实习八肿瘤病例讨论

实习七 肿瘤,病理学教研室罗泊涛,本次课的主要目标,切片标本 Q0507,Q0508 示教标本 S0506 结肠腺癌 S0508 淋巴结转移性腺癌 S0510 原位癌 病例讨论,切片观察,Q0507 肠腺癌,观察要点异型性腺样结构细胞异型性侵袭性,Q0507(100),Q0507(100),Q0507(400),Q0508 淋巴结转移性腺癌,观察要点确定淋巴结确定淋巴结中是否有癌组织腺样结构异型型,Q0508(100),Q0508(400),总论2（A79）病例讨论,临床特点,1 消化系统症状 腹痛、便频、里急后重、粘液血便1年2 呼吸系统症状 胸闷、咳嗽、血丝痰8个月3 死前二天 持续性腹痛且有触压痛，腹壁紧张，腹壁反射消失4 最后：血压、脉博消失,尸解各脏器病变的病理诊断乙状结肠; 肺; 心; 肝; 面部、颈部、双上肢; 胸膜腔; 腹膜? 注：做出诊断, 要求要有诊断依据！分析原发瘤、转移瘤及转移途径 根据尸解结果解释临床表现 讨论主要病症及死亡原因,讨论题目,临床特点,1 消化系统症状 腹痛、便频、里急后重、粘液血便1年2 呼吸系统症状 胸闷、咳嗽、血丝痰8个月3 死前二天 持续性腹痛且有触压痛，腹壁紧张，腹壁反射消失4 最后：血压、脉博消失思考: 根据以上病史,患者的死亡原因可能是? 若做尸体解剖,重点应观察哪些脏器?,血压、脉博 消 失(休克),心源?,失血?,感染?,神经?,呼吸困难轻度紫绀,有效血容量组织灌注不足,肺脑心继发性损害,潮式呼吸,过敏?,死亡,分析思路,?,潮式呼吸 呼吸由浅慢而逐渐地变为深快，再由深快 逐渐地变为浅慢，最后呼吸暂停一段时间。 潮式呼吸似潮水涨落，反复进行。这种呼 吸常见于脑炎、脑膜炎、糖尿病危重病 人，预报呼吸中枢已趋衰竭。,心源?,失血?,感染?,神经?,过敏?,结合病史,腹痛加剧且持续触压痛腹壁紧张腹壁反射消失,腹膜刺激征-腹膜炎,无外伤,无过敏,既往史,无高血压,无肺心病,无冠心病,现病史,有阿米巴,确定可能的休克类型?,分析思路,腹膜炎,继发性: 如阑尾炎穿孔、肠穿孔等,原发性: 如血行性感染等,1 确定是否有腹膜炎2 查找引起该病的原因,尸体解剖论证,大体：粘膜表面突出数个大小不一的息肉状肿物。 伴坏死、溃疡。浆膜面有一穿孔。,（一）结肠病变（乙状结肠下段）,肿物1 乙状结肠息肉型腺癌？- 原发瘤2. 乙状结肠腺瘤恶变？-癌前病变恶变3. 乙状结肠转移性腺癌？- 转移瘤,初步诊断：腺癌伴穿孔,支持结肠肿瘤为原发瘤的依据：,1 消化道症状早于呼吸道症状 2 大体：黏膜面有多个息肉状肿物且有继发改变 3 镜下：瘤细胞异型性大，排列成不规则的腺样 结构，且有浸润性生长,不支持结肠肿瘤为转移瘤的依据：,结肠肿瘤肉眼特点是否符合肿瘤转移的特点（根据肿瘤转移途径及相应的肉眼特点的知识点）,不支持结肠肿瘤为转移瘤的依据,若肺内肿物为原发瘤；结肠肿物为转移瘤,淋巴道转移 血道转移 种植性转移,转移途径,应在浆膜面,多应在肠系膜LN/粘膜下淋巴小结,器官表面，多个散在界清的圆形结节,结肠息肉状肿物与淋巴结转移癌对比,结肠息肉状肿物与肝、肺转移癌（血道）对比,最后诊断,乙状结肠息肉状腺癌伴穿孔（部位肉眼形态镜下特点）,1 右上肺： 肺尖部有球形肿物4cm,质硬,切面灰白,界不清, 向肺 门部蔓延,上叶内侧及下叶底均有灰白色结节2 肺门、气管、支气管LN肿大,切面见灰白病灶3 纵隔及上腔V壁纵隔增宽，切面灰白 与肺尖部肿物相连续4 上腔和右心房 腔内见肿物与管壁粘连 上腔V上段有扩张,（二）肺心病变,肺心脏肿物性质,镜下特点肿瘤组织，瘤细胞具有明显异型性部分排列成不规则腺样结构,肺，肺门、气管及支气管LN，纵隔及上腔V壁，上腔和右心房内的肿物,结合肉眼及镜下特点作出病理诊断？