临床常见症状的护理

常见症状的护理 Andy 症状的概念常见的症状常见症状的概念 临床变现及护理要点 症状的概念 症状 病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变 它是由疾病过程中机体内的一系列机能 代谢和形态结构异常变化所引起的 咳嗽 发热 腹痛 常见的症状 发热 咯血和呕血 水肿 咳嗽和咳痰 恶心和呕吐 腹泻 呼吸困难 压疮 疼痛 心悸 黄疸 休克 昏迷 常见症状 一 发热 概念发热是在致热源作用下 或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱 使机体产热增多 散热减少 体温升高超出正常范围 正常体温 口温 36 3 37 2 肛温 36 5 37 7 腋温 36 37 发热的临床表现发热的分度 低热37 3 38 中热38 1 39 高热39 1 41 超高热41 以上发热的特点 体温上升期 畏寒 寒战 肌肉酸痛 乏力 高热期 皮肤发红灼热 呼吸深快 出汗 体温下降期 出汗多 皮肤潮湿 发热的护理要点 观察要点1 监测体温变化体温超过38 5 遵医嘱给予物理降温或药物降温 30 60分钟后复测体温 2 在病人大量出汗 食欲不佳及呕吐时 应密切观察有无脱水现象 3 观察末梢循环情况注意有无抽搐 休克等情况的发生 护理要点1 安置病人卧床休息 有谵妄 意识障碍时应加床档 注意安全 2 保持室内温湿度适宜 空气新鲜 定时开放通风 3 遵医嘱正确应用抗生素 4 提供高维生素 高热量 营养丰富易消化的流食或半流食 5 每日酌情口腔护理2 3次或进食前漱口 6 对体温在39 以上者 可施行物理降温 在头部 腋下与腹股沟等大血管处置冰袋 或采用32 36 的温水控浴 血液病患者除外 或采用冷盐水灌肠 如患者出现颤抖 应停止降温 7 注意皮肤清洁卫生 穿棉质内衣 保持干燥 8 指导病人食用易消化 高碳水化合物 低蛋白的饮食 多饮水 9 注意病人心理变化 及时疏导 保持病人心情愉快 处于接受治疗护理最佳状态 常见症状 二 咯血和呕血 概念咯血 是指喉部以下的呼吸器官 即气管 支气管或肺组织 出血 并经咳嗽动作从口腔排出的过程 呕血 是指患者呕吐血液 由于上消化道 食管 胃 十二指肠 胃空肠吻合术后的空肠 胰腺 胆道 急性出血所致 咯血与呕血的临床表现及鉴别 咯血的量 少量咯血500ml d或一次300 500ml d 咯血的观察要点 1 病人的呼吸 血压 脉搏 心率 神志 尿量 皮肤及甲床色泽 及时发现休克 2 咯血颜色和量 并记录 3 止血药物的作用和不良反应 4 窒息的先兆症状 咯血停止 紫绀 自感胸闷 心慌 大汗淋漓 口痒有血腥味及精神高度紧张等情况 咯血的护理要点 1 宜卧床休息 保持避免不必要的交谈 及时清除血污物品 保持床单位整洁 2 向病人做必要的解释 使其放松身心 配合治疗 鼓励病人将血轻轻咯出 3 一般静卧休息 使小量咯血自行停止 大量咯血病人应绝对卧床休息 减少翻身 协助病人取患侧卧位 头侧向一边 有利于健侧通气 对肺结核患者还可防止病灶扩散 4 保证静脉通路通畅 5 准确记录出血量和每小时尿量 6 备齐抢救药品及器械 如止血剂 强心剂 呼吸中枢兴奋剂等药品 开口器 压舌板 舌钳 氧等急救器械 7 如现场无任何抢救设备 应立即将患者上半身移向床边 取俯卧朝下倾斜体位 轻拍背部 或抬起患者下半身呈倒立位 使躯体与应面呈45 托起头部向背侧稍屈曲 撬开牙关 清除口腔内血块 轻拍背部 以清除咽部积血 8 药物应用 1 止血药物 注意观察用药不良反应 高血压 冠心病 孕妇禁用垂体后叶素 2 镇静剂 对烦躁不安者常用镇静剂 如地西泮5 10mg肌注 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制呼吸 3 止咳剂 大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药 9 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜少量凉或温的流质饮食 避免饮用浓茶 咖啡 酒等刺激性饮料 多饮水及多食富含纤维素食物 