STEMI指南解读-STEMI急诊救治

2015中国STEMI诊断和治疗指南解读 STEMI患者的急诊救治 中国急性心肌梗死患者现状 2014年中国年度心血管病报告显示我国心梗患者数量已达250万 每5位成人中有1名心血管病患者 急性心肌梗死流调数据 我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势 与2012年相比 2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高 且大幅度超过了城市平均水平 陈伟伟等 中国循环杂志2015 30 7 617 622 随着欧美国家指南陆续更新 我国STEMI指南也于2015年更新 2010急性STEMI诊断和治疗指南82012PCI治疗指南92015急性STEMI诊断和治疗指南10 2010ESC EACTS心肌血运重建指南52012ESCSTEMI指南62014ESC EACTS心肌血运重建指南7 2011ACCF AHA SCAIPCI指南12011ACCF AHACABG指南22013ACCF AHASTEMI指南32015AHACABG术后二级预防指南4 1 LevineGN etal JAmCollCardiol2011 58 24 e44 122 2 HillisLD etal Circulation 2011 124 1 1773 O GaraPT etal Circulation 2013 127 e362 425 4 KulikA etal Circulation 2015 131 927 965 WijnsW etal EurHeartJ 2010 31 2501 2555 6 StegG etal EurHeartJ2012 33 2569 2619 7 WindeckerS EurHeartJ2014 35 37 2541 619 8 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志2010 38 8 675 690 9 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志2012 40 4 271 277 10 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015版更新 更系统 将 定义 诊断与分类 与 临床实验室评价危险分层 合并为 诊断与危险分层 更实用 以 什么情况该怎么处理 作为阐述的出发点 更贴近临床更严谨 增加了更多的文献引用 每一个观点都有据可循 本指南主要阐述1型心肌梗死 即缺血相关的自发性急性STEMI 的诊断和治疗 1型 自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂 溃疡 裂纹 糜烂或夹层 引起一支或多支冠状动脉血栓形成 导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 患者大多有严重的冠状动脉病变 少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 与2010版指南相比 2015新指南 2015STEMI指南内容概览 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 2015STEMI指南主要内容介绍 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 STEMI患者的诊断和危险分层 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 临床评估 实验室检查 危险分层 病史采集 不典型疼痛部位 无痛性心梗 心血管病史 出血病史等典型症状 胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛 通常超过10 20min 体征 观察一般状态 评估心功能 killip分级法 体格检查 新指南建议采用Killip分级法评估心功能 心电图 FMC后10min之内 典型表现 ST段弓背向上抬高 伴或不伴病理性Q波 R波减低血清心肌损伤标志物 首选cTn 最特异 最敏感 CK MB影像学检查新指南强调 症状和心电图能够明确诊断的患者不需等待心肌损伤标志物和 或 影像学检查结果 而应尽早给予再灌注及其他相关治疗 高龄 女性 Killip分级II IV级 既往心肌梗死史 心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 收缩压100次 min 糖尿病 cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素 Killip心功能分级法1 Killip分级法意义 Killip分级与STEMI患者死亡显著相关 p 0 008 2 新指南建议采用Killip分级法评估心功能 1 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 2 MelloBH etal ArqBrasCardiol2014 103 107 17 组间p 0 0001 2入组1906例AMI患者 其中64 为STEMI患者 平均随访5年 评估STEMIvs NSTEMI患者的死亡率 以及Killip分级对死亡的影响 研究发现 Killip分级对于STEMI患者短期 30天 和长期死亡具有预后意义 院前急救流程 时间就是生命 10min FMC10分钟之内完成首份心电图检查 90min FMC后90min之内实施直接PCI 12h 发病时间 12h 120min FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院 3 24h 溶栓成功后3 24h之内转院行冠脉造影 否 行溶栓治疗 是 行直接PCI FMC 首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 指南指出 早期 