新规范下护理文件书写

新规范下,护理文件的书写要求 南充市中医医院吴明英2010 . 10,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,新病历书写规范部分内容,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,新病历书写规范部分内容,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,新病历书写规范部分内容,侵权责任法第七章 医疗损害责任之第55条,对医生书面告知提出了更加具体、明确的要求。体现在以下三方面： 第一方面：告知对象 关于医生告知对象的法律规定，医疗机构管理条例33条规定为“患者和家属”；执业医师法26条规定为“患者或家属”； 医疗事故处理条例11条规定为“患者本人”。 侵权责任法非常明确规定了临床医务人员告知对象为“患者本人”,第二方面：告知内容 除过去有的内容外，尤其要注意的是有关“替代医疗方案”的规定。一定要书写在知情同意书中，这常是以往一些医疗纠纷医患双方争议的焦点。第三方面：告知形式 规定的告知内容均应取得患者本人的书面同意（签字）。 告知内容和书面同意（签字），这两项事实的举证很重要，也是医方必须的。（思考：护理病历如何应对？）,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,新病历书写规范部分内容,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,新病历书写规范部分内容,住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,老规范,（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,新病历书写规范部分内容,（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,新病历书写规范部分内容,第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,新病历书写规范部分内容,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,新病历书写规范部分内容,第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,新病历书写规范部分内容,护理文件是由体温单、医嘱单、危重患者护理记录 、手术清点记录组成。无一般患者护理记录！,新规范护理文件书写内容,卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发2010125号),护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,思考：法 规 要 求,条例第十条 规定,1、执行新规范如何按照法律要求进行书写？2、取消一般护理记录后原在一般记录中所反映的各种告知与患者的知情同意如何体现?3、手术后病人不危重但又必须重点观察（如麻醉护理常规）如何体现？4、一些特殊医嘱：如观察伤肢循环、大于2次的血压监测等如何体现医嘱的执行？ ,思考：如何为举证提供法律依据？,(一)护理文件书写应使用篮黑墨水或黑碳素水笔.(二)书写的内容应客观、真实 、准确 、及时 、完整. (三)书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写，无正式中文译名症状体征、疾病名称等可以使用外文。,规范护理文件 书写,(四)护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表 达及标点正确(五)书写过程中出现错字时，应当用同色笔，双横直线划 在错字上，并在其后正确书写，并签上修改时间及修改者姓名。不得用刀刮、粘、涂等方法掩盖或保去除原来的字迹(六)各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名,没有 取得护士执业资格的护士书写记录后,要由带教老师 审阅、签署二人全名(带教老师/被带教者).(七)护理文件书写记录时间要具体到分钟.,规范护理文件 书写,体温单：用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡、出入液量、血压、体重等。,体温单的书写 规范,书写内容: 体温单:体温单为手写表格式。(一)内容；由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏四个部分 组成。1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号 病历号。2.表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、手术天数。3.描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。4.补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重 出入量、大便次数、其他排出量、住院周 数等,体温单的书写 规范,体温单书写要求:楣栏：项目填写真实、完整、准确、不空项。表格栏：（1）填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （2）填写“手术（分娩)后日数”时，以手术（分娩）次日 为第一日，依次填写到14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。,体温单的书写 规范,体温单书写要求:（3）在40。C-42。C间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入手术、分娩、死亡时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,体温单的书写 规范,体温单书写要求: 描记栏： 1、体温 (1)体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。(2)每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 (3)体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。