,1 右上肺肿物-腺癌, 诊断： 肺腺癌 (原发瘤)? 肺转移性腺癌 (转移瘤)? 诊断依据？,.大体：肿物多个、边界不清、切面灰白、质硬.镜下：组织结构与结肠癌相似:腺样、分泌粘液 肺原发性粘液腺癌比肠少见.临床症状支持,右上肺：,肺转移性结肠腺癌继发瘤的部位转移性原发瘤（部位性质）,转移瘤依据：,A 种子土壤学说B 决定进入血流的瘤细胞数量C 瘤细胞停留在肝内？还未形成瘤？D 肝内转移灶很小，镜下可见E 肿瘤的跳跃式转移,如何解释肝无转移癌：,局部浸润、播散、停留、在远隔处器官/组织继续生长,转移包括四个步骤：,有无不支持： 右上肺的肿物为转移性癌,1 肺转移瘤应多在肺膜下,2 肿瘤边界不清、体积较大,2 肺门、气管、支气管淋巴结肿大 诊断：肺门、气管及支气管LN转移性腺癌3 纵隔、上腔V壁、右心房见灰白色组织 诊断：纵隔、上腔静脉壁肺转移性腺癌直接蔓延,急性化脓性纤维素性腹膜炎,依据,（三）其它病变,1 腹膜病变,诊断,1（肝肠）浆膜有纤维素、中性粒细胞等渗出物披覆 2 腹水为黄绿色、混浊3 腹痛加剧且持续性,触压痛,腹壁紧张,腹壁反射消失,原因,结肠腺癌肠穿孔内容物流入腹腔细菌感染,1.肺门、气管支气管LN肿大肺淋巴液回流减少2 上腔V瘤栓形成血流受阻奇V、 半奇V、左右肋间V淤血 液体漏出,2 胸腔积液,诊断,漏出液,依据,黄色澄清,原因,3 双肺 诊断 依据,肺淤血,1.除瘤组织外余肺组织呈暗红色2.肺泡壁cap及间质小静脉扩张充血,4 肝脏 诊断,肝淤血、萎缩,淤血原因：右心房部分阻塞- 下腔V回流-心衰萎缩原因： 1.淤血营养减少、缺血缺氧 2.全身营养不良 恶性肿瘤所致恶病质 肠癌长期腹泻、吸收减少,原发瘤？,转移瘤？,肿瘤扩散途径？,1 乙状结肠息肉状腺癌2 肺转移性结肠腺癌3 肺门、气管及支气管LN转移性腺癌4 纵隔、上腔静脉壁、右心房内肺转移性结肠腺癌直接蔓延,转移瘤,直接蔓延,原发瘤,上述各部位肿瘤之间存在何种关系？,肿瘤的扩散途径,结肠腺癌(原发瘤),肠系膜下V门V肝V下腔V,肠系膜下LN肠干乳糜池胸导管上腔V,L道,血道,肺A,右心,肺转移性腺癌,L道,肺门、气管、支气管LN转移性腺癌,直接蔓延,纵隔、上腔V壁、右心房,根据尸解结果解释临床表现？,消化系统 症状：腹痛、便频、里急后重、粘液血便1年 体征：左下腹不定时出现索状物，质中等，移动性？可能因素 1.结肠肿瘤对机体的影响？ 2.阿米巴痢疾？,根据结肠病变解释：,临床病理联系,乙状结肠息肉型腺癌,外生性生长肠腔不完全阻塞,左下腹索状物,有移动性,浸润性生长向肠壁侵袭,可累及神经等,腹痛、便频、里急后重,继发改变出血、坏死、溃疡等,黏液血便暗黑/鲜红血便,胸闷、咳嗽、血丝痰8个月？,根据肺心的病变解释：,可能因素：,1.胸水压迫 2.肺淤血 3.腹水使膈肌上提 4.肿瘤蔓延纵隔,胸闷、咳嗽,血丝痰,1.肿瘤的继发改变 2.肿瘤破坏周围小血管 3.肺淤血？,主要病症？,死亡原因？,乙状结肠：息肉状腺癌并穿孔伴 急性化脓性纤维素性腹膜炎肺： 右肺转移性结肠腺癌并 肺门、支气管、气管旁淋巴结转移心： 纵隔、上腔V、右心房肺转移癌直接蔓延；双肺： 双肺淤血胸腔： 双侧胸腔积液（漏出液）肝： 肝淤血并萎缩面部、颈部、双上肢淤血水肿,病例分析,乙状结肠息肉状腺癌伴穿孔,肺转移性腺癌,血道,纵隔、上腔V 、右心