快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键 几个重要的时间节点 指南提出了FMC的概念 强调尽早启动医疗干预 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 FMC FMC first medical contact 首次医疗接触 指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间 新指南与国际接轨 提出了FMC的概念 强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预 这一过程在急救系统就应开始 总缺血时间 实际影响患者预后 需要真正地重视患者入院前阶段 以求缩短综合FMC D或FMC B时间 这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求 院前急救需要强调的关键点 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 缩短自发病至FMC的时间 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 通过健康教育和媒体宣传 使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状 胸痛 后尽早呼叫 120 急救中心 及时就医 避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在公众中普及心肌再灌注治疗知识 以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误 我国急性心肌梗死患者急救不及时 发病至就诊时间延误 D2B和再灌注时间延迟 D2N 进门至溶栓开始 D2B 进门至球囊扩张1 胸痛中心 建设中国专家共识组 中国心血管病研究2011 9 5 325 334 2 GaoR etal Heart2008 94 5 554 560 中国急性冠状动脉综合征临床路径研究 CPACS研究 是一项多中心 前瞻性研究 调查了来自我国18个省 市 51家医院 共计2973例ACS患者 其中43 STEMI患者 11 NSTEMI患者 46 UA患者 评估患者诊断 危险分层及处理现状 缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间 关键在于医疗统筹 FMC 医护人员到达现场 急救运送同时 直接PCI 联系可行PCI的医院导管室 相关医务人员进行术前准备 报告患者情况 院内绿色通道 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 医护人员迅速识别STEMI 若判断患者可及时运送至可行PCI的医院 若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院 在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室 导管室医务人员可做术前准备 尽可能缩短FMC至球囊充盈时间 迅速判断患者情况 无禁忌症时急救车内 3h之内 行合适的溶栓治疗 医疗机构胸痛中心的建立 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 规范化胸痛中心的建立缩短救治时间 改善预后 D2B 进门至球囊扩张向定成等 中华心血管病杂志2013 41 7 568 571 一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心 使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室 以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组 n 93 胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组 n 149 比较两组的D2B时间 住院病死率 心力衰竭发生率 住院时间和校正的人均住院费用 2015STEMI指南主要内容介绍 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 三种STEMI再灌注治疗的手段 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高 合适 及时地启动任何一种再灌注治疗要比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要 1 GibsonCM etal AmHeartJ 2008Dec 156 6 1035 44 2 WidimskyP etal EurHeartJ 2010Apr 31 8 943 57 3 LiJ LiX etal Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 我国STEMI患者溶栓治疗比例不足 ChinaPEACE回顾性研究显示 我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加 但溶栓治疗比例大幅下降 P趋势 0 0001 P趋势 0 0001 我国城乡二元化结构突出 无论是在城市医院还是县级医院 都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率 及时率和正确率 医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性 LiJ LiX etal Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 尽早溶栓可以挽救更多的生命 0 1h 1 2h 2 3h和3 6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个 37个 26个和29个生命2h内溶栓者较 