复发性流产诊治进展和辅助生殖技术

复发性流产和辅助生殖技术,试管婴儿之父 2010年Nobel医学奖得主Robert Edwards 教授,1978年,2010年,ART的胎儿丢失率增加20-45%,ART围生期风险增加,自发性流产（增加2034%）先兆子痫（增加55%）前置胎盘（增加3倍）多胎（增加）早产（增加2倍），低出生体重（1.73倍）死胎（增加2.55倍）大体缺陷（增加3040%）,BMJ, 2004. 328(7434): p. 261.,ART流产的原因,不孕的疾病背景？,ART体外操作？,不孕症和复发性流产,不孕病因是导致复发性流产的高危因素,染色体异常流产夫妇染色体异常发生率约4-5%，常见者为平衡易位、罗伯逊易位和染色体数目异常。Franssen, M.T, et al., BMJ, 2005. 331(7509): p. 137-41.胚胎染色体异常比率高达23-51%，主要由于配子染色体减数分裂异常导致胚胎非整倍体发生率增加。Jauniaux, E., et al., Hum Reprod, 2006. 21(9): p. 2216-22.胚胎染色体异常与孕母年龄、既往流产次数以及家族史正相关。有报道显示35岁以上妇女复发性流产发生率为14%，40岁以上增高到40%，增加20倍。 Marquard, K., et al., Fertil Steril, 2010. 94(4): p. 1473-7.,不孕病因是导致复发性流产的高危因素,Laprise, S.L., Mol Reprod Dev, 2009.,表观遗传学风险增加,不孕病因是导致复发性流产的高危因素,生殖道畸形占反复性流产病因的15%，主要由于先天性苗勒管发育异常。 Devi Wold, A.S., et al, Semin Reprod Med, 2006. 24(1): p. 25-32.子宫纵隔：60.0%复发性流产; 单角子宫：24.3%复发性流产; 双角子宫：32.9%复发性流产; Reichman, D.E. et al, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2010. 24(2): p. 193-208.,不孕病因是导致复发性流产的高危因素,宫腔粘连Asherman综合症为最常见原因，自然流产率为40%。宫腔粘连导致反复流产的原因主要： 粘连引起的宫腔收缩； 缺乏足够胚胎着床和胎盘发育的内膜； 子宫内膜纤维化阻碍了蜕膜血管化形成。.,Yu, D., et al., Fertil Steril, 2008. 89(4): p. 759-79,IVF/ICSI失败后宫腔镜检的结果,南京医科大学一附院 生殖医学科,不孕病因是导致复发性流产的高危因素,内分泌因素为最常见的病因：多囊卵巢综合症PCOS，高泌乳素血症，甲状腺功能异常以及I型糖尿病等。复发性流产的发生可能和卵泡期催乳素和雄激素的异常分泌，导致排卵障碍，继发黄体功能不足有关。Arredondo, F. and L.S. Noble, Semin Reprod Med, 2006. 24(1): p. 33-9.利用鹿特丹诊断标准对300例复发性流产妇女进行调查，结果显示约有8.3-10%复发性流产患有PCOS。Cocksedge, K.A., et al., Reprod Biomed Online, 2009. 19(4): p. 572-6.,不孕病因是导致复发性流产的高危因素,免疫因素（自身免疫型和同种免疫型）自身免疫型复发性流产主要与多种自身抗体阳性有关，母胎界面蜕膜免疫病理检测发现，和对照组相比，阴离子磷脂如心磷脂、磷脂酰丝氨酸以及2糖蛋白的抗体在复发性流产患者比例失衡。 Toth, B., et al., J Reprod Immunol, 2010. 85(1): p. 25-32.同种免疫型复发性流产与母胎免疫耐受失衡有关，表现为蜕膜和外周血T细胞功能生理性免疫抑制不足。Kwak-Kim, J., et al.J Obstet Gynaecol Res, 2009. 35(4): p. 609-22,不孕病因是导致复发性流产的高危因素,其他不孕病因血栓形成倾向 近年来发现在原因不明的复发性流产患者中存在一种亚群，具有继发性高促凝状态，表现为纤维蛋白沉积在胎盘绒毛间质，胎盘内循环的微颗粒物质增多。Kwak-Kim, J., et al.J Obstet Gynaecol Res, 2009. 35(4): p. 609-22环境因素 通过对87例妇女血清中双酚A、抗磷脂抗体以及抗核抗体等指标检测分析，发现复发性流产患者血清中双酚A的浓度明显升高，伴有抗核抗体升高。Sugiura-Ogasawara, M., et al., Hum Reprod, 2005. 20(8): p. 2325-9.,ART诱导排卵与流产的相关性,常规IVF促排卵方案募集多个卵泡发育,ART和复发性流产,动物实验证明卵巢刺激对卵子和胚胎的不利影响,在啮齿类动物的大量研究中已经证明外源性大剂量Gns的卵巢刺激干扰和延迟小鼠胚胎的发育潜能。 