抗血小板药物的安全性及消化道损伤的防治策略ppt课件

抗血小板药物的安全性及消化道损伤的防治策略瑞安市中医院2011 12 3 背景 2009年中国卫生统计提要 心脑血管疾病是我国首位死亡原因 08年我国疾病死亡病因 心脏病脑血管病 斑块破裂 血小板黏附 聚集 血小板激活凝血级联激活 部分闭塞性动脉血栓形成 UA 微小血栓栓塞 Non STEMI 完全性动脉血栓栓塞 STEMI AdaptedfromDaviesMJ Circulation 1990 82 suplII 30 46 抗血小板药物对动脉粥样硬化性血栓事件的一级 二级预防 一级预防 二级预防稳定 阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 ACS PCI 阿司匹林 氯吡格雷 PCI 阿司匹林 GP 阿司匹林 氯吡格雷 GP PAD 卒中 TIA 阿司匹林 缓释潘生丁氯吡格雷 急性期 CAD 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 多种危险因素 确诊的血栓性疾病 西洛他唑缓解症状 目前小剂量阿司匹林 75 325mg 广泛用于冠心病 脑血管病和外周动脉疾病的治疗 尤其对ACS和DES的患者更强调双抗治疗 阿司匹林 氯吡格雷 目前美国约有5000万患者服用阿司匹林 PCI术后接受双抗的患者120万 国内尚缺乏小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料 因PCI而需要双抗的患者2005年登记数量为10万 2008年约为16万 血小板的生理功能 1 血小板的功能主要是促进止血和加速凝血 同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能 血小板在止血和凝血过程中 具有形成血栓 堵塞创口 释放与凝血有关的各种因子等功能 2 因此 发生出血是抗血小板药物的副作用 研究表明 阿司匹林可使消化道损伤危险增加2 4倍 对老年患者PCI术后双重抗血小板治疗的3个月随访发现 90 的患者至少存在1种消化道损伤 风险 荟萃分析14项随机对照研究显示 阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0 12 并与剂量相关 阿司匹林每治疗1000例患者 严重血管事件减少 呕血 获益19 0 2 获益 抗血小板药物存在消化道出血 2001 2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例 对照病例5532例 Gut 2006 55 1731 8 UGIB 的调整后相对危险比 非ASA的NSAIDs 氯吡格雷 100mg dASA 5 3 2 8 2 7 UGIB 上消化道出血 抗血小板药物致消化道损伤的机制 有三种药物能抑制血小板 它们各有不同的作用机制 1 1阿斯匹林1 2ADP受体拮抗剂氯吡格雷 普拉格雷 替卡格雷1 3糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂替罗非班 阿西单抗 依替巴肽 抗血小板药物的作用靶点 阿司匹林抗栓作用机理 内皮细胞血小板 膜磷脂A 磷脂酶A2 花生四烯酸 环氧合酶cox 阿司匹林 抑制 前列腺素H2 血小板内TAX2合成酶 TAX2 内皮细胞含有前列环素 PGI2 合成酶 PGI2 活化血小板 抗血小板和舒张血管 抑制PGE2合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 阿司匹林的不良反应机理 作用于胃黏膜的磷脂层 破坏胃粘膜疏水保护屏障 胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放 阿司匹林的血浆半衰期是15 20分钟 在进入体循环前被快速分解为水杨酸和乙酰基 阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化从而阻断催化位点与底物的结合 导致COX永久失活 血小板生成TXA2受到抑制 血小板没有细胞核不能重新合成酶 血小板的COX一旦失活就不能重新生成 因此阿司匹林对血小板的抑制是永久性的 直到血小板重新生成内皮细胞是有核细胞 cox可不断再生 失去活性可在数小时内重新合成 被阿司匹林抑制后能完全恢复 阿司匹林大剂量高频率给药将抑制内皮细胞的COX再生 影响前列环素合成 进而导致胃黏膜受损 增加出血 氯吡格雷不良反应的机理 抑制ADP受体发挥抗血小板作用 并不直接损伤消化道 但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子 从而阻碍了新生血管生成 妨碍胃溃疡的愈合 包括小溃疡 胃糜烂 药物 Hp所致 的愈合 血小板抑制程度为50 表1P2Y12受体抑制剂 抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现 阿司匹林的不良反应以消化系统为主 其中以上消化道损伤常见 1 常见症状 可出现恶心 呕吐 上腹不适或疼痛 腹泻 呕血 黑便等 2 常见病变 食管炎 消化道糜烂 溃疡 威胁生命的消化道出血及穿孔 以及较少见的肠膜样狭窄等 3 阿司匹林所致溃疡的特点 有用药史 老年女性多 多为无痛性 胃溃疡较十二指肠溃疡更多见 易发生出血穿孔 抗血小板药物所致消化道损伤的特点 1 发生时间 