CRRT及其护理

1 CRRT及其护理 ICU孙媛媛 2 一 概念及基本原理二 CRRT的液体配置与抗凝三 CRRT上机操作四 CRRT的报警及处理 3 CRRT CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration肾替代治疗RRT 4 CRRT 静脉 动脉 CRRT是模拟肾小球排尿的方式 连续缓慢的排除水分 在几小时 甚至几天的时间 体液中的溶质通过透析 过滤或液体置换进行排除 更符合生理状态 较好地维持血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 5 22avril2020 Year Legalowner 5 KidneysExcretoryFunctions Hemofilteraimstomimicthesekidneyfunctions Removeexcessfluid Regulateacid basebalance Removewasteproductsandtoxins UreaCreatinine Regulateelectrolytelevels Basic4TheDialyzer GambroBasicManual 6 CRRT的功能 CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能 连续性的滤出和再吸收 生理 温和地维持病人的废物清除 体液量平衡 电解质平衡和酸醶度平衡等使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害 7 CRRT病理生理指征 液体过负荷 保持水平衡代谢产物堆积 氮质血症 严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热 8 CRRT临床指征 血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS 重症胰腺炎 烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF CAF 9 CRRT设备的管理 泵系统 血泵 超滤泵 置换液泵 透析液泵 血泵前泵循环管路 滤器 管路液体 置换液 透析液平衡秤系统监测系统 10 CRRT的组件 血液过滤器套件 血管输入装置 双腔导管 抗凝剂 溶液 加温器 CRRT系统 11 CRRT溶质和液体转运机理 液体转运机理 超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理 弥散作用Diffusion 对流作用Convection 吸附作用Adsorption 12 FluidVolumeReduction 超滤作用 TransMembranePressure TMP Effluent Bloodin 压力梯度差形成的液体移动 清除水 BloodOut 13 弥散作用 溶质移动从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域适于小分子物质 氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖 Bloodin BloodOut HighConcentration LowConcentration Dialysate Effluent 14 对流作用 对流是在正向跨膜压的左右下 溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质 多肽 微球蛋白 肌球蛋白 白介素 肿瘤坏死因子等 15 吸附作用 有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮 更大规模的吸附发生在膜的深层 16 17 SCUF SlowContinuousUltraFiltrationCVVH ContinuousVeno VenousHemofiltrationCVVHD ContinuousVeno VenousHemoDialysisCVVHDF ContinuousVeno VenousHemoDiaFiltration CRRT常用治疗方式 18 SlowContinuousUltrafiltration TherapyOptions SCUF 19 ContinuousVeno VenousHemofiltration TherapyOptions CVVH Nodialysate 20 滤器前稀释pre dilution 减低血液浓度 减少出现凝血 延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率 增加置换量 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30 21 滤器后稀释post dilution 滤器内血液浓缩 增加出现凝血 治疗时间短只可用较低的超滤率 置换量较少 需要抗凝血 使用抗凝血剂如肝素 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30 22 ContinuousVeno VenousHemodialysis TherapyOptions CVVHD 透析液 23 ContinuousVeno VenousHemodiafiltration TherapyOptions CVVHDF 24 滤器相关定义 通透性 permeability 半透膜对于溶质分子的清除能力 主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小 目前以对 2微球蛋白清除率来表示 20ml min称为高通透膜通量 flux 半透膜对溶剂 水分子 清除能力 20ml h mmHg的滤器称为高通量滤器截留分子量 molecularweightcutoff 平均膜孔直径滤出的溶质分子量 25 滤器分类 根据半透膜材料分类 26 根据半透膜结构分类 凝胶状 泡沫状 指状物 PS PA AN69 PMMA 27 22avril2020 Year Legalowner 27 肾小球有效滤过压 CRRT有效滤过压 肾小球毛细血管压 囊内液胶体渗透压 血浆胶体渗透压 肾小囊内压 中空纤维内压力 血浆胶体渗透压 中空纤维外压力 28 临时血管通路的模式 动脉 静脉 利用动静脉压力差驱动血液循环缺点 效率低 平均动脉压8 12Kpa 流量50 120ml min 并发症多 血栓感染血肿肢体远端缺血 29 临时血管通路的模式 静脉 静脉 利用血泵驱动循环优点 效率高并发症相对少 30 穿刺部位 long termaccess easytoinsertgoodbloodflowconditions 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 easytoinsert 31 CharacteristicGamCath catheter doublelumen Fourholesforvenousreturn Art Insert Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences Luer Lockconnectors Katheterschaft Zwischenst ck Klemmen PatentedClamps Hub FlexibleLengthofcatheter Fiveholesforbloodsuction Cathetertip 32 GamCath 导管 