广东省病例书写规范

病历书写规范广州市天河区新塘医院医务部,我们为什么要写病历？病历的医学价值病历的法律价值,病历医学价值医学资料的收集和保存 医学资料的传递和共享 病历为教学科研服务 医学思维的训练与养成体现思维逻辑 病历直接决定医疗质量和安全,病历法律价值病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历中隐私泄露要付出法律代价,总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值,病历书写的基本规定,一.格式1.各种申请和报告单的纸张规格为A4纸张，大小与住院病历匹配。2.医疗机构使用打印病历，应统一纸张、字体、字号，并按规定格式排版，打印字迹清楚易认，符合病历保存和复印的要求。3.病案首页应按卫生部下发的统一格式、内容及广东省卫生厅补充规定的内容填写完整。4.打印病历（打印记录）应当按照本规定要求内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。5.各级医师签字部位应为病历右下部分，签全名，清晰可认。6.手术用物清点记录、病重（病危）患者护理记录、体温单等遵照护理病历书写规范执行。,二.时限1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。5、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。,二.时限6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后即刻完成会诊记录。9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。,二.时限小结 首次病程：8小时入院记录：24小时（主治）首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时 手术记录：术后即刻 会诊记录：会诊后即刻 有创诊疗：操作完成后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周,三.书写要求病历书写应当客观、真实、正确、及时、完整、规范。病历书写应当使用正确的墨水（蓝黑墨水，碳素墨水）原则上用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语内容上至少不能自相矛盾病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）错别字应用双线画掉，修改后注明修改时间，修改人签名（不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间诊断符合ICD标准国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多种疾病的，按主次排列书写。所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,门急诊病历的重点要求,1.一般项目2.病史采集3.体格检查4.辅助检查5.诊断6.处理,一般项目,门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。,病史采集,主诉现病史既往史,主诉,主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；,体格检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征,辅助检查,记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。,诊断,按规范书写诊断病名不用症状代替诊断按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。处理后注意事项等；,签名,全名；字体清楚，易辨认；未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。,门诊病历,初诊格式（参考）XX科 X年X月X日主诉：现病史：既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果： 初步诊断：（1） （2）处理与建议：（1） （2） 医师签名：XXX,复诊格式（参考）XX科 X年X月X日病史: （1）上次诊治后的情况。 （2）上次建议检查的结果。体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查结果： 初步诊断：（1） （2）处理与建议：（1） （2） 医师签名：XXX,门诊病历,急诊留观病历,留观病历是疾病诊断的重要依据，必须以极端负责的态度书写，做到及时准确。1.急诊就诊患者需留观时，首诊病历可作为留观病历。但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。2.普通门诊转来留观者，按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初诊意见及留观注意事项。3.急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，提出初步诊断，写出处置意见。4.留观病历每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。5.留观患者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。6.留观患者最后去向（如住院，回家）应有记录。7.危重病患转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。8.急诊留观患者的留观时间一般不超过72小时。9.留观转折出院带药一般不超过3天，病假证明一般不超过7天。,急诊留观病历,急诊留观病历（参考）一般资料（个人信息资料、护送者情况和联系电话等）XX科 X年X月X日主诉：现病史：（包括起病时间、发生发展、重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程）既往史： （以往健康状况、曾患过的重大疾病，与本次疾病有关的病史）体格检查：（T. P. R. BP。按系统顺序，突出重点的记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。）辅助检查结果： （实验室及其他辅助检查的重要阳性结果及有关的阴性结果。） 初步诊断：（1） （2）处理与建议：（1） （2） 医师签名：XXX,抢救记录,因抢救病危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,参考格式,1、年、月、日、时、分2、病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）3、抢救时间，具体抢救措施，抢救详细经过，治疗效果。4、履行告知程序等，反复救治应如实记录。5、参加抢救人员姓名、专业技术职称。医师签名：XXX,严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全,首诊负责制度会诊制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度危重病人抢救制度,死亡病例讨论制度值班与交接班制度病历书写基本规范医疗技术准入制度分级护理制度临床输血管理制度医患沟通告知制度转院转诊制度,16项医疗核心制度,医疗核心制度速记法,两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术 两 诊：首诊负责制度、会诊制度；两 查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。,2012年“医疗质量万里行活动”,重点：核心制度的知晓程度,首诊负责制度,在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。,目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象 适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词 “责任制”“负责到底”,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,聚焦点,收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理,首诊负责制度,首诊负责制度,初诊的科室为首诊科室，首诊医务人员为首次就诊的接诊者，包括门急诊，医技科室及住院部临床科室医务人员。首诊科室和首诊医师应对接诊患者，特别是危重急症患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。,首诊负责制度,1.首诊医师按要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查和病历记录，对其所接诊的诊断已明确的患者应记录清楚、及时治疗。若需住院治疗者，首诊医师在完成门急诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危重急症病人。如有收治困难，应向医务部或医院总值班报告，协调处理。2.遇到复杂病例或诊断未明的病员，门、急诊首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责要求有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确收住主要临床表现相关科室。3.对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门、急诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。4.对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。5.对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要的抢救同时，及时邀请有关科室会诊，协同抢救。必要时通知医务部或总值班人员，以便立即召开调集有关科室医务人员参与抢救。明确诊断后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。,首诊负责制度,6.如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。7.对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室取得联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者明确需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师和首诊科室向医务部汇报，落实好接收医院后方可转院。8.患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。9.已收住入院的患者，经检查不属于本专业病种，或主要疾病不属于本专业，需要转科时，经管医师写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。10.对