服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段 3个月达高峰 2 与剂型的关系 尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用明显降低 但还没有临床证据表明应用泡腾片或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险 3 阿司匹林出血呈剂量相关 Serebruany等 37 对31项RCT研究的192036例阿司匹林使用者的荟萃分析表明 全身各系统总的出血事件的发生率为 阿司匹林200mg d时 9 8 95 CI 7 2 10 8 三者比较差异有统计学意义 P 0 001因此 建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75 100mg d 4 与年龄的关系 老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群 年龄越高 危险越大 而抗血小板药物治疗又以老年人居多 且疗效肯定 因此在使用时应权衡利弊 使用小剂量阿司匹林 75mg d 的患者消化性溃疡穿孔的发生率 65岁者为1 1 65岁者为10 7 5 与幽门螺杆菌 Helicobacterpriori Hp 感染的关系 Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用 Yeomans等151对187例服用阿司匹林 75 325mg d 患者的研究表明 Hp感染者发生十二指肠溃疡的OR值为18 5 发生胃溃疡的OR值为2 3 提示Hp感染显著增加服用阿司匹林患者发生十二指肠溃疡的危险性 因此 在开始长期抗血小板治疗之前 如有条件建议患者应检测并根除Hp 6 联合用药可显著增加消化道出血的危险 BMJ 2006 333 726 发生上消化道出血的0R值 长期抗血小板治疗患者消化道损伤的筛查与预防 溃疡并发症病史溃疡病 非出血性 病史消化道出血双重抗血小板治疗同时接受抗凝治疗 降低胃肠道出血的流程图 需要抗血小板治疗 评估消化道危险因素 检测幽门螺杆菌 若有感染需治疗 PPI 胃粘膜保护剂 1种以上危险因素 年龄 60岁使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状 PPI 胃粘膜保护剂 是 是 是 否 规范消化道高风险人群 抗血小板治疗流程 预防抗血小板药物消化道不良反应 1 识别高危人群 对于65岁以上的老年人 尤其应用双重抗血小板治疗时 建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100mg d 急性期抗血小板药物的首次负荷剂量可酌情降低 此外 危险因素还包括 Hp感染 吸烟和饮酒 合并应用NSAIDs或糖皮质激素 联合多种抗血小板或抗凝药 联合应用螺内酯 抗抑郁药物 2 掌握适应症 10年心血管病风险6 10 人群 3 尽量减少抗血小板药物联合应用时间 抗血栓药物的联合应用必须有明确的适应证 且应同时给予质子泵抑制剂 PPI 长期联合口服抗凝药物华法林与抗血小板药物阿司匹林和 或 氯吡格雷时 应将抗血栓药物剂量调整至最低有效剂域 即阿司匹林75 100ms d 氯吡格雷75mg d 国际标准化比率 1NR 目标值在2 0左右 但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗 对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架 应尽量选择裸金属支架 4 Hp检测 有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行 对于阳性患者给予治疗根除 目前推荐的筛查方法为UBT 检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周 禁食6h 停用PPI至少7d AmJGastroenterol2007 102 507 515 1 0 5 保护 风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 阿司匹林100 300mg d组 Cases N 372Controls N 381 1 0 5 保护 风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 所有NA NSAIDs病例 Cases N 657Controls N 511 5 PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物 抗血小板药物消化道损伤的处理 发生消化道损伤时 是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价 如果患者仅表现为消化不良的症状 可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃黏膜保护剂 如患者发生活动性出血 常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合 但某些患者停用抗血小板药物会增加血栓事件的风险 如ACS和近期行PCI的患者 1 停用抗血小板药物 此外 出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的危险 