2h溶栓者死亡率降低比例明显增高 44 vs 20 p 0 001 入组22项研究共50246例患者 其中5762例在发病2h内参与随机化 10435例在发病2 3h参与随机化 OR BoersmaE etal Lancet 1996 348 771 775 院前溶栓vs 院内溶栓 直接PCI 对6项RCT 共6434例患者 进行荟萃分析1发现 对比院内溶栓而言 院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17 在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效2结果显示对比院前溶栓而言 直接PCI术没有明显的优势 院前溶栓vs 院内溶栓 院前溶栓vs 直接PCI P 0 058 P 0 032 院前溶栓组至溶栓时间约为104分钟 院内溶栓组约为162分钟 P 0 007 30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性 HR 4 19 1 033 17 004 P 0 045 1对旨在急性心梗患者中比较院前溶栓vs 院内溶栓的随机对照研究进行荟萃分析 共入组6项随机研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入组发病6h内的STEMI患者 患者在发病2h内 n 460 或 2h n 374 随机接受院前溶栓或直接PCI治疗 1 MorrisonLJ etal JAMA2000 283 268 692 2 StegPG etal Circulation2003 108 2851 2856 溶栓后处理 溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期 3 24小时 进行旨在介入治疗的冠脉造影 溶栓后PCI最佳时机仍有待进一步研究 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 无冠脉造影和 或 PCI条件的医院 在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院 IA 再灌注治疗之介入治疗 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 诊断明确患者 导管室行直接PCI 医院 无PCI资质医院 应在120分钟内完成转运PCI 预期转运时间超过120分钟时则应尽快溶栓有PCI设备医院可请有资质医生 转诊 绕过急诊室和冠心病监护病房 PCI资质方面 新指南建议 医院争取首诊至直接PCI时间 90分钟 全天候应诊 保持信息通畅导管室每年PCI例数 100例 主要操作者独立完成手术 50例 年 直接PCI 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 溶栓后PCI 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 目前研究支持溶栓 早期PCI 一项综合了7项随机对照研究 纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓 早期PCIvs 溶栓后常规处理 BorgiaF etal EuropeanHeartJ2010 31 2156 69 溶栓 早期PCI优于溶栓后常规处理 BorgiaF etal EuropeanHeartJ2010 31 2156 69 转运PCI 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 再灌注治疗之CABG 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 抗栓治疗 改善STEMI预后的持续征程 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 植入支架能够挽救生命 对所有急诊都适用 支架植入不能解决STEMI的核心问题 动脉硬化 斑块产生以及血栓形成PCI治疗本身也会使血管内皮的完整性受到破坏 导致内皮下基质暴露 引发血小板的黏附和聚集 同时激活凝血系统 急性期溶栓后或行PCI后持续的抗血小板抗凝治疗 改善STEMI患者预后的关键 如果说急性期再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的有力手段 那么 持续的抗栓治疗就是改善STEMI预后的持续征程 2015STEMI诊疗指南对抗血小板的推荐 P2Y12抑制剂 氯吡格雷一线推荐用药 阿司匹林更新要点 维持治疗给予75 100mg 并推荐长期维持P2Y12抑制剂相关推荐如图所示 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 2015STEMI诊疗指南推荐P2Y12抑制剂的循证依据 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 氯吡格雷是唯一推荐用于静脉溶栓患者的P2Y12受体抑制剂 P 0 64 P 0 88 P 0 59 文中未公布P值 但指出溶栓治疗患者的结果与总人群结果趋势一致 总人群 溶栓治疗人群 1 SabatineMS etal NEnglJMed2005 352 1179 89 2 ChenZM etal Lancet2005 366 1607 21 1CLARITY是一项国际多中心 双盲RCT研究 入组3491例症状发作 12h的STEMI患者 均接受溶栓治疗 随机分为氯吡格雷 ASA组 n 1752 及安慰剂 ASA组 n 1739 主要有效性终点为血管造影发现动脉闭塞 TIMI0 1级 或造影前死亡 再发心梗 主要安全性终点为大出血发生比例 TIMI标准 2COMMIT研究是一项中国多中心 1250家医院 双盲 大规模RCT研究 入组45852例症状发作 24h的疑似急性MI患者 93 的患者心电图表现为ST段抬高或束支传导阻滞 随机分为氯吡格雷 ASA组 n 22961 