以保持大便通畅 呕血的护理要点 1 出血量大的病人绝对卧床休息 保持环境安静 温度适宜 注意保暖 2 严密监测血压 呼吸 体温的变化 观察呕血的量 颜色 性状并详细记录 记录24小时出入量 专人护理 给予生活照顾 心理支持 消除恐惧 3 禁食 保证输血 输液通畅 维持水电解质 酸碱平衡4 大出血时头偏向一侧 嘱病人不要咽下呕吐物 旁边备吸引器 必要时准备气管切开 5 应及时通知医生 常见症状 三 水肿 概念水肿 细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿 颜面部水肿 下肢水肿 眼睑水肿 肝源性水肿 水肿的临床表现 1 轻度 见于眼睑 眶下软组织 胫前 踝部及皮下组织 指压后轻度凹陷 平复较快 2 中度 全身皮下明显水肿 压后可见较深的凹陷 3 重度 全身严重水肿 低垂部皮肤紧张发亮 甚至有液体渗出 胸腹 鞘膜腔可见积液 外阴也可见严重水肿 水肿病人的护理要点 1 休息 轻度水肿病人应限制其活动量 严重水肿病人应卧床休息 2 给予清淡 易消化的食物 少量多餐 同时避免摄入产气食物 营养不良性水肿患者 鼓励摄入高蛋白 丰富维生素的食物 3 限制钠盐及水分的摄入 轻度水肿者 盐摄入量一般限制为 5g d 重度水肿者 限制为 1g d 水肿消失后 宜维持低盐饮食 即 2g d 4 注意更换体位 避免局部长期受压 必要时使用气垫床 并给予适当按摩 避免皮肤破溃 5 保持患者床单位清洁 干燥 平整 松软 宜穿质地柔软 吸汗性强的衣服 6 保持皮肤 黏膜的清洁 特别是口腔 眼睑 会阴等部位的清洁 7 水肿若与药物有关 应遵医嘱停用药物 水肿病人有呼吸困难者 给予氧气吸入 常见症状 四 咳嗽与咳痰 概念咳嗽 是机体保护性反射动作 可阻止异物进入呼吸道 防止呼吸道分泌物在肺内淤积 维护肺部换气功能等 咳痰 是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象 咳嗽 咳痰病情观察的要点 1 观察评估咳嗽的发生时间 诱因 性质 节律 与体位的关系 伴随症状 睡眠等 2 观察评估咳嗽的难易程度 观察痰液的颜色 性质 量 气味和有无肉眼可见的异常物质等 3 必要时评估生命体征 意识状态 心理状态等 评估有无发绀 咳嗽 咳痰护理要点 1 环境提供整洁 舒适的环境 维持适宜的温度 18 20 与湿度 50 60 减少不良刺激 2 休息与体位保持舒适体位 咳嗽剧烈时应取半卧位 咳痰多的患者应取侧半卧位或经常交换体位 使痰易于咳出 避免诱因 注意保暖 3 饮食对于慢性咳嗽者 给予高蛋白 高维生素 足够热量的饮食 避免油腻 辛辣刺激 瞩患者多饮水 如无心 肺 肾功能受限 每日饮水一般在1500ml以上 保持呼吸道黏膜的湿润 利于痰液稀释和排出 4 有效排痰及时清除呼吸道的痰液 防止呼吸道堵塞而突发窒息 有效排痰的技巧 1 深呼吸和有效咳嗽 指导病人掌握有效咳嗽德正确方法 病人尽可能采取坐位 双脚着地 身体稍前倾 双手环抱一个枕头 进行数次深而缓慢的腹式呼吸 深吸气未屏气 然后缩唇 撅嘴 缓慢呼气 在深吸一口气后屏气3 5秒 身体前倾 从胸腔进行2 3次短促有力咳嗽 张口咳出痰液 咳嗽时收缩腹肌 或用自己的手按压上腹部 帮助咳嗽 2 湿化和雾化 湿化气道 稀释痰液 适于痰液黏稠和排痰困难者 3 有效拍背 病人座位或侧卧位 操作者手指指腹并拢 使掌侧呈杯状 以手腕力量 从肺底自下而上 由外向内 迅速而有节律地扣击胸壁 每次扣击5 15分钟为宜 应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成 操作中观察病人的反应 操作后指导病人漱口 常见症状 五 恶心和呕吐 概念恶心呕吐 为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉 可伴有迷走神经兴奋的症状 如皮肤苍白 出汗 流涎 血压降低及心动过缓等 常为呕吐的前奏 恶心呕吐的观察要点1 观察呕吐的时间 性质 呕吐物的性状和量 以往有无同样发作史 与进食 药物 毒物 精神等因素的关系 2 观察有无腹痛 腹泻或便秘 头痛 眩晕等伴随症状 