病人护理记录。 3.认真细致做好各项基础护理，防止并发症。 二、一级护理 （一）病情依据1.重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。2.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求1.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、 呼吸、血压。2.重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“四无”。 3.定期巡视病房，随时做好各种应急准备。 三、二级护理 （一）病情依据 1.急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。 2.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 （二）护理要求 1.定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2.协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。 四、三级护理 （一）病情依据 1.病情稳定恢复期患者。 2.生活完全可以自理的患者。 （二）护理要求 1.按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。 2.定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”。3.遵守作息时间，做好卫生宣教。14泰安市中心医院外科手术分级管理制度(新增)为明确外科医师的手术资格和责任，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生。我院根据相关规定，参照有关资料，在原有的手术分级管理制度的基础上，制定本规定。一、手术分级1、普通手术：（1）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（2）二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（3）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（4）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。（1）被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。（2）被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。（3）各种原因导致毁容或致残的。（4）可能引起司法纠纷的。（5）同一病人24小时内需再次手术的。（6）术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。（7）外院医师应邀来院参加手术的。（8）器官移植术。（9）新开展的手术及科研项目手术。以上手术，须经科内讨论，必要时科主任上报医务部备案，协调组织实施。异地行医手术必须按执业医师法及医师外出会诊管理暂行规定的有关规定执行。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 （一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术范围1、主任医师：担任一，二，三，四级以及特殊手术等各级手术的术者，负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。2、高年资副主任医师：担任一，二，三级以及特殊手术等各级手术的术者， 在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。3、低年资副主任医师：担任一，二，三级等各级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。4、高年资主治医师：担任一，二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。5、低年资主治医师：担任一，二级手术的术者， 在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。6、高年资住院医师：担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。7、低年资住院医师：在上级医师指导下担任一级手术的术者。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此级手术。四、管理要求1、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。2、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务部，由医务部提交院学术委员会外科手术授权学组讨论通过后实施。3、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动.4、若遇特殊情况(例如：急诊，病情不允许等)，医师可超范围开展与其职，级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。5、各级医师严格执行手术范围，连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格。6、医务部负责日常监督检查，发现违反以上规定者，提交院学术委员会外科手术授权学组，外科手术授权学组有权停止其手术并按有关规定处理。7、本规定自文件下发之日起执行，原规定废止。 二00九年四月一日附件1：泰安市中心医院学术委员会外科手术授权学组附件2：泰安市中心医院各科室手术医师分级表（略）附件3：泰安市中心医院各专业手术分级汇总表（略）附件1：泰安市中心医院学术委员会外科手术授权学组组 长：刘义成副 组 长：刘焕星 亓文波 刘 君 倪庆宾组 员：（以姓氏笔划排序）于新艳 万光勇 马 磊 王明玉 王 鹏 毕维民 李大军 李守明 李胜德 张开刚 张启兰 辛昌明 时继东 赵永伟 贾玉生 段承志 魏开斌秘 书 长：倪庆宾（兼）副秘书长：史宝海 刘 红秘 书：卢连元 沈绍华15泰安市中心医院处方(医嘱)评价制度泰市医院发200732号根据卫生部处方管理办法及山东省医疗机构药事管理规定（试行）的有关要求，对中、西药门诊处方及住院医嘱单进行定期检查，以提高处方质量，促进临床合理用药，经研究建立我院处方（医嘱）评价制度。 一、处方评价 1、处方评价内容：对处方格式、处方书写规范程