和安慰剂 ASA组 n 22891 共有22794例患者在随机分组前即接受溶栓治疗 主要协同终点为死亡 再梗或卒中复合终点事件和全因死亡 出血事件包括所有致死性 输血或脑出血 CLARITY研究1 氯吡格雷 ASA显著降低STEMI溶栓患者动脉闭塞 死亡 再发心梗发生率 且不增加出血风险 COMMIT研究2 氯吡格雷 ASA显著降低溶栓治疗的STEMI患者死亡 再梗 卒中发生率 且不增加大出血风险 氯吡格雷被IA类推荐用于直接PCI患者 SCAAR研究1 氯吡格雷LD预处理显著降低STEMI PPCI患者30天 1年死亡 心梗风险 且不增加大出血风险 1 KoulS etal EurHeartJ2011 32 2989 2997 2 D rlerJ etal EurHeartJ2011 32 2954 2961 奥地利登记研究2 尽早启动氯吡格雷LD预处理 可使STEMI PPCI患者临床获益 且不增加出血风险 1SCAAR为多中心 前瞻性 登记研究 入组13847例行直接PCI PPCI 的STEMI患者 9813例接受氯吡格雷预处理 4034例未接受预处理 随访1年 主要终点为1年死亡或心梗复合终点 大出血定义为致命性出血 颅内出血及需手术或输血的出血2多中心 前瞻性 登记研究 入组5955例症状发作24h内入院且考虑行直接PCI的STEMI患者 1635例接受氯吡格雷预处理 4320例未接受预处理 观察指标为从PCI医院出院时死亡 出血 卒中 再次心梗或阶段性PCI 出血包括任意颅内出血 血红蛋白降低 5g dL及需手术或输血 氯吡格雷是唯一推荐用于合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者的P2Y12受体抑制剂 主要终点 所有出血事件 复合次要终点 死亡 心梗 卒中 靶血管血运重建和支架血栓形成 HR 95 CI 0 60 0 38 0 94 P 0 025 WOEST研究 双联 OAC 氯吡格雷 较三联 OAC 氯吡格雷 ASA 治疗显著减少需持续抗凝的PCI患者出血风险 DewildeW etal Lancet2013 381 1107 15 国际多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 N 573 其中69 为房颤患者 入选标准为持续OAC治疗 1年 具PCI治疗适应证 随机分为两组 二联疗法组 OAC 氯吡格雷75mg d 三联疗法组 OAC 氯吡格雷75mg d ASA80mg d 随访1年 观察主要终点 所有出血事件 TIMI标准 次要终点 复合缺血事件 死亡 心梗 卒中 靶血管血运重建和支架血栓形成 出血事件累积发生率 GPIIb IIIa指南推荐力度下降 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 抗栓治疗之抗凝治疗 内容阐述由2010版的 哪种药物适用于哪些情况 更新为 哪类型的患者应该如何处理 更加实用 抗凝治疗 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 最新ESC指南对抗凝治疗有更新的推荐 出血风险高的STEMI患者 单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GPI 新指南指出 出血风险高的STEMI患者 单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GPIIb IIIa IIa B 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 StoneGW etal NEnglJMed 2008 358 21 2218 2230 一项研究入组3602例症状发生后12小时内行直接PCI的STEMI患者 随机分组比伐卢定单药治疗或普通肝素联合GPIIb IIIa抑制剂治疗 两个主要研究终点分别为30天内的临床净不良事件 死亡 再梗死 靶血管血运重建和卒中 发生率和主要出血发生率 磺达肝葵钠不宜单独用于PCI患者 但可用于发病12h内未行再灌注治疗或发病 12h者 磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险 不宜单独用作PCI时的抗凝选择 III C 发病12h内未行再灌注治疗或发病 12h的患者 须尽快给予抗凝治疗 磺达肝葵钠有利于降低死亡和再梗死 而不增加出血并发症 I B PCI 经皮冠状动脉介入治疗 UFH 普通肝素中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 YusufS etal JAMA 2006 295 13 1519 1530 OldgrenJ etal EurHeartJ 2008 29 3 315 323 OASIS 6随机研究 入组12092例STEMI患者 随机分组接受磺达肝癸钠2 5mg每日一次或常规治疗 UFH 安慰剂 旨在评估磺达肝癸钠的疗效 OASIS 6未行再灌注治疗亚组 OASIS 6研究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治疗 其中1458例接受磺达肝癸钠2 5mg每日一次治疗 1409例患者接受常规治疗 UFH 安慰剂 旨在评估磺达肝癸钠的疗效 主要终点为30天死亡率和再梗死率 其他药物治疗推荐 变化不大 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志2015 43 380 393 我国STEMI患者用药情况十年变化 在无相应禁忌证的患者中 入院24小时氯吡格雷 1 5 80 7 的使用显著增加然而 受体阻滞剂 52 3 57 7 ACEI或ARB 61 8 66 2 使用并无明显改变对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁 十年间使用率呈下降趋势 32 3 16 1 但2011年的使用率仍超过1 6尽管仍缺乏疗效和安全性的相关证据 但中药制剂无论是入院24小时内 还是整个