骨折概述

第六十二章 骨折概述,山西医科大学第二医院骨科尹芸生 教授,定 义 骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折(fracturc)。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,成 因(一)暴力作用 1直接暴力 暴力直接作用的部位发生骨折。例如小腿被重物直接撞击后，胫腓骨骨干在被撞击的部位发生骨折,2间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转作用或肌收缩使肢体受力部位的远处发生骨折。例如走路滑倒时，手掌撑地。由于上肢与地面所成的角度不同，暴力向上传导，可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折等。运动员骤然屈膝时，由于肌肉突然猛烈收缩，可发生髌骨骨折。,(二)积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接外力集中作用于骨骼的某点上使之发生骨折。例如长距离行军或长跑运动后发生第2趾骨及腓骨干1/3乃的疲劳性骨折。骨折无移位，但愈合慢。,(三)骨骼疾病 有病变的骨骼，受到轻微外力时即断裂，称病理性骨折(pathologic fracture)。如骨髓炎、骨肿瘤，严重骨质疏松症等病变骨骼发生的骨折,分 类(一)依据骨折处是否与外界相通可分为 1闭合性骨折(closed fracture) 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。 2开放性骨折(open fractire) 骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通。例如胫骨骨折骨折端刺破皮肤，骨盆骨折引起的膀胱、尿道或直肠破裂，均为开放性骨折。,(二)依据骨折的程度及形态可分为 1不完全骨折(incomplete fracture) 骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。 (1)裂纹骨折(crack fracture)：骨折像瓷器上的裂纹，无移位，多见于颅骨、髂骨等处的骨折。,(2)青枝骨折(greenstick fracture)：骨折与青嫩的树枝被折时的情形相似，多见于儿童。因儿童骨质较软韧，不易完全断裂。,2完全骨折(complete fracture) 骨的完整性或连续性全部破坏或中断，管状骨多见。根据在X线片上骨折线的方向可分为： (1)横形骨折(transverse fracture)：骨折线几乎与骨干纵轴垂直(图75-6)。 (2)斜形骨折(oblique fracture)：骨折线与骨干纵轴不垂直(图75-7)。 (3)螺旋形骨折(spiral fracture)：骨折线呈螺旋形(图75-8)。 (4)粉碎性骨折(splintered fracture)：骨折碎块多于两块。如骨折线呈T形或Y形时，又称T形或Y形骨折(图75-9)。,(5)嵌插骨折(impacted fracture)：多发生在长管状骨干骺端坚质骨与松质骨交界处。骨折后，坚质骨嵌插入松质骨内，多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。 (6)压缩骨折(depressed fracture)：骨质因压缩而变形，多见于椎骨及跟骨等处的骨折。(7)骨骺分离（又称骨骺滑脱epiphyseolysis）：通过骨骺的骨折，其骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。多发生在骨骺未闭的青少年(图75-12)。,(三)依据骨折复位后是否稳定可分为 1稳定性骨折(stable fracture) 骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者，如横形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折等。 2不稳定性骨折(unstable fracture) 骨折端易移位或复位后经适当的外固定仍易发生再移位者称不稳定性骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,骨折段的移位 多数骨折均有不同程度的移位，原因有：暴力的大小、作用方向及性质；骨折远侧段肢体的重量；肌牵拉力；不恰当的搬运及治疗。一般有五种移位，临床上有时几种移位合并存在。1成角移位(angulation displacement) 两骨折段之纵轴线交叉成角，角顶的凸向即为成角方向，如向前、向后、向内或向外成角。2侧方移位(lateral displacement) 一般以近位骨折端为基准，以远位端的移位方向确定为向前、向后、向内或向外侧方移位。3缩短移位(overlap displacement) 两骨折段互相重叠或嵌插，使其缩短。4.分离移位(bayonet apposition displacement) 两骨折段在同一纵轴上互相分离。5旋转移位(rotation displacement) 骨折段围绕骨之纵轴发生旋转。,2发热 骨折后一般体温正常，只有在严重损伤，有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38。开放性骨折如持续性发热，应考虑有感染的可能。,第二节 骨折的临床表现及影像学检查,临床表现(一)全身表现 1休克 是骨折的常见并发症，多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折。病人常因骨折大量出血(图75-14)、重要脏器或广泛性软组织损伤，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合引起有效循环血量锐减，而导致休克。