,体温单的书写 规范,描记栏：（4）物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温前同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连。若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上 （5）体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上以蓝色“V”表示核实。,体温单的书写 规范,描记栏：（6）人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35。C线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻温度相连。同时，在体温单相应日期的空格填写“人工冬眠”。,体温单的书写 规范,2、脉搏、心率曲线的绘制（1）脉搏以红点表示，每小格为4次/分相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。（2）脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。,体温单的书写 规范,描记栏：（3）脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。（4）使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。,体温单的书写 规范,体温单的书写 规范,描记栏：3、呼吸（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R,体温单的书写 规范,描记栏：记录频次要求新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数按医院制订的常规记录。（新入院未测3次/日；高危重手术后未测4次/日，连续测3天；高热未测6次/日，体温正常连续测3天；一般病人未测2次/日,体温单的书写 规范,体温单的书写 规范,4、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容 血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。,体温单的书写 规范,入量（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。出量（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。,体温单的书写 规范,大便（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后大便1次。1/2E表示灌肠2次后解大便1次，“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（3）单位：次/日。,体温单的书写 规范,体重（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。（3）单位：公斤（kg）。,体温单的书写 规范,身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。,体温单的书写 规范,空格 （1）作为机动，可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、脉象等等。根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、脉象等。 （2）特殊情况：导尿以“C”表示， 小便失禁以“*”表示，例如：1500/C表示导尿患者排尿1500ml 呕吐量记录方法：在空格栏内注明“呕吐量”相应栏内划一斜线，斜线下方表示呕吐次数，斜线上方表示呕吐量。,体温单的书写 规范,入院时应签订自动离院责任书，离院者，在离院期间护士不得在体温单上编造体温、脉搏、呼吸的各项数值。体温单上标记“外出”。 如病人拒测体温，则在体温单呼吸线30次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。,离院病人,体温单的书写 规范,是护士执行长期或临时给药医嘱时的客观、真实的记录。执行部分由护士负责填写。,目的及意义,医嘱（医嘱执行）单,书写要求： 护士准确记录执行医嘱的时间，时间记录要精确到分 钟。 执行医嘱时护士应在医嘱单上规定位置签署全名（3）长期医嘱分类转抄于长期医嘱执行单。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（卫办医政发2010125号）但不利于医保社保要求及举证。我院目前归入大病历中。（4）长期备用医嘱执行后必须在临时医嘱单签日期、时间及签名（5）临时医嘱需在规定时间执行，执行后在临时医嘱单相应栏上注明日期时间及签名,医嘱及医嘱执行单 书 写,书写要求：（6）临时医嘱因病人原因（非抢救病人）未执行（如无钱或拒输）临时医嘱单上用红笔标注“XX（原因）未用”并签名，因治疗方案改变未用由医师用红笔注明“取消”，注明日期时间及签名（7）输血医嘱执行双签字。（输血查对制度的要求，体现核心制度的执行）（8）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。（9）药物过敏皮试结果阳性在临时医嘱单上用红笔划“+”，阴性未用兰笔划“-”表示 （同时表明执行时间及观察的时间，如：12：30-12：50）,医嘱及医嘱执行单书 写,护理记录卫办医政发2010125号,病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,危重患者护理记录,护理记录的书写 规范,护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。,护理记录书写要求,危重患者护理记录,记录对象： 重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以 及生活不能自理的患者。生活部分可以自理 但病情随时可能发生变化的患者。,危重患者护理记录,护理记录的书写 规范,记录者： 已注册护士 记录对象： 危重患者、各种大手术、 须严密观察病情的病人 记录时间： 住院期间 记录内容： 护理过程的客观记录,护理记录书写要求,危重患者护理记录,记录对象： 医师开具医嘱：1、病危、病重 2、各种复杂或新开展的大手术的患者等3、须严密观察病情的病人。