患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时 如果发生严重出血 应考虑减少药物种类和剂量 对于心脑管事件高危患者 建议不停用阿司匹林 而氯吡格雷至少停用5d 但是对于ACS 植入裸金属支架6个月内 药物涂层支架1个年内的患者 建议继续双重抗血小板治疗 严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物 一项小规模研究发现 阿司匹林导致的消化道出血在经过内镜下止血和PPI治疗24h后 继续使用阿司匹林组的总死亡率明显低 停药组患者心脑血管事件明显增加 继续用药物组再出血的危险稍高 在严密的监测下 至少观24h 如没有发生再出血 可重新开始抗血小板治疗 但需与PPI联合用药 同时要密切监测溃疡出血复发的可能 抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支架后患者的建议 中华内科杂志2009年7月第48卷第7期 2009年 抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识 推荐 2 替代治疗 阿司匹林 氯吡格雷 既往指南建议 2004年ACC AHA指南 对复发性溃疡出血风险高的患者无特殊建议 对于阿司匹林胃肠道不能耐受的ACS患者 建议选用氯吡格雷替代治疗 2007ACC AHA 指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据 CAPRIE研究 CAPRIE 氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究 事件发生率 主要胃肠道出血 因胃肠道出血住院治疗的病例 0 52 0 72 0 7 1 1 P 0 01 P 0 012 Lancet1996 348 1329 39 N 19185 ASA325mg dvs CLO75mg d 1 3yrs 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗 CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006 4 860 865 阿司匹林 PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率 阿司匹林 PPI组治疗52周 复发性溃疡的累积发生率为0 13 6 P 0 0019 0 170例服用小剂量阿司匹林 2002 9 2005 1 发生溃疡出血的患者 随机分为两组 ASA100mg d PPI20mg d n 86 CLO75mg d n 84 随访时间 52周 3 消化道损伤的治疗 PPI 奥美拉唑 20mg 次 1 2次 d 潘妥拉唑 埃索美拉唑 H2RA 法莫替丁 20mg 次 2次 d 雷尼替丁 150mg 次 1 d 各种胃肠黏膜保护剂 米索前列醇 0 2mg 次 2 4次 d 替普瑞酮 施维舒 50mg 次 3次 d 生长抑素素 善宁 麦滋林 三九胃泰 胃速乐 胃舒平 达喜等 4 急性消化道出血的治疗 停用抗血小板治疗 联合使用多种抗血小板和抗凝药物时 如果发生严重出血 应考虑减少药物种类和剂量 严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物 应用PPI静脉持续点滴 消化道大量出血 穿孔 肠腔明显狭窄等严重并发症 应采取内镜 注射 血管夹 电凝 电切等 或外科手术治疗 输血的适应证 低血压 红细胞压积 25 或血红蛋白 80g L 5 Hp根除治疗 所有需长期服用抗血小板药物的患者应检测并根除Hp 目前推荐的根除Hp标准三联疗法为PPl 克拉霉素和阿莫西林三联治疗 疗程10 14d 其他可选方案包括四联疗法及个体化治疗等 六 抗血小板治疗患者的内镜检查及治疗 使用抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时 应该首先考虑患者心脑血管疾病的风险 其次是内镜操作出血的风险 对于心脑血管疾病高危患者 如DES植入后1年内 应推迟内镜下检查或治疗 心脑血管疾病低危 但出血风险较高的患者内镜检查应至少停用抗血小板药5d 心脑血管疾病高危患者可不停药 但应在内镜治疗后确认没有出血的情况下再结束内镜检查 七 长期随访 在抗血小板药物长期治疗中 除了规范使用正确剂量外 临床医生和患者均需要注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应 尤其在用药最初12个月内 重点是有高危因素的患者 需要注意有无黑便或不明原因的贫血 以早期发现不良反应 建议长期抗血小板治疗的患者每1 3个月定期检查便潜血 这是简单 经济而又有效的方法 成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗 在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗 对于高危人群 建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗 在3 7d内没有发生再出血 可恢复抗血小板治疗 同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能 对于需要接受长期抗血小板药物治疗 而存