病历书写与病历质量

病历书写与病历质量,四川省病案质量质控中心,病历质量是医疗质量的重要部分 病历可以直接反应医疗质量,三级综合医院评审标准中病历检查重点,一 卫生部病历书写基本要求规范二 医院核心制度落实情况。重点查以下几方面：1.制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。2.病历形式的规范性。3.病历内容的的完整性。是否按要求详尽、完整、表达清楚。,三 对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查，重点查以下几方面：1.针对病历中记载的各种临床技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和相关分析、讨论。2.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。3.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。4.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。,成都市医保管理协议第二章就医管理中第十三条要求： 乙方就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病历中说明，并有结果分析；做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录五个吻合。,病历书写主要问题,一 、存在不合理使用抗菌素状况： 如使用限制级抗菌素、频繁更换抗菌素、联合使用抗菌素未纪录原因， 无指征用药，超时限、超级别用药未记录原因， 病历中缺少疗效评估， 使用特殊级抗菌素无审批单， 病历中未记录预防用药的开始时间， 首页中抗菌素持续时间错误填写,2012年3月卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）对抗菌药物的使用提出了新的要求 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下,抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 中华人民共和国卫生部2012.5.8 第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。,要求： 1、按规定合理使用抗菌素 注重病原学检查， 注意掌握用药指征， 记录好使用抗菌素的原因，可根据经验、病原学检查结果、药理学用药。特别是3种以上抗菌药物联用时要有药敏检测报告及药理学依据。 用药后要有疗效评估， 用限制药品要经上级医生同意， 用特殊级药要有审批单。,2、预防性用药（外科、妇科、内科部分疾病）必须按规定掌握好用药时限及用药标准。如延长抗菌素使用时间和使用限制级抗菌素一定要记录好原因，病历中要体现预防用药开始的时间（医嘱、术前小结）。 3、 门诊病人使用抗菌素必须在病历中记录。,四川省住院病历评分标准规定,抗菌药物使用不符合抗菌药物应用指南单否乙级病历， 抗菌药物使用不符合抗菌药物应用指南、无指征用药单否丙级病历。,二、输血病人无输血前评估、无输血记录或输血记录不规范、无输血后评估 医疗机构临床用血管理办法 卫生部令第85号 2012.6.7 第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估。,书写要求： 1、输血前评估 输血前要有输血指征综合评估指标，写明是否有输血指征。 应根据不同的成分输血，记录病人输血前对应的检验指标。如：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血酶原、部分活化凝血酶原、纤维蛋白原等。 临床表现及有无活动性出血或溶血状况、心肺情况、患者对失血或贫血的耐受力，是否预期作外科手术，有创面的患者是否有弥漫性渗血等。 是否检查了输血前九项检验指标。 是否和病人或家属进行了沟通并签署了输血同意书。,2、输血记录 应记录输血开始和结束时间， 所输血型、成分、输血量、血袋号， 输血过程是否顺利、有无异常反映，生命体征是否平稳等。,3、输血后评估 是指要对病人输血治疗后的情况作出评估， 输血的效果要以有效或无效描述， 输血效果评价指标 输红细胞类血液后，24小时内检查患者血红蛋白和红细胞压积， 输血小板后小时查血小板计数，计算CCI值， 输血浆及冷沉淀后，24小时内检查凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间，纤维蛋白元。 其他相关临床症状是否改善。 对输血无效的病人要分析原因，如：是否有活动性出血等，要及时调整输血方案，避免无效输血。,三 、首次病程中的缺陷 照搬入院病史、体检、及辅助检查、未归纳提炼 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够 诊疗计划用套话、无针对性、不具体。 要求：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。要有鉴别诊断或拟诊分析，诊疗计划具体，有针对性。,四、上级医生查房记录中缺陷主治医生查房记录未在患者入院48小时内完成（单否），未记录上级医生查房对病史有无补充、查体有无新发现；查房记录中无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中内容相似；主治医生与主任医生查房记录内容雷同；副主任以上医生查房无分析及指导诊疗意见-3分/次三级医生查房不完善,五、 重要的检查未在病历中记录理由，无检查后评估；六 、重要的治疗措施未记录或无疗效评估；特别是填写了特殊治疗用药同意书的一定要在病程中记录好使用原因。七 、手术记录无手术医生签名（-5分）；八 、手术记录或麻醉记录中未记录失血量或者失血量记录的不一致；,手术记录书写要求,手术记录应在术后24小时内由手术者完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中失血量及输血、标本情况。