ARDS护理查房

ARDS护理查房宣城市人民医院ICU 姓名 梅 性别 男年龄 56岁职业 工人住院号 162090入院诊断 ARDS淹溺硫化氢中毒 主诉 污物处理中突发昏迷30分钟 病史 患者于2月3日下午在硫酸厂废弃污物清洁过程中突发呼吸困难 晕厥 坠入污池 救起后神志昏迷 呼吸急促 口吐白沫 急诊入我院 入科时患者呈深昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径4mm 对光反应消失 全身皮肤黏膜呈绿色 余未见异常 专科检查 听诊肺部呼吸音粗 闻及干湿性啰音 可及大气道痰鸣音 无胸膜摩擦音 余未见异常 入科后立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸 气道内可吸出大量的血性痰 清洁全身皮肤及毛发 更换衣物 留置深静脉置管 予抗感染 维持水电解平衡 加强营养等对症支持治疗 保留导尿 监测出入量 保留胃管 胃肠减压 T 不升P 74次 分R 15次 分BP 96 70SpO2 72 实验室检查 钾离子 3 41mmol L 2月3日16 50患者出现心率下降至40次 分 立即予持续胸外按压 并反复静脉推注肾上腺素 利多卡因 于16 55患者恢复窦性心律 予冰帽应用行脑保护治疗 2月4日 请外院专家会诊 行支气管镜下肺泡灌洗 2月3日胸片示 右肺大片状高密度影 考虑吸入性改变 最高T 39 1 予冰毯应用 血常规示 WBC 23 71 109NEWT 91 71 胸部CT示 两肺多发渗出性病变 两侧胸膜反应 2月5日 患者体温相对稳定 遵医嘱停用冰毯 2月6日 患者转为嗜睡状态 双侧瞳孔等大等圆 直径2mm 对光反应灵敏 血常规示 WBC 24 94 109NEWT 91 71 2月7日 患者神志清楚 予试脱机 患者呼吸平稳 拔除气管插管 停保留胃管 胃肠减压 停冰帽应用 2月8日 改病重 流质饮食 患者诉胸痛明显 予止痛治疗 2月18日患者胸痛明显好转 2月14日 痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌感染 于接触隔离 2月20日 患者病情好转 解除隔离 转入心血管内科行进一步治疗 目前患者仍在心血管一科治疗 护理诊断 2月3日 一 意识障碍 与吸入有毒气体肺部损伤缺氧有关目标 患者神志转清 措施 1 密切观察患者的神志瞳孔及生命特征变化 2 保持呼吸道通畅 3 每班进行GCS评分 掌握病人的病情 4 做好生活护理 保证患者的安全及舒适 评价 2月7日患者神志转清 二 呼吸形态改变 与气管插管有关目标 患者恢复自主呼吸 插管期间没有发生相关并发症 措施 1 保持呼吸道通畅 按需吸痰 严格无菌操作 2 密切观察患者的胸部起伏是否对称 双侧肺部呼吸音是否对称 3 做好口腔护理 保持口腔清洁卫生 4 患者神志转清后予心理护理 5 妥善固定插管 适当约束 防止意外脱管 评价 2月7日遵医嘱拔除气管插管 2月3日 三 清理呼吸道无效 与意识障碍 气管插管有关目标 保持呼吸道通畅措施 1 按需吸痰 严格执行无菌操作 2 观察痰液的颜色 形状及量 3 遵医嘱行雾化治疗 加强气道湿化 稀释痰液 有利于痰液排出 4 做好机械通气患者的护理 抬高床头 q6h口腔护理 预防呼吸机相关性肺炎 评价 2月7日患者拔除气管插管 自主呼吸正常 2月3日 四 心输出量减少 与心跳骤停有关目标 病人心跳恢复 组织灌注得到改善 措施 1 遵医嘱应用药物 补充血容量 维持血压 2 遵医嘱应用药物 纠正心律失常 3 保持呼吸道通畅 呼吸机辅助呼吸 4 遵医嘱使用脱水利尿 5 使用冰帽 行脑保护治疗 评价 2月3号16 55心跳恢复 组织灌注得到改善 2月3日 五 潜在并发症 心跳呼吸骤停与血液循环不稳定有关目标 患者没有再发生心跳呼吸骤停措施 1 密切监测患者血压 心率及血氧饱和度 发现异常及时汇报医生 2 遵医嘱补液 补充循环血容量 监测血气 保持内环境稳定 3 遵医嘱应用药物 予抗感染抗休克治疗 并注意观察药物的疗效 4 备好抢救药械 随时准备抢救 评价 2月7日患者神志转清 气管插管拔除 2月3日 六 潜在并发症 肋骨骨折 胸骨骨折 肺挫伤 脂肪栓塞 血气胸与胸外心脏按压有关目标 患者没有发生相关并发症措施 1 按压定位正确2 按压手法 方法正确3 