,(二)局部表现 1骨折的一般表现(1)疼痛与压痛 (2)局部肿胀与瘀斑(3)功能障碍 仅有以上表现不能作为诊断骨折的依据，因其也可见于软组织损伤及炎症。 2骨折的专有体征 (1)畸形 (2)反常活动 (3)骨擦音或骨擦感 以上三种体征只要出现其中一种，即可诊断为骨折。但未见此三种体征时，也不排除骨折。,骨折的影像学检查 (一)骨折的X线检查 X线摄片能显示理学检查难于发现的损伤而且可以确定骨折的类型和移位，如不完全骨折，体内深部骨折等。X线片需摄正、侧位，并包括邻近关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的线片。 (二)CT和MRI X线摄片检查是骨折不可缺少的重要检查，但由于其局限性，有些部位的损伤普通X线片难以确诊，需要CT和MRI的检查才能明确骨折的具体情况。例如脊柱骨折通过MRI或CT检查可明确脊髓损伤、骨块移位情况；CT检查可以明确髋臼骨折的骨折块移位情况。,一、骨折愈合过程 骨折的愈合是一个复杂的组织学和生物化学变化过程。目前骨折愈合的机制尚不十分明确。一般骨折的愈合分为三个阶段，这三个阶段是相互交织演进的，不能截然分开。,第三节 骨折愈合过程及愈合的临床标准,1血肿机化演进期 2。,二、影响骨折愈合的因素 (一)全身因素1年龄 2健康 (二)局部因素1骨折的类型和数量 2骨折部的血液供应 (1)两骨折段的血液供应均良好 (2)两骨折段之一的血液供应减弱 (3)两骨折段的血液供应均减弱 (4)骨折段完全丧失血液供应3软组织损伤 骨折断端周围的软组织损伤严重时，破坏了由其而来的血液供应，骨折端的血供进一步减少，从而影响骨折的愈合。4感染 开放性骨折若发生感染，可导致化脓性骨髓炎，如有死骨形成及软组织坏死，则影响骨折愈合。5软组织嵌入 两骨折端之间若有肌、肌腱、骨膜等嵌入，则骨折难以愈合甚至不愈合。,(三)治疗方法不当 1反复多次的手法复位 反复多次手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。 2切开复位 如软组织损伤过重，骨膜剥离广泛，破坏了局部血液供应，则影响骨折的愈合。 3过度牵引 在作持续骨牵引治疗时，若牵引过度，可造成骨折段分离移位，并可因血管腔变细或痉挛，造成慢性血液循环障碍，导致骨折延迟愈合或不愈合。 4固定不确实 骨折复位后，若固定不确实，骨折部仍有旋转和剪切应力存在，可干扰骨痂的生长，不利于骨折愈合。 5清创不当 开放性骨折清创时，若摘除过多的碎骨片，可导致骨缺损，影响骨折愈合。 6不适当的功能锻炼 过早或不适当的功能锻炼，可干扰骨折固定、影响骨折愈合。,骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢，安全而迅速地运送，以便获得妥善的治疗。 1抢救生命 首先抢救生命，如病人处于休克状态，应以抗休克为首要任务。对有颅脑复合伤而处于昏迷中的病人，应注意保证呼吸道通畅。 2创口包扎 开放性骨折创口多有出血，用绷带压迫包扎后即可止血。 3妥善固定 是骨折急救处理时的重要措施。急救固定的目的：避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的副损伤。避免骨折端活动，减轻病人痛苦。便于运送。 4迅速转运 病人经妥善固定后，应立即迅速运往就近医院治疗。,第四节 骨折的急救处理,第五节 骨折的治疗原则,一、骨折复位 骨折复位(fracture reduction)是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。(一)复位标准 1解剖复位 2功能复位 (二)复位方法 骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。 1闭合复位(closed reduction) 2切开复位(open reduction) 切开复位适应证：骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入。关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者。手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功能复位的标准者。骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位。多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位。骨折畸形愈合及骨不愈合者。,骨折的治疗原则为复位、固定和功能锻炼。,二、骨折固定骨折固定的种类：可分为外固定和内固定两类。1外固定(external fixation) 外固定的器材和种类很多，各有优缺点和适应范围。目前临床上常用的的外固定方法有石膏绷带固定、小夹板固定、牵引固定、外固定器固定和外展架固定等。 外固定器(extra-fixer)固定： 外固定器适用于开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；骨折合并感染，骨折不愈合；截骨矫形术或关节融合术后。 外固定器具有固定可靠，便于处理创口，不限制关节活动，可早期功能锻炼等优点。常用的外固定器有单边形、双边形、半环形等 外展架固定 外展架固定适用于肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后；肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤；臂丛神经牵拉伤；肩胛骨骨折；肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。,2内固定(internal fixation) 是指采用金属或可降解材料，将切开复位的骨折固定在适当位置的固定方法。 骨折切开复位后，根据骨折固定的实际需要，选用不同的内固定材料。常用的内固定材料包括接骨钢板、螺丝钉、髓内针、骨圆针 (斯氏针、克氏针等)、不锈钢丝等。目前内固定物发展迅速，各种材质不同部位解剖板广泛应用于临床。