恶性肿瘤专家共识

恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读,欧阳学农 南京军区福州总院肿瘤科,背 景,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化综合治疗,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO）全国多学科组成骨转移诊疗专家组,骨转移诊疗专家共识 编写,共识证据级别,共识证据级别A级：Ia, Ib类证据B级：IIa, IIb, III类证据C级：IV类证据GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 ,乳腺癌骨转移及骨相关疾病肺癌骨转移多发性骨髓瘤骨病前列腺癌骨转移肾癌骨转移,各论:,总论:,概述诊断治疗,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,总 论,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 ,总论,恶性肿瘤骨转移概述诊断治疗,抗癌治疗止痛药物放射治疗双膦酸盐手术治疗高钙血症,一、恶性肿瘤骨转移,概 述,概述：骨转移发病情况,概述：骨转移的影响,恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛 骨损伤 骨相关事件,骨相关事件skeletal-related events (SRE),严重影响生活质量,诊 断,骨转移诊断,骨转移治疗前评估及治疗,恶性肿瘤骨转移的筛检,筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议ECT检查ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查,参考文献：El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93肿瘤学临床实践指南(中国版): 乳腺癌2006年 第一版前列腺癌诊断治疗指南， 李鸣教授口头报告,恶性肿瘤骨转移的诊断,放射性核素全身骨显像 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据敏感性62%98%假阴性率3%8%特异性仅66.7%70%假阳性3340%,X线平片 骨转移诊断的最基本和最主要的方法敏感度低，仅44%50% CT扫描 骨转移诊断敏感度和特异度均高 MR扫描 骨转移诊断敏感度高，特异度较高注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议,恶性肿瘤骨转移的诊断,PETCT扫描可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤敏感性62-100%，特异性96-100% 活检针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断 骨代谢生化指标 已显示应用前景目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法,恶性肿瘤骨转移的诊断,骨ECT检查 (骨痛、骨折、高钙血症或常规检查) X线/CT/MRI (骨扫描异常),恶性肿瘤骨转移诊断流程,骨转移,常规检查：血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标胸、腹、骨盆影像学检查,骨转移诊断,治 疗,骨转移治疗,基础治疗方案,治疗方法：抗肿瘤治疗止痛药物治疗放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）双膦酸盐治疗手术治疗高钙血症治疗,止痛药物治疗,骨转移治疗：止痛药物治疗,（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）,放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）,骨转移治疗：放射治疗,骨转移放射治疗的作用：缓解骨疼痛减少病理性骨折的危险减轻照射区病灶进展,参考文献：Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca,骨转移治疗：放射治疗,骨转移治疗：体外放射治疗,局部体外照射有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗可选择照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，单次照射,（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）,特点：放射性核素聚集于转移病灶区止痛显效及持续时间类似体外照射优点：缓解广泛性骨转移疼痛出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（12周）禁忌用于硬脑脊膜外的病变 10%治疗初期短暂疼痛加重,骨转移治疗：放射性核素治疗,证据类型：II，推荐级别：C，共识推荐,放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析结果及评价：病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。放射性核素缓解疼痛持续时间16个月白细胞减少和血小板减少是不良反应Roqu et al, Cochrane Review 2004,骨转移治疗：放射性核素治疗,Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。结果：（1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似（2）体外照射与放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.,骨转移治疗：放射治疗,双膦酸盐治疗,骨转移治疗：双膦酸盐治疗,双膦酸盐治疗骨转移的地位基础用药不能取代现有的疼痛治疗不能取代放射治疗和其他治疗手段,双膦酸盐临床疗效,Meta分析：绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率双膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义,骨转移治疗：双膦酸盐,证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：IA共识推荐降低骨相关事件：IA共识推荐治疗高钙血症：IA共识推荐,Bisphosphonates: Indications,骨转移治疗：双膦酸盐,氯膦酸盐1600 mg/d，口服；或 氯膦酸盐注射液 1500mg/d，iv 4h，改口服帕米膦酸盐 90 mg iv 2h 34周；唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周伊班膦酸 6mg iv，3-4周,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001,身体状况评分的变化,口服=静脉？固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究,口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐的用药时间开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用持续用药时间：建议持续用药6个月以上停药指针：出现不能耐受的不良反应,骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应,流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症（无明显临床症状）肾功能不良（监测肾功能）下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）,双膦酸盐研究进展,双膦酸盐副反应,1. DeGroen et al, 1996.2. Powles et al 20013. Fraunfelter and Fraunfelder, 2003.4. Scrip report. April, 2004.5. Markowitz et al, 2003. 6. Ruggiero et al, 2004.7. Durie et al ASH 2004,毒性,与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能影响,双膦酸盐唯一不可逆副反应颌骨坏死的防治策略,主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型,报道病例,静脉制剂帕米磷酸盐唑来磷酸盐,口服制剂阿伦磷酸盐,高风险！,发生颌骨坏死疾病类型,报道病例,肿瘤多发性骨髓瘤乳腺癌肺癌前列腺癌,骨质疏松症骨质丢失,高风险！,1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey.Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%),双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率,Durie et al, 2004.,手术治疗,骨转移治疗：手术治疗,外科手术治疗骨损伤固定术、置换术和神经松解术手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间3月的骨转移患者预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期生存3月的骨转移患者,骨转移治疗：手术治疗适应证,负重长管状骨内固定的适应证即将发生骨折已发生骨折病变直径 2.5 cm病变 50% 皮质完全溶骨负重下疼痛放疗后疼痛,骨转移治疗：手术治疗适应证,脊柱转移癌神经功能受损脊柱不稳定即将发生骨折疼痛,骨转移治疗：手术治疗,骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策,高钙血症治疗,高钙血症,高钙血症是威胁患者生命的严重并发症发病率低：国内调查其患病率0. 92 % 中、重度高血钙需立即治疗,参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058.,高钙血症治疗,治疗前评估：高钙血症血总钙值轻度2.75-3mmol/L；中度3-3.5mmol/L；重度3.5mmol/L，高钙危象3.75mmol/L治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙,