股骨近端髓内钉PFN-A内固定治疗老年股骨转子间骨折

股骨近端髓内钉PFN A内固定治疗老年股骨转子间骨折 广东省人民医院广东省医学科学院肖丹 骨科 背景资料 股骨转子间骨折是老年人常见损伤 美国发病率为0 034 美国髋部骨折90 为65岁以上的转子间骨折 中国逐步进入老龄社会 发病率不低于以上数字 特点一 存着不同程度的骨质疏松 绝大多数合并有不同程度的骨折疏松 Singh指数 度以下占90 特点二 骨折类型 多数为不稳定的AO分型的31A2 31A3型骨折 多变的骨折类型 特点三 常合并老年疾病 常合并有如高血压 冠心病 糖尿病 慢阻肺等内科的疾病 保守治疗病死率较高 大约10 20 在骨折后1年内死亡 手术治疗是最为积极有效的处理方式 而尽快手术 恢复起床对预后影响重大 影响整个治疗结果的因素 不可控制因素 年龄 健康状况 骨的质量 骨折的类型 手术的时机可控制因素 复位 内植物的选择 内植物的放置 不可控制因素的处理 年龄 健康状况 尽快处理并发症 尽快手术 减少卧床时间 术后预防并发症的发生 骨的质量 术前术后长期抗骨质疏松治疗 预防再发骨折 骨折的类型 采用坚强的固定方式手术时机 创造和争取时机 尽早手术 更好的预后 影响内固定手术的因素 1 骨的质量 2 骨折的分型 3 内植物的选择和放置 1 骨的质量 Singh sindex骨质疏松的程度直接影响骨折固定的效果 根据Singh s分级 3级以下的术后并发症明显增加 Compressionlines Tensionlines 2 骨折类型 内侧皮质完整的重要性 31 A2 3 31 A1 稳定的骨折 不稳定的骨折 3 内固定的选择 股骨近端生物力学 髓外固定比髓内固定承受更大的力量 Fx Fz Fx Fy Fy y Fx 轴向力Fz 弯曲力FyxrHead 扭力 内固定必须抵抗的力量 股骨近端骨折内固定物生物测试 模拟单侧最大负重情况 内固定必须满足的功能 从生物力学的观点来看 骨折就意味着骨的坚固支撑被破坏 而所有内植物的功能就是暂时恢复骨的坚固支撑使患者能再次活动并帮助骨折愈合 为了达到这一目标内固定必须抵抗 轴向负荷 弯曲力 扭力 内固定失败1A2DHS 内固定失败2A1DHS 内固定失败3A3DHS 内固定失败4A3DHS 内固定失败5PFN 内固定失败6PFN的缺陷 1 过于粗大 2 Z 字效应 内固定失败6PFN的缺陷 3 两枚螺钉之间骨质退化 股骨头坏死 从DHS DCS到PFN 对于老年股骨粗隆间骨折 理想固定应该是 能满足早期部分或完全负重 患者能尽早起床 恢复活动 对疏松的骨质有很好的抓持力 操作简单 微创 对骨折能进行加压 保护骨的血供 置入内植物时避免造成医源性骨折 PFNA ProximalFemurNailAntirotation 适应症广 转子间骨折 31 A1和31 A2 反向转子间骨折 31 A3 高位转子下骨折低位及延伸的转子下骨折同侧转子部骨折合并骨折 股骨近端 股骨干 病理性骨折 PFNA特性 螺旋刀片 一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性 PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密 增强了稳定性 防止旋转和内翻畸形 螺钉vs刀片刀片移除的骨量少 A 81 3mm2 A 26 7mm2 螺旋刀片的周围 骨质填压区 螺钉的周围 无骨质填压 尖端宽大的表面积增大的内芯直径最大程度填压骨质 从而获得最佳锚合力 打入时 逐步填压骨质 内芯直径逐渐增大4 5 9mm PFNA螺旋刀片填压骨质 刀刃周围具有相对良好的骨质 末端宽大的表面尽可能多地压缩骨质 因此具有很好的抓持力 PFNA生物力学测试 抗内翻能力 Load0 975KN JournalOrthopedicTrauma2004 LegacyLab Portland USA 螺旋刀片的抗内翻能力测试 PFNA生物力学测试 抗旋转能力 负荷0 975KN JournalOrthopedicTrauma2004 LegacyLab Portland USA 螺旋刀片的抗旋转能力测试 DHS 螺钉 螺旋刀片 PFN 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 1 8 1 10 100 1000 10000 100000 cyclestocut out load kN 800 PFNA生物力学测试 抗切出稳定性 JournalOrthopedicTrauma2004 LegacyLab Portland USA PFNA临床使用 骨科牵引床 手术体位与牵引 仰卧于牵引床 C臂透视 牵引床辅助下闭合复位 向健侧倾斜手术床 减少部分的前倾角 适度内收 内旋患肢 纠正旋转畸形 一个病例的手术过程89 牵引复位 术前定位 定位切口及轴线 划线标记 手术入路 切口 自大粗隆顶点开始向近端延伸3cm 暴露大粗隆尖端 导针进针点 正位位于大粗隆顶点 侧位位于大粗隆前1 3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前 保持在髓腔中央 正侧位显示导针位置良好 置入导针 C臂机透视 打开皮质 必要时候扩髓 植入主钉 单齿自动牵开器 C臂确认合适的深度和位置 正侧位片确定螺旋刀片导向针正确位置 不对称放置的螺钉导致的扭力Tx Tx Tx 瞬间扭力Tx F x 力臂x 股骨头侧位观 顶面观 HipforceF HipforceF TAD顶尖距 25mm 远端锁定 手术时间短 创伤小 出血量小 术后第二天即可坐起 部分病例可起床 病例资料 4年间二百多例 年龄60 98岁 31A1型 A2型为主 A3型较少 受伤原因 行走摔倒 车祸外伤 Singhindex 3 5级 多发生在冬季 不同程度的心脑血管疾病存在 病例资料 平均手术时间约40min 术中平均失血量约50ml 术后CPM 气压治疗 2 6天助行器辅助下地行走 6个月随访 基本恢复了术前的活动能力 并发症 严重并发症未发生 一例患者术后2个月由于再次滑倒外伤导致髓内钉远端的股骨干骨折 接受再次手术 使用长柄的PFN A内固定 少数病例围手术期心脑血管 呼吸道疾病而并发高血压 脑梗塞 肺炎等并发症 换头 手术创伤大 骨水泥反应的可能89 手术出血比PFNA多84 术后康复慢94 以前左侧换头 现在右侧PFNA82 74 A2 72 A2 83 A2 81 A2