,三、功能锻炼 功能锻炼(dirigation)是骨折治疗的重要组成部分，是促进骨折愈合防止并发症和及早恢复患肢功能的重要条件。在医务人员的指导下，充分发挥病人的积极性，遵循动静结合、整体和局部结合、主动和被动结合、阶段性和持续性结合的原则，尽早进行功能锻炼及其他康复治疗。 骨折早期：一般是伤后12周内。其主要形式是患肢肌作舒缩活动，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各关节均应进行功能锻炼。 骨折中期：一般指骨折2周以后，肿胀基本消退，局部疼痛缓解的一段时间。在医护人员的帮助下或借助于功能康复器逐步活动骨折处的上下关节。动作要缓慢轻柔，逐渐增加活动次数、运动幅度和力量。 骨折后期：骨折已达临床愈合标准，内外固定已拆除。功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动，消除肢体肿胀和关节僵硬，并辅以各种物理和药物治疗，尽快恢复各关节正常活动范围和肌力。,四、辅助治疗 骨折病人在进行功能锻炼的同时，配合实施一些辅助治疗方法对促进骨折的愈合是十分必要的。 1物理疗法 常用的有电、热、磁、光、波、水等为主要原理的仪器。 2中医治疗 中医治疗是祖国传统医学，以中药、推拿、按摩、针灸为主要手段，通过舒筋活络，改善局部血液循环，促进骨折愈合。 3药物治疗 近年来，一些生物制剂已应用于临床，如各种骨生长因子等。它们在微环境下调节骨的形成，促进骨折的愈合。 4营养治疗 通过调节饮食，补充有利于骨折愈合的营养成分，也有促进骨折愈合的作用。,开放性骨折(open fracture)由于骨折端与外界相通，创口已污染，处理的关键是彻底清创，使开放污染的创口转变为接近无菌的创面，防止感染，力争创口迅速闭合，将开放性骨折转化为闭合性骨折，从而为组织修复和骨折治疗创造有利条件。若处理不当，创口感染，将延长治疗时间，影响肢体功能恢复，严重时可致肢体残废甚至危急生命。开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度： 一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。 二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织与肌肉有中等度损伤。 三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经伤。,第六节 开放性骨折的处理,(一)清创术实施的时间 任何开放性骨折，原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。细菌最初仅停留在创口表面，有一段繁殖和侵入组织的时间，这段时间称为潜伏期(latentperiod)。伤后68小时内清创最好。经过彻底清创缝合术后，绝大多数可以一期愈合。超过8小时，感染的可能性增大。但在24小时之内，在有效使用抗生素的情况下也可进行清创。 (二)术前准备 1询问病史，了解创伤经过、受伤时间和性质、急救处理情况等。 2检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。 3通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。 4观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。 5手术一般采用臂丛或硬膜外麻醉。 6拍摄患肢X线片以了解骨折类型和移位情况。,(三)开放性骨折清创术的步骤及要点 包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。其要求比单纯软组织损伤更为严格。 1清创 即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。 (1)清洗患肢：在严格无菌条件下，彻底清洗患肢和创面周围健康组织上的污垢。 除有大的血管破裂外，应避免使用止血带。使用止血带容易导致：创口缺血后无法辨认组织的血液供应情况；创口内的组织因血液供应中断而活力进一步下降；创口缺血，厌氧菌容易繁殖。 (2)创口边缘处理：一般应切除创缘皮肤12mm；对失去活力的皮肤要彻底清除。 (3)创腔和创袋：如皮下有创腔和创袋，都要求彻底清创，直至能够清楚显露最远处的盲角。,开放性关节损伤(open iury of joint)的处理原则与开放性骨折的处理原则基本相同，但由于涉及到关节，又有其特殊性。如处理不当，轻者影响关节功能，重者导致关节功能丧失。因此，必须以慎重的态度进行处理。治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。 开放性关节损伤最易发生的并发症是关节粘连和关节内骨折畸形愈合，从而影响关节功能。因此要求必须处理好关节腔内的清创，保护关节软骨，注意修复关节面。若能在伤后6小时或8小时内进行彻底清创并合理应用抗生素，创口多能一期愈合。,第七节 开放性关节损伤处理原则,开放性关节损伤一般分三度，各有不同的处理要求。 一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。此类损伤不需打开关节，以免污染进一步扩散。可在无创口的健康皮肤处，用粗针头刺人关节囊，行关节腔内冲洗。 二度：软组织损伤广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。应在局部软组织清创完成后，更换手套、敷单和器械再扩大关节囊切口，充分显露关节，用大量无菌生理盐水反复冲洗。彻底清除关节内异物、血肿、小的碎骨片和一切失活组织。关节囊和韧带应尽量保留修复。关节囊缺损可用筋膜修补。 三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤。经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷，35天后可延期缝合。也可彻底清创后，大面积软组织缺损用显微外科技术行组织移植。,一、早期并发症及合并伤 1休克 2感染 3合并重要内脏器官损伤 (1)肺损伤。 (2)肝、脾破裂。 (3)膀胱、尿道损伤。 (4)直肠损伤。 4重要血管损伤 5神经损伤 (1)脊髓损伤。 (2)周围神经损伤 6脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome) 7骨筋膜室综合征 (osteofascial compartment syndrome),第八节 骨折的并发症及合并伤,二、骨折中晚期并发症 1坠积性肺炎(hypostatic pneumonia) 2褥疮(bedsore) 3下肢深静脉血栓形成 4骨化性肌炎(myositis ossifican，又称为损伤性 骨化) 5创伤性关节炎(traumatic arthritis) 6关节僵硬(anchylosis) 7急性骨萎缩 (acute bone atrophy，Sudecks atrophy) 8缺血性骨坏死(ischemic bone necrosis) 9缺血性肌挛缩(ischemic muscle contracture),骨折延迟愈合(delay union)是指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间(一般为48个月)，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合(图75-24)。X线片显示骨折端骨痂少，多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂。轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。 骨折延迟愈合除病人营养不良及全身性疾病等因素外，主要原因是骨折复位后固定不确实，引起骨折端的异常活动，或骨折端存在剪力和旋转力以及牵引过度所致的骨端分离。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因适当处理，纠正存在的不合理因素，骨折仍可达到愈合。,第九节 骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合,骨折不愈合多由于：骨折端间嵌夹较多软组织；开放性骨折清创时去除的骨片较多造成骨缺损；多次手术对骨的血液供应破坏较大；感染等因素所致。 骨折不愈合不可能再通过延长治疗时间而达到愈合，需要切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，消灭感染灶，以促进骨折愈合。,骨折不愈合(nonunion)是指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间(一般为骨折8个月后)，仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接。,附录：骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于小腿和前臂掌侧。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩(Volkmann contracture)。 病因 骨筋膜室综合征是由于骨筋膜室内压力骤增所致。 1骨筋膜室内容物体积骤增 2骨筋膜室容积骤减,筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有三个不同的发展阶段： 1濒临缺血性肌挛缩 在严重缺血的早期，经积极抢救，及时恢复血液供应后，可以避免发生或发生极小量的肌坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。 2缺血性肌挛缩 时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有部分肌组织坏死，尚能有纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形Volkmann挛缩。将严重影响患肢功能。 3坏疽 范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏死，无法修复。 以上三种结果是骨筋膜室或肢体缺血的三个不同阶段，发展很快，急剧恶化，直至坏疽。,临床表现 骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。 1疼痛 2患侧指(趾)呈屈曲状态，肌力减弱。 3患处皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。 4远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。 若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改蛮。缺血性肌肉挛缩主要临床表现可记成5个“P”字：由疼痛转为无痛(painless)；苍白(pallot)或紫绀、大理石花纹等；感觉异常(paresthesia)；麻痹(paralysis)；无脉(pulselessness)。,治 疗 骨筋膜室综合征最有效的治疗方法是早期进行筋膜切开减压。早期彻底切开筋膜减压可以使血循环获得改善，有效的防止肌肉和神经发生缺血性坏死，避免发生Volkmann挛缩。 在骨筋膜室综合征的早期，血流尚未完全中断时，亦可采用非手术治疗的方法，大量应用扩张血管药物和脱水药物，可以使大部分的病人免于手术治疗，获得良好的疗效，但是采用非手术治疗的方法，应该严密监测组织压，一旦治疗无效，立即切开减压，以免造成严重不良后果。,骨 折 各 论,山西医科大学第二医院骨科尹 芸生 教授,第六十三章 上肢骨，关节损伤,锁骨骨折 肩关节脱位: 前脱位最为常见。 Dugas 征阳性。