3 观察腹部体征 如胃肠蠕动波 腹部压痛 反跳痛 肌紧张 腹部包块 肠鸣音 振水音等 4 对于频繁 剧烈呕吐者 评估血压 尿量 皮肤弹性及有无水 电解质平衡紊乱等症状 恶心呕吐的护理要点 1 患者呕吐时 给予身体支持和心理安抚 对于意识清醒者 扶住患者 防止因头晕 乏力 虚弱等发生跌倒 对于意识障碍者 应保持呼吸道通畅 防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息 2 观察呕吐物颜色 性状和量 必要时采集标本送检 3 患者呕吐后 及时帮助患者漱口 保持口腔清洁和舒适 及时更换因呕吐污染的衣服 被子 整理周围环境 避免不良刺激 4 针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理 精神因素或条件反射引起呕吐者 应尽量避免引起呕吐因素 呕吐较轻者 可进食清淡食物 鼓励口服补液 呕吐剧烈者 宜禁食 并卧床休息 避免食用刺激性食物 如咖啡 浓茶 过冷 过热 油炸 辛辣等食物 常见症状 六 腹泻 概念腹泻 腹泻是一种常见症状 俗称 拉肚子 是指排便次数明显超过平日习惯的频率 粪质稀薄 水分增加 每日排便量超过200g 或含未消化食物或脓血 黏液 腹泻常伴有排便急迫感 肛门不适 失禁等症状 腹泻分急性和慢性两类 急性腹泻发病急剧 病程在2 3周之内 慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2 4周内的复发性腹泻 腹泻的观察要点 1 询问腹泻是否与摄入可能致敏食物 长期应用抗生素或糖皮质激素 大手术术后及其他疾病有关 2 询问每天排便次数 量及性状 3 测量体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征 评估患者有无发热 脱水 营养不良 贫血 皮疹 黄疸 关节肿胀 手足搐搦等 腹泻的护理要点 1 鼓励口服补充营养和水分 饮食宜清谈 易消化 无刺激性 严重腹泻者应暂时禁食 2 便后 及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围 腹泻次数过多者 可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤 3 保持床单清洁 干燥 4 及时 准确采集大便标本 5 确诊为传染病者 按传染病疫情管理办法进行报告及隔离 常见护理症状 七 呼吸困难 概念呼吸困难 是呼吸功能不全的重要表现 病人主观上感到空气不足 客观上表现为呼吸费力 重则出现鼻翼扇动 紫绀 端坐呼吸 并可有呼吸频率 深度与节律的改变 呼吸困难的观察要点 1 仔细观察呼吸困难发作的情况 有无伴随症状 如咳嗽 咯血 胸痛 心悸 发热 喘鸣 下肢水肿等 2 评估呼吸的频率 深度及节律 观察面色 神志等变化 3 对中毒呼吸困难者 评估有无焦虑和恐惧 呼吸困难的护理要点 1 患者宜解松衣服 被子 取舒适的坐位或半坐卧位休息 2 遵医嘱给予吸氧 3 给予清淡 不易发酵 不产气 易消化饮食 4 对外源性哮喘患者 去除过敏原如花粉 植物等 保持呼吸道通畅 呼吸困难伴痰多者 应给予吸痰 必要时 做好气管插管或切开的急救准备 常见症状 八 压疮 概念压疮 是由于身体局部组织长期受压 血液循环受到障碍 不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养 以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死 褥疮的好发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄 缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处 1 仰卧位 好发于枕骨粗隆 肩胛部 肘 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟 2 侧卧位 好发于耳部 肩峰 肘部 肋骨 髋部 膝关节的内 外侧及 内外踝 3 俯卧位 好发于耳 颊部 