Bloodflow主血管血流方向 股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 33 导管性能 再循环率 与血流量 置管位置 置管深度有关血流量大再循环率高股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率 34 股静脉置管 35 CRRT液体配置 置换液 溶质的浓度几乎与血浆相等 需补充与细胞外液相似的液体透析液 溶质的浓度几乎与血浆相等 清除废物保留血浆内有用的成分 36 CRRT液体配置 NS5 GSNaHCO3KCLMgCa 37 理想的抗凝剂 用量少 维持体外循环时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短 且抗凝作用局限监测方法简单 方便 最好床旁过量时有拮抗剂长期使用无严重副反应 38 常用的抗凝剂 肝素低分子肝素NS冲洗枸橼酸局部抗凝前列环素水蛭素 39 抗凝监测 实验室监测APTTPTACTPLTXa因子钙离子 40 抗凝监测 临床监测临床观察 滤器静脉壶有无凝血血栓压力监测 TMP动脉压静脉压 41 CRRT上机的标准护理程序 42 主要环节 准备 配套安装上机运行中下机 人 病人 护士机器 确认是否新病人选治疗模式安装预冲自检调整连接病人 43 CRRT前准备 了解患者 患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全 需综合评估 个体化护理心 泵功能 容量肺 呼吸 氧合神经 神志 意识 原有疾病胃肠道 饮食 排便肾脏 原有功能 有无尿量皮肤 局部 全身精神心理 加剧了患者的不良情绪 紧张 恐惧不安 否认绝望 44 护士需要明确的事项 稀释法 配套选择时置换液 品种或配方CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度 冲洗频率及量平衡要求 预充液置换液透析液抗凝剂 45 物品 预冲液 生理盐水2000ml 肝素1支置换液 PRISMACVVH时1袋其他模式2袋FLEX3袋配套20或50ml注射器1支100u ml肝素水专用机器 46 安装 从电源插头开始至开始治疗PRISMA33步FLEX39步顺序1面板 上右下左2称 左下右 47 按颜色 黄红蓝紫绿注射器按方向 面板 上 右 下 左称 左 右 48 CHOOSETHERAPY选择治疗方式 请直接按压所需的治疗模式键 SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP 49 预冲 预冲自检 50 主要环节 准备 配套安装上机运行中下机 51 管道连接 夹闭预冲号的管路动静脉端连接可靠 安全打开管道开始 静脉回流方向 52 设置流速时应注意的问题 血流速起始100 120ml min逐渐增加180ml min置换液流速前稀释后稀释超滤率 置换液 超滤 血流速 30 避免血液过于浓缩抗凝剂配制走速低于5ml h平衡应考虑所有出入量 53 主要环节 准备 配套安装上机运行中下机 54 血液滤过的液体平衡 1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量正平衡 1h总入量 1h总出量负平衡 1h总入量 1h总出量零平衡 1h总入量 1h总出量 55 正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定 清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多 改善液体负荷第三间隙水肿 予胶体 56 液体平衡的计算 1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量 总出量尿量大便量引流液 渗液 透析液置换液 滤出液 超滤液 透析液 57 液体平衡调节 主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡 可调 静脉补液 晶体50ml 胶体100ml 胃肠入量 100ml 冲洗管路的NS 250ml 估计 尿量 50ml 大便量 0ml 引流液 10ml FluidRemoved 60 58 设置平衡 上小时总平衡 100ml滤出液1950ml置换液1500ml血泵转速150ml minFluidRemoved450ml其他输液100ml冲洗250ml本小时平衡要求 150ml如何设置 方法调整观察滤出液2000ml置换液1450ml其他输液50mlFluidRemoved500ml冲洗200ml 全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量 59 中途调整平衡 2 原设置平衡 200ml h15分钟后医嘱 本小时需负平衡350ml如何改变设置 方法后45分钟超滤速度400ml h200 350 200 45 60 400滤出液增加200ml h 350 200 45 60输液减少200ml h冲洗液减少200ml h 置换液减少200ml h 速度总量 60 出血倾向 局部 穿刺点 皮肤 粘膜全身 消化道 胃液 OB阳性 咖啡色 血性 大便 OB阳性 柏油样 血性神经系统 神志意识的改变处理 抗凝剂减量或停用 61 空气血液平面 滤网 62 后稀液体 63 64 低血压 原因 与引血有关 常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理 减慢速度 补液 升压药 65 内环境紊乱 表现血糖 升高电解质 低 高 变化过大渗透压 变化过大血气 酸碱处理 修改配方及CRRT方案 66 低温 血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热 67 主要环节 准备 配套安装上机运行中下机 68 下机 管道内血液处理物品处理导管护理 69 常见故障来源 导管机器 连接固定方向流量不够导管部分梗阻血容量 70 常见报警 压力报警ACCESSPRESSURE动脉压RETURNPRESSURE静脉压其他报警TMP PAIRINBLOOD血液中有气泡MICROAIRINBLOOD血液中有微量气泡REPLACEMENTBAGEMPTY置换液袋已空错误的重量变化 71 治疗中的典型压力 AccessPressureNegative 50to 150mmHg FilterPressurePositive 100to 250mmHg ReturnPressurePositive 50to 150mmHg EffluentPressureNegativeorPositive 50to 150mmHg 72 动脉压 350mmHg 原因处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题 CONTINUE动脉采血导管内凝血停机 冲洗配套导管在静脉内位置偏移固定导管 病人身体移动恢复 寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵调整POD 动脉压力呈极端负压状态 73 动脉压力极端负压处理 静音寻找原因解除继续 74 静脉压 350mmHg 静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵 75 TMP TMP 跨膜压 中空纤维膜两侧压力差 TMP 滤器压 静脉压 2 废液压正常范围0 300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量 76 TMP报警处理 判断真伪TMP