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位是否成功,肱骨干骨折: 肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡 神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。 肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。,解剖概要 肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)是指肱骨干与肱骨髁的交界 处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角。,第六节 肱骨髁上骨折,一、伸直型肱骨髁上骨折 病因 多为间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生远侧端向尺侧或桡侧移位。 临床表现和诊断 儿童有手着地受伤历史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，应想到肱骨髁上骨折的可能。有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位X线照片是必须的，不仅可以确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。,治 疗 (一)手法复位外固定 受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。 (二)手术治疗 1手术适应证 手法复位失败，估计骨折难以愈合，或愈合后会产生严重畸形；小的开放伤口，污染不重；有神经血管损伤的骨折。 2手术方法 (三)康复治疗,二、屈曲型肱骨髁上骨折 病因 多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。 临床表现和诊断 受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可 扪到骨折端。X线照片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近端向后移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。,由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴利作用的方向即跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。,治 疗 治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方 向相反。在肘关节屈曲40左右行外固定，46周后开始主动练习肘关节 屈伸活动。 儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在1214岁时，可作肱骨下端截骨矫正术。术中应注意桡神经和尺神经的牵拉损伤。可先解剖神经，再作截骨矫正术。,解剖概要 桡骨远端骨折(fracture of distal end of radius)是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄 弱处， 一旦遭受外力，容易骨折。 桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、 由桡侧向尺侧的凹面、分别形成 掌倾角(1015)和尺倾角 (2025) 。 桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远11.5cm。尺、桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。,第十节 桡骨远端骨折,一，伸直型骨折 伸直型骨折(Colles fracture)多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。临床表现和诊断 伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形(图77-22)。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线照片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位。,治 疗 (一)以手法复位外固定为主要治疗方法(二)切开复位内固定 1手术适应证 严重粉碎骨折，桡骨下端关节面破坏；手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位以及嵌入骨折，导致尺、桡骨下端关节面显著不平衡为手术适应征。 2手术方法 (三)康复治疗,二、屈曲型骨折 屈曲型骨折(Smith fracture)常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。也可因腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。 临床表现及诊断 受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X线照片可发现典型移位，近折端向 背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移 位，与伸直型骨折移位方向相反， 称为反Colles骨折或Smith骨折。 治疗 主要采用手法复位，夹板或石膏固定。,三、桡骨远端关节面骨折这是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征，称为巴通骨折(Barton fracture)。X线照片可发现典型的移位图77-25(1)。