Ertzeid G & Storeng R，Journal of Reproduction and Fertility，1992, 96: 649655.Van der AI & DHooghe T， Human Reproduction，2001,16:12371243.对小鼠胚胎表面结构的研究也证明卵巢刺激的囊胚细胞和微绒毛数目比自然周期明显减少。 Champlin AK et al, Biology of Reproduction,1987, 36: 439444.更多近期研究表明，外源性Gns刺激可以增加小鼠胚胎染色体异常的比例，姐妹染色体交换频率增加4倍，提示卵巢刺激诱导DNA损伤的机会增加。 Elbling L & Colot M， Mutation Research, 1985, 147: 189195.,外源性Gns刺激对人卵子和胚胎的作用,回顾性研究比较了自然周期和刺激周期，没有发现人的胚胎在卵裂速度，发育潜能和胚胎碎片等形态学指标的差异。 Ziebe S, et al, Human Reproduction, 2004, 19:14571460.Ng EH, et al, Human Reproduction, 2000, 15: 250255.Ng EH, et al, Journal of Assisted Reprod & Genet, 2003, 20: 186191.但是暴露于高剂量Gns后，卵母细胞的成熟和减数分裂不良导致非整倍体比例增加。Hodges CA, et al, Human Reproduction, 2002, 17: 11711180.近期的观察，提示在刺激周期胚胎形成中染色体不稳定性增加，导致嵌合性和单亲本染色体的比例异常升高。 Vanneste E, et al. Nature Medicine, 2009, 15: 577583.,IVF刺激周期造成染色体异常率增加,一些研究报道了人IVF的早期胚胎阶段的非整倍体和嵌合型染色体比例增加。Munne S, et al, Human Reproduction 1997, 12: 780784.Katz-Jaffe MG, et al, Fertility and Sterility 2005, 84: 634643.超促排卵周期中自然成熟胚胎和促成熟的胚胎的染色体非整倍体比例均显著增加。Verberg MF, et al, Human Reproduction Update, 2009, 15:1329.比较两组不同剂量的FSH刺激方案，高剂量组的胚胎非整倍体比例显著增加。Baart EB, et al, Human Reproduction, 2007, 22: 980988.,促排卵+IUI的临床指标比较,* P 0.05,南京医科大学第一附属医院生殖中心,各促排卵方案IUI的临床指标比较,* P 60%），双胎率从25%降至7%，同时每ET周期的妊娠率保持在30.3%39.8%。,Martikainen et al, Hum Reprod, 2004,孕激素黄体支持的意义,克罗米芬诱导排卵周期黄体支持的观点不同应用Gn的促排卵周期黄体支持更为重要黄体酮使用的时间多为排卵当日，持续12-14天即使为取消周期，仍然需要黄体支持为下一个周期的诱导排卵做好准备生理剂量的黄体酮即可,在取卵后未移植的周期，黄体期较移植周期短；ART促排卵周期GnRH-a的降调作用严重干扰了黄体期孕酮产生的量和时间；ART周期高的雌激素水平可能有溶黄体的作用；取卵手术中大量颗粒黄体细胞的丢失，黄体细胞减少；,ART诱导排卵的黄体酮应用,自然/微促排周期黄体酮支持,黄体酮补充的途径,肌肉注射黄体酮已经有50年的历史，主要缺点是疼痛、局部脓肿和过敏，需要别人帮助阴道用黄体酮有20余年历史，主要的缺点是室温下融化后引起阴道的刺激症状，诱发真菌感染口服的微粒化黄体酮最新，主要缺点是肝脏的首过效应，吸收度的个体化，局部浓度不高，胃肠道反应,IVF治疗中的黄体支持临床结果分析,一个大样本的系统分析对比HCG, P (天然或合成), P + HCG, P + E, P+ GnRH激动剂方案在IVF中的黄体支持作用。结果提示黄体酮的应用是最好的黄体支持的药物。妊娠结局和活产率与黄体酮应用的途径和持续时间无关。添加HCG或E2没有增加治疗效果。合并使用GnRH-a可以改善活产率。,van der Linden M, et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011, 5(10):009154,ART预防流产的策略纠正免疫缺陷,自身免疫型 1. 肾上腺皮质激素疗法： 520mg/天口服。 2. 阿斯匹林疗法： 25mg/天口服。 3. 肝素： 低分子量肝素40mg/日，皮下注射。 4. 静脉免疫球蛋白治疗： 0.2g/kg/次，1次/4周，直至孕26-30周。 5. 中药治疗,ART预防流产的策略 生殖道整形,畸形整形 肌瘤挖除 宫颈环扎 宫腔粘连分离,IVF/ICSI失败后宫腔镜治疗效果,南京医科大学一附院 生殖医学科,ART预防流产的策略 胚胎植入前遗传学筛查技术（PGS）,Array CGH技术进行PGS,小 结,辅助生殖技术的胎儿丢失几率是增加的，但原因尚有争议