,护理记录书写要求,危重患者护理记录,记录内容： 包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施（辨证施护和专科的特色护理技术）和效果、护士签名等,护理记录书写要求,危重患者护理记录,记录要求： 应根据医嘱、护理规范和病情作好录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，应用中医术语如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。,护理记录书写要求,危重患者护理记录,记录要求：抢救病人随时记录、未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 手术病人当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。,护理记录书写要求,危重患者护理记录,记录频次： 危重病人日间至少2小时记录一次 夜间至少4小时记录一次 ，病情随时有变化，随时记录。 大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2-3天。一般病人记录至麻醉常规医嘱停止。局部浸润麻醉的小手术可术后6小时停止记录。,危重患者护理记录,护理记录的书写 规范,出入量记记录中，除记录量，还需将其 颜色,性质记录于病情栏内,用红笔双线标识 日间小结 : 1500 1300 24小时总结: 2200 2100 详细准确记录生命体征,记录时间应具体到分钟至少每4小时测量一次其中：体温至少每日4次.,危重患者护理记录,护理记录的书写 规范,病情记录内容 主诉： 患者或家属主诉： 不适、感觉、看法 如： 主诉下腹痛 我很疲倦 不想输液等,危重患者护理记录,护理记录的书写 规范,病情记录内容 客观: 护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行 为、征象及实验室的检验报告。如：患者的舌脉、皮肤, 汗出,面色等,危重患者护理记录,护理记录的书写 规范,病情记录内容 1、 患者的病情变化 2、 所给予的治疗 3、 护理措施及护理效果 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予XX药物雾化吸入同时轻轻扣背,以增强雾化吸入的效果.患者明显 痰液易咳出,痰液量约30毫升，较稀薄。,危重患者护理记录,护理记录的书写 规范,手术病人病情记录内容 手术前记录内容（手术当日）：拟定手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。,护理记录的书写 规范,危重患者护理记录,手术病人病情记录内容：手术回病房时的记录内容： 手术时间 麻醉方式 病人返回病室时间意识状态、生命体征 手术伤口情况 引流情况（包括引流液性质、颜色、量等） 术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况等,护理记录的书写 规范,危重患者护理记录,手术病人病情记录内容 手术后1-3天的记录内容：病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等 专科特点：根据相应专科的护理特点和单病种辨证施护规范书写。,护理记录的书写 规范,危重患者护理记录,新病人记录内容（非危重手术病人当天应视为需严密观察病情的患者） 入院当天需进行三班交接记录。非危重手术病人以后如有特殊情况（如外出或有特别告知及其他情况应有记录） 专科：根据相应专科的护理特点书写。,护理记录的书写 规范,新病人及一般病人护理记录,手术清点记录,用于巡回护士即时记录手术中 所用器械、敷料的清点、核对 及护理情况。,目的及意义,用蓝黑或黑签字笔填写， 字迹清楚、整齐， 不漏项。,手术清点记录,书写要求,手术清点记录,记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、 科室、床号、日期、住院病历号、无菌包 监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、 入室时间、手术体位、手术间、术中输血、 输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉 搏、意识、皮肤。、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。,书写要求,手术清点记录,手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的背面。,书写要求,手术清点记录,术前交接：记录术前到病房与病房护士对病人进行的交接内容（包括部分术前访视内容）,书写要求,手术清点记录,手术开始前，器械护士和巡回护士 须清点、核对手术包中各种器械及 敷料的名称、数量，并逐项准确填 写。,物品清点与记录,手术清点记录,手术中追加的器械 和敷料应及时记录。,物品清点与记录,手术清点记录,手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。,物品清点与记录,手术清点记录,手术结束前，器械护士和巡回护士， 共同清点台上、台下的器械、敷料， 确认数量核对无误，告之医师。,物品清点与记录,手术清点记录,清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录上注明，并由手术医师签名。,物品清点与记录,手术清点记录,器械、巡回护士在手术清点记录 单上签全名，签名要清晰可辨。,书写要求,手术清点记录,术毕，巡回护士将手术清点记录单 放于患者病历内，一同送回病房。,书写要求,内植入物灭菌指示卡粘贴单,请沿此线粘贴,.医师、护士记录不统一。.出入量不准确或计算有误。.病情记录针对性不强，不能反映病情变化，无中医辨证护理和特色护理内容。.记录频次过多，无实质问题。.采取护理措施后，不记录效果.急诊护理记录存在的问题。,护理记录中常见问题,.护理记录与医生病情记录不统一 例1 记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士 记录中描述患者意识清楚。 例2 记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁 动而同时间内护士描述病人无不适。 例3 病人死亡时间医、护记录不一致。,护理记录中 常见问题,2.出入量不准确或计算有误。 没有具体的毫升和量 只记录一袋奶 只记录一碗饭,一碗面,护理记录中 常见问题,.病情记录针对性不强 不能反映病情变化 如:3pm患者主诉心慌，主诉心前区疼痛， 报告医生,服硝酸甘油2.5mg舌下含服. 患者主诉头晕，报告医生.,护理记录中 常见