从BlockHF研究看CRT指南的进展

从Block-HF研究看CRT指南的进展,回顾：CRT适应证进展,2,III类,IIb类,IIa类,I类适应证,回顾：I类适应证变化-中国,变化1：增加了II级心功能；变化2：要求CLBBB；变化3：宽度细分了120ms(NYHA III/IV)和150ms(NYHAII)。,回顾：IIa类适应证变化-中国,变化1：强调房颤患者的房室结消融确保心室起搏比例；变化2：要细分了LBBB(120-149ms)和非LBBB（150ms）；变化3：增加了更换起搏器及定义了起搏依赖（40%VP）。,回顾：I类适应证变化-美国,变化1：增加II级心功能；变化2：要求CLBBB；变化3：120-149ms降级。,回顾：II a类适应证变化-美国,中国2013年参考了2012年美国的IIa类指南，两者相同。,CRT指南的下一步如何进展？,9,Block-HF研究,-针对起搏依赖且心功能受损患者的研究,Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block房室滞患者双心室起搏与仅右室起搏的比较,Block-HF研究-针对起搏依赖且心功能受损患者的研究,研究背景对于心脏收缩功能障碍且需要持续起搏的患者，单独右心室起搏疗效并不好。因此，推测这类起搏依赖患者即使是轻度心衰的也能够从心脏再同步治疗（CRT）中获益。终于，BLOCK-HF试验给出了答案。使我们知道如何处理轻度心衰的完全性传导阻滞的患者。入选的691例患者均为完全传导阻滞并且EF0.50，随机分为双心室起搏及单独右心室起搏组，平均EF为0.43。,Block-HF研究,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF40%)患者推荐植入CRT,1：LVEF35%的患者可能适合植入CRT。,首次提出LVEF35CRT植入的建议,缺血性心肌病，窦律，lvef35%,非缺血性心肌病，窦律，lvef35%,2013年ACC/HRS/AHA有关CRT适应证指南再度放宽CRT适应证CLBBB， QRS在120-149ms，NYHAII-IV，A非LBBB，QRS150ms，在NYHA III-IV，A；NYHAII，M起搏依赖（vp40%），LVEF35%，M,I类适应证变化-欧洲,变化1：仍然强调LBBB，分为IA（150ms）和IB （120ms）；变化2：原心室起搏依赖的低LVEF者，上升为I类适应证。,II a类适应证-欧洲,变化1：预计高度依赖起搏的心衰患者（未限定EF及QRS波宽度）；变化2：房颤室率难控制的心衰患者，拟AVN消融以控制室率者（未限定EF及QRS波宽度）。,中国、欧洲、美国的异同点,相同点：强调选择LBBB病人根据传导阻滞类型确定QRS宽度植入时间前移轻度心衰II级心功能病人：I或IIa类不同点1：中国：II级心功能只限于LBBB且150ms，III,IV级LBBB 120ms （I类）欧洲：LBBB120ms为I，B，LBBB 150ms 为I，A美国：LBBB120ms均为A；RBBB 150ms 为A,中国、欧洲、美国的异同点,不同点2：中国：起搏依赖（预计40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF40%）患者，无论新植入或更换，LVEF35%，M,欧洲指南积极，美国更积极，中国相对更严格。,适应证总结,经历了宽松（2008年，只要QRS120ms，不限束支传导阻滞类型）、严格（2012年，QRS 150ms，LBBB ）和再适当放宽（2013年，QRS 120ms，LBBB；LVEF35%）的阶段；NYHA分级适应证总体前移（II级），反映了控制心衰进展、降低事件发生的治疗目的；只要是LBBB， 只需QRS120ms即可（多为I类）；非LBBB，QRS 150ms是可行的（至少IIa，2013年AHA为A）；,非LBBB，QRS150ms为IIb类。需要植入起搏器且估计起搏依赖的心衰患者，直接CRT是合理的（IIa）；已植入ICD/起搏器，起搏依赖（VP%40%）, LVEF50%，应积极考虑升级（I类or IIa）；房颤患者多为IIa类（包括为控制室率而拟行AVN消融的心衰患者、满足其他I类适应证条件而只是缘于非窦律，后者积极要求AVN消融）。,适应证总结,指南不可能涵盖所有的临床情况，很多时候需要植入医生的判断以及和患者的协商来最终决定。如心衰病情需要植入ICD或双腔ICD，但由于不能改善心功能，尝试同时放入左室导线（CRTD），只要患者知晓治疗心衰的局限性，可能也是一种尝试。CRTP及CRTD的选择问题。,适应证病例1,男性，65岁，发现高度AVB3月，黑朦数次。有高血压病史多年。平素活动后气急。入院后ECG：高度AVB，2:1传导阻滞，结性逸搏。UCG：左室内径60mm，左室收缩功能减弱，LVEF45%。入院诊断：高血压性心脏病，高度AVB，NYHAII-III级。,存在I类起搏器适应证。VVI？DDD？CRT？,美国：M欧洲：IIa类适应证。中国：要求LVEF35%,适应证病例2,女性，67岁，因AVB植入DDD起搏器8年。近1年活动后气急、乏力。测试起搏器电池ERI。入院后ECG：窦性心律，心室起搏依赖。UCG：左室内径65mm，左室收缩功能减弱，LVEF30%。入院诊断：起搏器电池耗竭，心室起搏依赖，NYHAII-III级。,更换何种起搏器？DDD？CRT？,美国: A欧洲：I类适应证。中国：IIa类适应证。,适应证病例3,女性，59岁，持续心房颤动3年，近2年多次因心衰住院。入院后ECG：房颤，CLBBB，QRS160ms。UCG：左室内径75mm，左室收缩功能减弱，LVEF28%。入院诊断：DCM，Af，CLBBB，NYHAIII-IV级。,CRT/CRTD？,中国、美国、欧洲：IIa类适应证。,适应证病例4,女性，58岁，持续心房颤动5年，多次因心衰住院。入院后ECG：房颤，RBBB，QRS120ms。UCG：左室内径76mm，左室收缩功能减弱，LVEF25%。入院诊断：DCM，Af，RBBB，NYHAIII-IV级。,CRT/CRTD?ICD?,中国、美国、欧洲：无CRT/CRTD适应证，是ICD 的I类适应证。,QRS160ms？,CRT/CRTD IIa类适应证，要求保证心室起搏比例或AVN消融,适应证病例5,男性，68岁，持续心房颤动数年，近1年多次因心衰住院。入院后ECG：房颤，III度AVB，结性逸搏心律，QRS110ms，平均心室率45bpm。UCG：左室内径68mm，左室收缩功能减弱，LVEF35%。入院诊断：充血性心力衰竭，Af，III度AVB，NYHA III - IV级。,VVIR/DDD/CRT/CRTD？,IIa类适应证。,CRT/CRTD对适应证心衰患者的必要性。同时应告知其疗效的局限性： 不似起搏器（基本保证今后不会出现心率慢及其产生的后果）。CRT/CRTD的疗效并不总是