CIED感染电极拔除适应证起搏器培训班

CIED感染电极拔除适应证,武汉亚洲心脏病医院心内科李继文,经静脉拔除CIED感染电极适应证,囊袋表层感染：抗生素保守治疗囊袋及更严重感染：植入装置的去除 + 抗生素治疗,治疗总则,一. 抗生素保守治疗,抗生素为主的治疗适于三种情况：,囊袋浅表皮肤及切口感染囊袋感染的鉴别期不适宜拔除植入系统的感染患者,囊袋浅表皮肤及切口感染,浅表皮肤或切口红肿，以及缝线的小脓肿等（数天与数周） 抗生素治疗710 天 选用针对葡萄球菌的头孢类抗生素,囊袋感染鉴别期,囊袋炎性反应与真性囊袋感染有交叉重叠期鉴别期内先予积极的抗生素治疗感染高危因素的控制（例如控制血糖）不能过早进行植入系统拔除,不适宜拔除植入系统的感染患者,预期寿命较短患者拒绝取出感染的植入系统抗生素的选择有限,其它保守治疗方案,皮肤抗炎处理：适当热敷、硫酸镁外敷、中药外敷等 囊袋清创 + 感染电极部分离断,一旦发生囊袋内感染，各种保守治疗几乎无效！,二. 感染装置的去除,囊袋感染、血行感染、感染性心内膜炎的诊断一旦确定，应当尽早行感染装置的整体去除。,去除导线( lead removal )取出导线( lead explant )拔除导线( lead extraction ),相关概念与方法,拔除方式包括：经静脉、外科、杂交术。,完全成功：拔除了所有目标电极，无严重并发症 临床成功：可能残留部分电极导线，不影响整体治疗效果，不增加并发症风险 临床失败：未能拔除目标电极，或出现严重并发症,结果评价,1、经静脉电极导线拔除适应证,感染性电极导线拔除适应证 非感染性电极导线的拔除适应证,感染电极导线拔除适应证,I类适应证(1)所有明确CIED感染的患者，例如累及瓣膜的心内膜炎、累及导线的心内膜炎或菌血症等。（囊袋感染+血行感染或感染性心内膜炎）(2)所有有CIED囊袋感染证据的患者，包括囊袋脓肿、器械侵蚀、皮肤粘连、慢性窦管形成，即使临床上没有静脉内导线系统受累的证据。（囊袋感染）,(3)所有累及瓣膜的心内膜炎患者，即使没有明确导线和/或器械受累的证据。（感染性心内膜炎）(4)隐匿性革兰阳性菌血症(非污染造成)患者。（G+菌血症）,类适应证(1) 浅表或切口感染，未累及器械和/或导线时(2) 治疗来自其他病灶而非CIED所引起的菌血症时,IIa类适应证持续隐匿性革兰阴性菌血症患者。,目标电极导线留存体内对患者存在严重不良影响:,非感染性电极导线拔除适应证,严重的血栓栓塞事件血栓或静脉狭窄妨碍新的电极导线植入引发致命性心律失常的可能影响植入器械的正常工作干扰肿瘤的治疗(放疗/外科手术)等,Case 1、Venography of the left arm shows total occlusion of the left subclavian vein with multiple collateral veins together with a single lead pacemaker,慢性疼痛,IIa类适应证器械植入或导线进入部位的严重慢性疼痛导致患者明显不适，药物或外科治疗无效且没有其他可接受的选择时，去除器械和/或导线是合理的。,静脉血栓或静脉狭窄,I类适应证(建议将导线完全去除)(1)临床上发生与导线或导线残端上血栓形成有关的严重血栓栓塞事件。(2)双侧锁骨下静脉或者上腔静脉闭塞，需要经静脉植入新导线时。(3)计划植入静脉内支架，而该静脉内已放置了导线时，应去除导线，避免导线陷入血管壁。(4)由于上腔静脉狭窄或闭塞出现明显症状。(5)放置新导线时因同侧静脉闭塞，导致新导线无法进入静脉内，同时使用对侧静脉有禁忌证(例如对侧有动静脉瘘/分流或乳腺切除术后等)。,弃用导线(有或无功能),I类适应证(1)因导线残留导致的危及生命的心律失常。(2)因导线的设计或异常，如果仍保留在原部位使患者处于危险中(例如Telectronics ACCUFIX J 导线断裂而突出时)。(3)导线干扰植入器械的正常工作。(4)导线干扰恶性肿瘤的治疗(放疗和或外科手术)。,2、 外科拔除电极导线适应证,患者同时要做心外科其他手术 感染赘生物直径2cm残留部分电极导线者需植入心外膜电极导线发生严重并发症的高危患者,3. 杂交术拔除电极导线,对于已感染或因其他原因需要拔除电极导线时，在装备心血管造影机的心外科手术室，由心内科和心外科联合拔除电极导线。,杂交术拔除电极导线适应证,导线引起心肌穿孔，需外科同期心肌修补 植入时间过长（10 年），组织包裹严重 需同期植入心外膜电极导线 静脉拔除有发生严重并发症的高危患者,减少创伤，降低死亡率,三、相关临床问题的处理原则,抗生素的应用原则 围术期的抗凝治疗 起搏器的再植入,预防性应用电极导线拔除时的应用,1、CIED感染抗生素应用原则,抗生素预防性应用,抗生素的选择,I 类推荐术前给予针对葡萄球菌的抗生素，包括一代头孢菌素（头孢唑林）或万古霉素 对一代头孢或万古霉素均过敏时，可选用达托霉素和利奈唑胺,预防给药的最佳时间,推荐应用一代头孢菌素时，需在术前1 小时静脉注射，而万古霉素则在术前2 小时静脉注射,电极导线拔除时抗生素应用,抗生素的选择,基于致病菌的鉴定及体外药敏试验结果 经验用药：常用万古霉素，苯唑西林敏感的葡萄球菌感染时可予头孢唑啉或萘夫西林,抗生素持续使用时间,囊袋感染伴装置取出时，应持续应用1014 天血行感染伴装置取出后，至少持续应用14 天复杂感染时（已有并发症或装置取出后仍有血行感染者），抗生素至少应用46 周,2、围术期的抗凝治疗,ACC/AHA 瓣膜性心脏病围术期抗凝治疗指南推荐给予低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素作为桥接治疗 近年来证据表明，围术期不停用华法林是安全的，而给予桥接肝素治疗使囊袋血肿得发生率增加,3、感染后CIED再植入,感染装置能否再植入再植入部位选择临时起搏器的桥接治疗新装置再植入的时机,感染装置能否再植入,目前相关共识不倡导感染装置重新消毒后再植入 有报告重复使用组再发感染的风险增加,再植入部位选择,替代植入部位：经髂静脉植入到腹部；经颈内静脉植入到背颈部连接区；植入到心外膜,I 类推荐再植入位置不应选择取出感染装置的同侧胸部，而优先选择对侧胸部再植入,临时起搏器的桥接,推荐使用主动起搏电极导线进行临时起搏，再与体外起搏装置连接。优点：脱位率低，患者早期活动。,新装置再植入的时机,血培养结果,细菌感染者，平均13 天后植入 非细菌感染者，平均7 天后植入,囊袋感染：血培养阴性3 天，拔除电极导线及囊袋清创后再植入