按压深度把握准确评价 2月4日患者没有出现相关并发症 2月3日 七 体温不升 与末梢循环差 循环不稳定有关目标 体温上升措施 1 监测体温 2 增加盖被 调节室温 局部保暖 使用热水袋 但注意烫伤 3 补充体液 改善内循环 4 减少能量的消耗 评价 2月3日21 30体温回升至37 7 患者没有出现烫伤等并发症 2月3日 2月4日 八 感染 肺部感染与坠入污池 吸入污物有关目标 肺部感染控制 体温恢复正常措施 1 遵医嘱合理使用抗生素 2 及时清除呼吸道分泌物 严格无菌操作 3 及时留取痰标本 根据药敏结果使用药物 4 监测患者的体温 血象及肺部体征变化 5 使用祛痰药物 雾化吸入解痉 6 补充营养 保证热量供给 评价 2月14患者体温正常 痰液较多 肺部感染未完全控制 九 体温过高 与肺部感染有关目标 体温下降 控制在正常范围之内措施 1 遵医嘱使用冰毯 行物理降温 2 监测生命特征体征特别是体温的变化 3 注意观察用冷局部皮肤 无冻伤等并发症 4 注意观察末梢血运 5 q2h翻身拍背 评价 2月5日患者体温相对稳定 停止使用冰毯 2月4日 十 自理能力缺陷 与意识障碍有关目标 患者清洁无异味 无长期卧床相关并发症发生措施 1 q2h翻身拍背 2 口腔护理Tid 会阴护理Bid 温水擦浴qd 每周洗头一次 温水洗脸洗脚一日两次 3 保证各种引流管通畅 观察引流液的颜色形状和量 4 保持床单位清洁干燥 保证患者卧位舒适 评价 2月18日无长期卧床相关并发症发生 患者下床活动 2月4日 2月5日 十一 营养缺乏 低于机体需要量与不能经口进食有关目标 营养充足 恢复经口进食措施 1 遵医嘱应用静脉营养液2 逐步过渡至场内营养治疗 3 注意防治相关并发症 评价 2月8日医嘱予流质饮食 2月7日 十二 焦虑 与担心预后有关目标 患者焦虑减轻 情绪稳定 积极配合治疗 措施 1 保证病房环境清洁宽敞 整洁明亮 2 予心理护理 和病人进行有效愉快的交流 了解患者心理的变化 抓住问题所在 积极解决 3 向患者介绍疾病相关知识 使病人了解自己的病情并积极配合治疗 评价 患者情绪稳定 积极配合治疗 2月8日 十三 疼痛 胸痛与胸外心脏按压有关目标 疼痛缓解措施 1 遵医嘱应用止疼药物 并观察疗效 2 予心理护理 分散患者的注意力 3 加强营养 促进患者康复 评价 2月18日患者胸痛明显好转 2月14日 十四 排便形态紊乱 考虑与食物受细菌污染有关目标 患者腹泻好转 大便形态 次数正常措施 1 观察大便的颜色形状及量 及时记录并告知医生 2 完善大便相关检查 3 遵医嘱应用止泻药物蒙脱石散并观察药物疗效 4 积极补液 纠正水电解紊乱 维持内环境稳定 5 补充白蛋白 纠正低蛋白血症 评价 2月16日患者腹泻好转 大便成形 十五 肺部感染 与多重耐药有关目标 肺部感染好转 接触解除隔离措施 1 医嘱予接触隔离 做好隔离标识 提示医务人员及家属 2 严格执行多重耐药消毒隔离措施 3 严格执行手卫生 预防交叉感染 4 遵医嘱合理使用抗生素 评价 患者肺部感染有所好转 2月20日解除隔离 2月14日 ARDS 概念ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭 以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征 二 临床特征ARDS具有以下临床特征 急性起病 在直接或间接肺损伤后12 48h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性 急性期双肺可闻及湿啰音 或呼吸音减低 早期病变以间质性为主 胸部X线片常无明显改变 病情进展后 可出现肺内实变 表现为双肺野普遍密度增高 透亮度减低 肺纹理增多 增粗 可见散在斑片状密度增高影 即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据 三 治疗 一 原发病治疗全身性感染 创伤 休克 烧伤 急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因 目前认为 感染 创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因 控制原发病 遏制其诱导的全身失控性炎症反应 