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反的桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位图77-25(2)，称为反Barton骨折。无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折，均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定。,附录一：孟氏骨折 孟氏骨折(Monteggia fracture)是指尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位。 病因与分类 由于导致骨折暴力的大小、作用方向、年龄等因素的影响，骨折有不同的移位类型。 1伸直型 典型移位是尺骨近端1/3骨折，并向掌侧成角，桡骨头向掌侧脱位。 2屈曲型 典型移位是桡骨头向后脱位，尺骨近端1/3骨折向背侧成角。 3内收型 多见于儿童，桡骨头向前外侧脱位，尺骨干骺端骨折， 4特殊型 此型的特点是尺、桡骨近端发生双骨折，同时合并桡骨头向前、外侧脱位。多由肘后的直接暴力打击引起。,伸直型,屈曲型,内收型,特殊型,临床表现和诊断 肘部遭受直接暴力打击，或前臂伸直、旋前位跌倒，手掌着地受伤，前臂近端出现疼痛、肿胀、畸形，检查局部有压痛，假关节活动，在肘前方或肘后外方扪到桡骨小头，即应考虑有孟氏骨折的存在，常规进行包括肘关节的前臂近端X线照片，即可明确骨折的类型、移位方向。有时在现场急救时牵拉前臂，已使脱位的桡骨头复位，X线照片仅见尺骨近端1/3骨折，仍诊断为孟氏骨折。 屈曲型骨折由于尺骨近端1/3向掌侧成角移位，有可能损伤正中神经；桡骨头向外、后方脱位时，可能损伤桡神经深支，在诊断时，需进行正中神经、桡神经功能检查，以免延误骨折合并神经损伤的诊断。,治 疗 1手法复位、外固定 多数孟氏骨折可采用手法复位、外固定方法治疗。 2切开复位内固定 以下情况应作切开复位内固定：手法复位失败；桡骨头复位后再脱位，表示有环状韧带嵌入关节窝，应手术切开复位，修复环状韧带；陈旧骨折畸形愈合，影响前臂功能；陈旧骨折不愈合。 3术后处理 术后用石膏托板在屈肘90位固定3周，待环状韧带修复后，开始主动功能训练。 对于陈旧性骨折畸形愈合者，可行截骨术矫正畸形；对于骨不愈合者，可取自体髂骨植骨，重新内固定。,附录一：孟氏骨折 孟氏骨折(Monteggia fracture)是指尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位。 病因与分类 由于导致骨折暴力的大小、作用方向、年龄等因素的影响，骨折有不同的移位类型。 1伸直型 典型移位是尺骨近端1/3骨折，并向掌侧成角，桡骨头向掌侧脱位。 2屈曲型 典型移位是桡骨头向后脱位，尺骨近端1/3骨折向背侧成角。 3内收型 多见于儿童，桡骨头向前外侧脱位，尺骨干骺端骨折， 4特殊型 此型的特点是尺、桡骨近端发生双骨折，同时合并桡骨头向前、外侧脱位。多由肘后的直接暴力打击引起。,附录二：盖氏骨折盖氏骨折(Galeazzi fracture)是指桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位。 病因与分类 盖氏骨折可由桡骨下端直接暴力引起，无论直接暴力或间接暴力，可发生以下几种移位：桡骨远折端向近侧移位；尺骨小头向背、尺侧脱位；尺桡下关节分离。,有学者根据骨折移位方向及复位后骨折的稳定性，将盖氏骨折分为三型：工型(稳定型)桡骨为横形骨折；型(不稳定型) 桡骨为斜形或粉碎型骨折；型(特殊型) 尺桡骨远侧1/3同时骨折。各型均合并尺骨小头脱位 或尺桡下关节分离，或儿童尺骨下端骨 骺分离。,临床表现与诊断 在直接暴力或间接暴力损伤后，前臂远侧出现疼痛、肿胀，畸形，活动障碍；检查发现局部压痛，桡骨有假关节活动，即可作出盖氏骨折的临床诊断。包括腕关节的正侧位X线照片，可明确骨折的部位、类型、移位方向等。 治疗 大多数盖氏骨折可在臂丛麻醉下行手法复位，石膏或夹板固定。对、型骨折，手法复位不易成功，可行切开复位，钢板螺钉内固定术。 对尺骨小头脱位多可采用手法复位治疗。 陈旧性骨折畸形愈合，影响功能，应作切骨矫正术。陈旧性尺骨小头脱位，影响前臂旋转功能者，可行尺骨小头切除术，或尺桡下关节融合、尺骨小头近端切骨假关节成形术。,第六十五章 下肢骨，关节损伤,第一节 髋关节脱位(dislocation of the hip joint) 一 解剖概要:构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群 二髋关节后脱位 85%-90%,分类: 1.单纯型髋关节后脱位 2. 其他临床表现与诊断 1有明显外伤史，通常暴力很大。 2有明显的疼痛，髋关节不能活动。 3患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。 4大粗隆上移明显（图65-1） 5部分病例有坐骨神经损伤表现,第一节 股骨颈骨折 解剖概要 股骨颈骨折(fracture of femoral neck)，多发生于中、老年人，特别是移位骨折 愈合缓慢，不愈合及股骨头缺血坏死率仍然很高，是现今骨科领域的重大课题。,1股骨头、颈部的几何形状及结构 股骨头、颈在股骨上端呈弯曲状，与股骨干呈平均127(110140)的颈干角，并向前 旋转呈1215的前倾 角(图79-1)。若颈干角 127，为髋外翻； 若50；外展骨折：Pauwells角15，为外侧副韧带损伤。,如内侧间隙增宽，夹角14 时，为内侧副韧带损伤，如夹角20，距骨向外移、距骨与内踝间隙增大、踝穴增宽及下胫腓联合分离，为内侧副韧带和胫腓下韧带损伤。,治 疗 1韧带扭伤 为韧带的部分撕裂，踝关节稳定未受影响。症状轻者可用弹性绷带或宽胶布包扎制动。外侧副韧带扭伤应限制踝内翻及跖屈，内侧副韧带扭伤则限制外翻，2周后可恢复愈合。症状重者，可用U形石膏固定2周。采用止痛对症处理；附加局部理疗以促进组织