肠内营养适应症、禁忌症、制剂选择及临床检测

肠内营养 天津市第三中心医院营养科齐玉梅郑平 指经胃肠道用口服或管饲来提供可满足或补充代谢需要的营养基质及其他各种营养素的支持方式 肠内营养 EnteralNutrition EN 1供给营养充足营养素 增加蛋白质的合成 满足机体营养素及能量的需要 2营养治疗对创伤 应激 危重症患者进行代谢支持 代谢调理的过程 确立与疾病发生发展过程中需要增加或限制的某种营养素及能量的供给量 肠内营养的目的 使机体细胞获得需要的营养底物 进行正常或接近正常的物质代谢 保护或改善器官 组织的功能和结构 改善包括免疫功能在内的各种生理功能 达到利于康复目的 当基本功能受到影响 单位细胞的营养底物不足 ATP能量产生不足 会加速和增多细胞调亡 导致器官功能障碍的发生 因此 营养治疗在临床医学中的重要性显得更为突出 营养治疗不是单纯地提供营养素 危重病人应用肠内营养药理作用 营养作用肠管是外科应激反应的 中心脏器 哈佛医学院教授Wilmone 肠内营养主要作用 当有食物通过肠道时 有助于改善门静脉系统循环 改进腹腔内有关器官尤其是肠道的血液灌注与氧的供给 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠黏膜细胞的生长 改善肠黏膜的渗透性 维护肠黏膜屏障功能 减少肠道细菌移位 与肠外营养相比 肠内营养 肠道的营养70 来自于腔内 保护肠道屏障功能 维护和支持免疫功能 减轻应激反应 促进蛋白质合成 维护消化功能 更符合人体生理需要 提供安全 平衡 全面的各种营养素 维持消化系统正常生理功能 有利于蛋白质合成和代谢调节 避免从体循环释放含氮废气物刺激肠粘膜细胞增殖 促进胃肠功能恢复 预防肠外营养 长期禁食所引起的淤胆 肝脏损害 肠道粘膜萎缩 各种代谢紊乱 导管败血症等问题 从整体治疗效果讲 肠内营养促进重危病人营养状态的改善 是有重要意义的 肠内营养的优点 营养支持途径 金标准 的改变 黎介寿 临床营养支持策略的变迁 中国普外基础与临床杂志 2009 16 12 953 955 国内外临床医生的共识 Ifthegutworks useit 如果肠道有点作用就要利用它 如果可以有效地使用肠内营养 这个病人有救了 肠内营养的启用原则 EN适应证 患者胃肠道功能存在 但不能或不愿进食以满足自身营养需求时 就应考虑通过各种途径给予肠内营养 原则上 肠内营养液的输注部位应该是具有吸收功能的胃肠道 GI 但如果胃肠道功能受损 有时可给予特殊的肠内营养制剂 如肽类配方可以克服胃肠道的不耐受 又可避免使用肠外营养 EN适应证 辅以肠外营养 以肠外营养为主 EN适应证 1 经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤 咽喉肿瘤手术后 营养素需要量增加而摄食不足 如脓毒症 甲状腺功能亢进 恶性肿瘤及其化疗或放疗时 畏食 抑郁症 中枢神经系统紊乱 如知觉丧失 脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者 EN适应证 2 胃肠道疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎与克罗恩病 短肠综合征 消化道憩室疾病 EN适应证 3 不完全肠梗阻和胃排空障碍 4 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 5 肠道检查准备及手术前后营养补充 6 肿瘤患者辅助放 化疗 7 急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 8 围手术期营养支持 EN适应证 9 小儿吸收不良 低体重早产儿 应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂 10 慢性消耗性疾病 如因恶性肿瘤 艾滋病等造成的营养不良 11 重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者 12 肝肾功能衰竭 13 先天性氨基酸代谢缺陷病 EN禁忌证 1 小肠广泛切除后早期 1个月内 和空肠瘘 2 处于严重应激状态或休克 麻痹性肠梗阻 上消化道出血 腹膜炎 顽固性呕吐或严重腹泻急性期 3 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者 4 急性重症胰腺炎急性期 5 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢 6 症状明显的糖尿病 接受大剂量类固醇药物治疗 7 年龄 3个月的婴儿 天然食物 包括膳食以及以天然食物为原料自制的匀浆膳 商品化肠内营养制剂 商品化肠内营养制剂的分类 肠内营养制剂 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病适用型 疾病适用型 国家基本药物目录 2002年版 商品化肠内营养制剂的分类 特殊EN类型 模块型 氨基酸 短肽 整蛋白模块 糖类制剂模块 长链 