是预防和治疗ARDS的必要措施 二 呼吸支持治疗 1 氧疗ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症 使动脉氧分压 PaO2 达到60 80mmHg 可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式 首先使用鼻导管 当需要较高的吸氧浓度时 可采用氧气面罩 ARDS患者往往低氧血症严重 大多数患者一旦诊断明确 常规的氧疗常常难以奏效 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 2 无创机械通气 NIV NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议 3 有创机械通气 1 机械通气的时机选择ARDS患者应积极进行机械通气治疗 2 肺保护性通气策略 1 小潮气量 允许高碳酸血症 PHC 一般认为pH不应低于7 20 PaCO2不应高于80mmHg 2 最佳呼气末正压 PEEP 3 气道平台压不应超过30 35cmH2O 3 肺复张策略 肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张 4 其他 半卧位 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者 若无禁忌证 可考虑采用俯卧位通气 尽量保留自主呼吸 镇静镇痛但不推荐常规使用肌松剂 4 液体通气 目前正在进行随机对照研究中 5 体外膜氧合技术 ECMO 建立体外循环后可减轻肺负担 有利于肺功能恢复ECMO并不改善ARDS患者预后 三 ALI ARDS药物治疗 1 液体管理减少血管的容量和压力 可以减少肺水肿 改善肺功能 但通过利尿和适当限制输液量 必须顾及维持有效循环血容量 以保证心输出量和周围组织灌注 特别是在应用高水平PEEP时 通常以液体轻度负平衡 300 500 24 为比较合理的选择 存在低蛋白血症的ARDS患者 可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂 有助于实现液体负平衡 并改善氧合 不常规使用 2 糖皮质激素3 一氧化氮 NO 吸入肺泡表面活性物质5 前列腺素E16 抗氧化剂 自由基清除剂7 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂8 重组人活化蛋白C9 鱼油 护理措施 检测呼吸机使用时各种参数呼吸的观察肾功能观察 尿量的观察是重点 循环功能的变化体温 皮肤观察神经精神症状和体征预防和控制呼吸机相关感染心理护理营养支持基础护理 心肺复苏 心肺复苏基本生命支持术又称徒手或初步心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation 简称CPR 指专业或非专业人员不用任何设备保证气道通畅 支持呼吸和循环 维持患者脑 心和其他组织的供氧 维持生命 心肺复苏的三个阶段 基础生命支持 BLS 高级生命支持 ALS 延期生命支持 PLS CPR的并发症 1 胃肠胀气2 肝 脾破裂3 胸骨 肋骨骨折4 血气胸5 头血管损伤 6 肺大泡破裂7 通气不足8 心脏损伤9 心包破裂10 栓塞 脑复苏 脑复苏 脑复苏是心肺复苏成败的关键 在缺氧状态下 脑血流的自主调节功能丧失 脑血流的维持主要依赖于脑灌注压 所以维持平均动脉压 降低颅内压 提高脑灌注尤为重要 快速补液 血管活性药维持血压稍高于正常或正常 长时间高压对脑组织有害 MAP130至150mmHg 不主张辅助过度通气 目标 PH 7 35至7 45PCO2 25至35mmHg PO2 100mmHg 脑复苏的措施 亚低温疗法 亚低温 钙内流 代谢率 脑血流 颅内压 脑复苏的措施 亚低温疗法 脑复苏的措施 亚低温疗法 心输出量的降低 心律失常 心动过缓最常见 多尿 导致血容量不足 血流动力学不稳定 胰岛素敏感性下降 分泌减少 导致血糖升高 影响血小板及凝血功能 导致凝血障碍与出血倾向 损害免疫 感染机率上升 亚低温疗法并发症 高渗性脱水剂 常用药物 甘露醇甘油果糖血清白蛋白血浆 心肺复苏后的护理 一般护理 1 环境 卧位2 营养3 预防感染和损伤病情监测 1 生命体征2 组织灌注