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 4 坐位 坐骨结节处 压疮的分期及表现 1 淤血红润期局部皮肤受压 出现暂时血液循环障碍 表现为红肿 热 麻木或触痛 压疮的分期及表现 2 炎性浸润期红肿部位继续受压 血液循环得不到改善 静脉回流受阻 受压部位因淤血而呈现紫红色 有皮下硬节和 或 有水疱形成 压疮的分期及表现 3 溃疡期静脉血回流严重受阻 局部淤血导致血栓形成 组织缺血 缺氧 轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染 浅层组织坏死 溃疡形成 重者坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 可向深部扩散 甚至到达骨骼 更严重者还可出现脓毒血症 压疮的观察要点 1 观察患者有无长期卧床 肥胖 营养不良 水肿 大小便失禁 活动受限 感觉障碍 意识障碍等压疮发生的高危因素 2 观察患者局部有无红 肿 热 触痛 特别是压疮易发部位 如骶尾部 股骨大转子 髋部 肩胛部 肘部 内外踝部 足跟部 耳廓 枕部 或是否已有皮肤完整性受损的情况 3 评估患者压疮预防措施的应用情况 如更换体位 试用气垫等 4 根据压疮的分期 科学评估压疮的病变程度 压疮的护理要点 1 淤血红润期 按摩局部 以拇指做环形动作 由近褥疮处向外按摩 2 炎性浸润期 保护皮肤 避免感染 对未破的小水疱让其自行吸收 大水疱用无菌注射器抽出疱内液体 涂以消毒液3 溃疡期 按外科换药法处理 创面有感染时 局部处理原则是解除压迫 清洁创面 祛腐生新 补充营养 保持高蛋白饮食 防止机体分解大于合成 以促进伤口愈合 收到比较理想的康复疗效 压疮的预防 1 防止局部组织长期受压 1 对于长期卧床 大手术后 年老等不便翻身的患者应睡气垫床 以缓解局部压力 2 定时变换体位 每2小时1次翻身 避免骨隆突出处长时间受压 3 促进局部血液循环 给予温水察浴和局部按摩2 保持皮肤清洁干燥 1 保护床单位平整 干燥 无屑 2 翻身时 动作应轻巧 避免推 拉 拖等动作产生磨擦力和剪切力 3 及时擦干汗液 尿液 更换潮湿衣服 3 加强营养 增强机体抵抗力4 鼓励病人适度活动 常见症状 九 疼痛 概念 疼痛 是指病人身体内部的伤害性感觉 现代医学所谓的疼痛 是一种复杂的生理心理活动 是临床上最常见的症状之一 它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉 以及机体对伤害性刺激的痛反应 疼痛的性质 疼痛的性质有时极难描述 人们通常可以指出疼痛的部位和程度 但要准确说明其性质较为困难 人们通常是用比拟的方法来描述 如诉说刺痛 灼痛 跳痛 钝痛或绞痛 世界卫生组织 WHO 将疼痛划分成以下5种程度 1 0度 不痛2 度 轻度痛 可不用药的间歇痛3 度 中度痛 影响休息的持续痛 需用止痛药4 度 重度痛 非用药不能缓解的持续痛5 度 严重痛 持续的痛伴血压 脉搏等的变化 疼痛的程度 1 观察疼痛的部位 发作的特点 性质与强度 有无牵涉痛等 2 了解诱发疼痛或加重疼痛的因素 3 观察疼痛时有无伴随症状 如发热 寒战 呕吐 吞咽困难 咳嗽 皮疹 血尿 视力障碍 呼吸困难等 4 监测生命体征的变化 5 询问疼痛史或疾病史 如脑部疾病 腹部化脓性感染 手术 心脏病史等 6 检查疼痛部位有无红 肿 热 有无外伤 有无机体活动受限 关节功能障碍等 7 评估患者精神心理状态 有无紧张 焦虑 睡眠障碍等 疼痛的观察要点 疼痛的护理要点 1 保护病室安静 帮助患者采取舒适体位 减轻疼痛 2 积极做好心理疏导 指导患者分散注意力 自我放松 给予心理支持 缓解疼痛 3 给予任何有创性检查或治疗之前 应评估患者的耐受程度 向患者说明检查或治疗目的 操作过程及配合要求等 提高患者对疼痛的耐受力 增强患者的安全感 4 遵医嘱给予缓解疼痛药物 并及进评估疼痛缓解的程度 常见症状 十 心悸 概念心悸 是一个常见症状 患者自觉心跳或心慌 伴有心前区不适感 当心率缓慢常感到心脏搏动强烈 心率加快时可感到心脏跳动 甚至可感到心前区振动 心悸的观察要点 1 观察患者心律 