,九 转入记录与转出记录内容相同；丙级十 病程记录、各种同意书、医患沟通记录等无医生签名或无医生亲笔签名；十一 重要的检查或治疗用药同意书无患方签名（手术同意书第一页无患方签名）；,十二 、手术前辅助检查缺项要求： 手术病例术前必须完成如下常规检查： 肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、 尿常规、血型、心电图、胸片等。 输血病人输血前必须查输血前9项检查。,十三 死亡记录有几个死亡时间；十四 抢救记录不规范，未记录病人发病时间，抢救时间，抢救用药记录的不具体，未记录药物名称，剂量，途径；未记录参加抢救的医务人员姓名与专业技术职称。,十五 自动出院： 儿童、精神病患者、 神智不 清的患者不填写自动出院，可填写“其他”。(首页)十六 有辅助检查医嘱但无报告单或者有治疗无医嘱（如换药）。 十七 不能按照患者和家属的意愿修改病历！,十八 严重的粘贴错误 病史内容错误、 “张冠李戴“ 性别错误 年龄错误 查体错误 男病人有月经史，女病人有提睾反射等。,无出院前一日上级医生同意出院的记录；二十 代签名现象，甚至在同一份病历中同一位医生的签字字迹完全不同；（请尊重自己的权利！）,二十一 患者的病情及检查治疗情况未及时与患者家属沟通 医疗投诉管理办法规定提示 第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一。 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议。,二十二 急会诊未写明会诊时间 病历书写规范规定 常规会诊意见记录在发出申请后48小时 内完成； 急会诊时会诊医生在会诊申请发出十分钟内到场，并在会诊后即刻完成会诊记录。,二十三 未按要求及时打印出病历,打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名,二十四 职业填写错误 如：干部、居民、和尚、教师、医生等填写要求： 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 退（离）休人员 其他,四川省病历评分标准规定： 因病历书写错误有医疗事故隐患 单项否决 因病历书写错误有医疗纠纷隐患 乙级,评审中发现病历书写突出的问题,三级医师查房落实不到位首次病程记录复制查房记录复制病程记录内容不全抢救记录不规范无输血记录及输血前后评估或书写的不规范手术同意书中是病人家属(受托人)签字，但是无授权委托书缺每周上级医生查房记录二级手术无术前讨论记录转出及转入记录内容雷同重要的检查和治疗病程中无记录首次病程记录中诊疗计划不具体首页诊断顺序及编码错误,在评审中发现首页主要诊断顺序未按照卫生部规定填写的比较多。,主要诊断的选择原则：1.在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断名称为病人的主要诊断。2.病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的的临床症状不是病因的常规表现而是疾病某种严重后果，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但是不选择疾病的终末情况！,例： 冠状动脉硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择 急性膈面正后壁心肌梗死,3.对已治疾病和未治疾病，选择已治疾病。例 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治）选择 急性胃肠炎,4.病人由于某种症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状和体征或异常发现可以作为主要诊断。 例 发热待诊 血红蛋白尿,5.合理诊断与编码-举例,错误的出院诊断：上消化道出血 十二指肠溃疡 分别编码 正确的出院诊断：十二指肠溃疡合并 上消化道出血 合并编码,病历质量缺陷的原因,医疗诊断水平文化水平文学修养与素质粗心大意、责任心不强上级医生带教质量病历质控水平与力度缺乏法律意识,如何写好病历？（基础篇写好一份医学文书）,1.打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值,2、病历书写的基本要求内容真实、书写及时，格式规范、项目完整，表达准确、用词恰当（用标准规范的医学术语，杜绝自创术语）字迹工整、签名清晰，审阅严格、修改规范，法律意识、尊重权利。,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现,4、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,如何写好病历？（提高篇写好一份法律文书）,前提：转变认识,病历已经从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式病历记录缺陷导致巨额赔偿,4护理记录 应减少医护描述的不一致情况 减少医护记录矛盾的几率,病历质量管理,住院病历质量管理已是很成熟的模式，早在2002年卫生部在全国统一的病历首页标准中就增加了质控医生、质控护士签名，明确要求出院病历必须进行质控。 由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量监控的重要方法之一,要求,书写病历的医生与病历质控专家均应熟知病历书写规范内容，和病历评分标准，医院病历质量专家要用病历质量标准去评判，为医院管理者及时提供信息，使病历质量能进入持续性改进和提高的良性循环。,病历质控重点（运行病历） 病历的时限性 、规范性、完整性等 抗菌素使用 合理用血 各种同意书中的告知内容是否缺欠，签署是否完整 手术安全核查 有无导致严重后果的错误和粘贴等（如性别、药量错误、涂改等） 重点抽查：重点疾病、重点手术、输血、单病种、临床路径的病历,共存质控（13条）1、转出、转入记录共存2、抢救医嘱、抢救记录共存3、会诊医嘱、会诊记录、会诊病程记录共存4、输血医嘱、输血前九项检查、输血病程记录、输血知情同意书共存5、病危医嘱与病危通知单、病程