心率 血压 呼吸 神色 出汗等变化 2 观察心悸发作与情志 进食 体力活动等关系密切 3 观察患者是否出现面色苍白 出汗 肢体发冷 口唇青紫 4 出现心前区出现剧烈疼痛时 及时报告医师 5 观察患者的呼吸频率 节律 发生改变时 报告医师 并配合处理 心悸的护理要点 1 居室环境温湿度应适定 安静 避免突然的高声 噪音的干扰 2 最好有人守护在旁 使其感到放心 稳定情绪 3 心悸经常发作者 要重视休息 若属于心脏器质性病变者则要卧床休息 甚至绝对卧床 4 对重症心悸病人 要严密观察脉象 呼吸 面色 血压的变化 5 戒烟忌酒 忌食辛辣刺激性食品 痰多者忌肥厚细腻的食物 6 注意保暖 居室向阳 注意随气候变化 增减衣着 常见症状 十一 黄疸 概念黄疸是常见症状与体征 其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致 临床上表现为巩膜 黏膜 皮肤及其他组织被染成黄色 因巩膜含有较多的弹性硬蛋白 与胆红素有较强的亲和力 故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜 皮肤而首先被察觉 当血清总胆红素在17 1 34 2 mol L 而肉眼看不出黄疸时 称隐性黄疸或亚临床黄疸 当血渍总胆红素浓度超过34 2 mol L时 临床上即可发现黄疸 也称为显性黄疸 黄疸的临床表现 1 皮肤 巩膜等组织的黄染 皮肤浅黄或深黄色 2 消化道症状 常有腹胀 腹痛 食欲不振 恶心 呕吐 腹泻或便秘等症状 3 胆盐血症的表现 主要症状有 皮肤瘙痒 心动过缓 腹胀 脂肪泻 夜盲症 乏力 精神萎靡和头痛等4 肝脏原发病的表现 倦怠 乏力 食欲减退 严重时可有出血倾向 腹水 昏迷 黄疸的护理要点 1 密切注意观察病情变化 注意黄疸的分布 深浅和尿 便的颜色 2 保证病人充足的休息 作好皮肤护理 减少刺激 增加舒适感 保留大便通畅 养成定时排便的好习惯 帮助减轻黄疸症状 3 根据病因 合理安排饮食 保证营养的摄取 适当进食粗纤维食品 常见症状 十二 休克 概念休克是机体到强烈的致病因素侵袭后 导致有效循环血量锐减 组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍 代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群 是严重的全身性应刺激 休克临床表现 兴奋 烦躁 苍白 快而有力 神志皮肤脉搏血压尿量 正常或稍高 减少 淡漠 迟钝 紫绀 细弱 降低 尿少或无尿 代偿期 抑制期 1 严密观察病人意识状态 是否有兴奋 烦躁不安或神志淡漠 反应迟钝 昏迷等表现 2 密切观察病人体温 脉搏 呼吸 血压 心率 血氧饱和度的变化 3 密切观察病人皮肤温度 色泽 有无出汗 苍白 皮肤湿冷 花斑 紫绀等表现 4 观察中心静脉压 肺动脉压 等变化 5 严密观察每小时尿量 是否尿量 30ML H同时注意尿比重的变化 6 注意观察电解质 血常规 血气 凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化 以了解病人其他重要脏器的功能 7 密切观察用药治疗后的效果是否存在药物的不良反应 观察病人的情绪状态 休克的观察要点 休克的护理要点 1 应当对病人进行心电 呼吸 血压等监护 积极配合医生进行抢救 2 采用开放面罩给予较高流量的氧气吸入 保持呼吸道通畅 以改善组织器官的缺氧 缺血及细胞代谢障碍 3 随时作好抢救的准备工作 严密观察病情变化 留置尿管 严密监测每小时尿量 准确记录出入量 4 保证病人绝对卧床休息 保持病房安静 5 保持床单位清洁干燥 按时翻身 加强皮肤护理 预防压疮 6 为病人保暖 避免受凉 7 遵医嘱正确给予药物治疗 8 作好各种管道的管理 口腔护理及无菌技术操作 9 作好生活护理 早期营养评估 早期营养支持 10 作好对病人的心理疏导 常见症状 十三 昏迷 概念昏迷 是完全意识丧失的一种类型 是临床上的危重症 昏迷的发生 提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍 主要表