中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 国家基本药物目录 2002年版 肠内营养制剂的分析 营养素组成营养素含量营养素之间配比氮热比 常用肠内营养制剂的组成 与商品化肠内营养制剂相比 天然食物 风味物质 刺激消化液分泌 提高食欲 植物化学物 类胡萝卜素 多酚 萜类化合物 有机硫化物 抗癌 抗氧化 降胆固醇 免疫调节 抗微生物已知营养成分 纤维素对于维持结肠功能及肠道菌群的促进作用 食疗作用 食物有 四性 五味 归经 具有 补 泻 调 的作用 不溶性膳食纤维的作用 吸收水分 增加粪便体积 使粪便松软 促进肠道蠕动 维持肠道正常功能 调节胃肠道功能 防止腹泻和便秘 减少毒素与肠壁的接触 可溶性膳食纤维的作用 经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸 保护结肠黏膜结构和功能的完整性 维持利于有益菌群生长的肠道内环境 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 调节胃肠道功能 防止腹泻和便秘 短链脂肪酸 乙酸盐 丙酸盐 丁酸盐 肠黏膜代谢90 丁酸盐和10 50 丙酸盐 肝脏代谢丙酸盐和乙酸盐 短链脂肪酸作用 是结肠黏膜细胞的主要能量来源 增加结肠的血流量 保护肠黏膜屏障 促进水和电解质的吸收 促进肠蠕动 维持结肠的正常结构与功能 抑制消化道肿瘤等 根据不同疾病随时进行调整食物内容 配比 营养成分和需要量的糊状浓流体膳食 可经口服 鼻饲 胃造瘘注入体内较各种肠内营养制剂更符合生理要求 其营养素齐全来自天然食品 可为机体提供生物活性物质 采用胶体磨乳化制成 匀浆膳 越来越多的临床研究和营养支持方法的改进 使肠内 外营养制剂蓬勃发展 营养制剂不同于经口饮食 尽管种类繁多 配方各异 组成成分容易消化或不需消化就能吸收利用 但临床应用应根据病情进行选择 肠内营养制剂的选择 选择肠内营养制剂的标准 胃肠道功能疾病的状态营养制剂组成给养的途径 肠内营养制剂选择标准 疾病状态 应激期 恢复期 内稳态胃肠道功能 1功能不全 易消化吸收的制剂 水解蛋白 短肽类 氨基酸或低脂MCT等 常与肠外营养联合 逐步调整过渡待胃肠道功能恢复2功能完整 整蛋白型营养制剂含多种膳食纤维的或匀浆膳 鼻喂管整蛋白制剂 匀浆膳食鼻十二指肠 空肠管肽类 氨基酸肠内制剂 胃造瘘整蛋白制剂 匀浆膳食空肠造瘘肽类 氨基酸制剂 给养的途径及营养制剂选择 制定营养素需要量注意相关因素1 应激 脂肪动员加快 糖代谢紊乱 蛋白质分解合成减少 静息能量消耗增加 自身相食 代谢支持提供适量的营养底物 避免过量营养物质供给 代谢调理利用药物 某些生物制剂 抑制分解激素和细胞因子产生调节体内物质代谢过程 减少组织蛋白分解 制定营养素需要量注意相关因素2身高体重年龄因素饮食史 摄入量 食物种类 食物耐受 饮水史劳动状况 轻 中 重体力劳动 确立 肠内营养液体量肠内营养液中的能量及各种营养素 EN的途径 肠内营养 经胃造口置管 鼻十二指肠管 胃造口术 食管造口术 咽造口术 鼻胃管 经空肠 经十二指肠 经胃 肠内营养粉剂 膳食 管饲 口服 鼻空肠管 外科空肠造口 经胃造口置管 管饲途径的选择原则 应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单 方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管 目前肠内营养的途径主要包括口服 经鼻置管 造瘘置管 内窥镜置管等 除口服作为机体摄入营养素的最基本生理途径外 其它途径都需要掌握相关技术由操作人员进行置管后方可进行肠内营养 肠内营养的置管技术 EN管饲途径分类 无创置管技术 鼻胃 肠管 基本同胃管放置的方法 鼻胃管 单腔 多腔鼻十二指肠管 螺旋管 重力管鼻空肠管 单腔 多腔 鼻胃 肠管 短期EN的首选 有创置管技术 1 微创 内镜下 消化道造口技术 在内窥镜的引导下行鼻肠营养管 经皮胃造瘘 空肠造瘘等置管 胃造口 含经胃造口空肠置管 十二指肠造口空肠造口 经皮内镜下胃造口术 percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是这么容易 有创置管技术 2 手术造口技术 通常由外科医生于术中行胃造瘘和肠造瘘置管 胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口 1 一次性输注 每日3 6次空针推入不超250ml2 间歇性滴入 每日4 6次200 250ml 次3 连续性输入 用于空肠造瘘滴速40 60滴温度38 40 24小时连续输 肠内营养液输注剂量和方式 肠内营养安全应用三要素 温度 38 40 浓度 5 25 速度 30 80滴 min 评价肠内营养剂量 疗效反应 有无恶心 呕吐 腹疼 腹胀 腹泻 胃储留250 400ml残留量正常范围 尚无引起吸入性肺炎风险的残留容积水平胃残流量可提示内环境不稳定 肠道营养启动的物质首选制剂是米汤 大米成分 淀粉 蛋白质 脂肪 B族维生素 乙酸 延胡索酸 琥珀酸 甘醇酸 柠檬酸 苹果酸等有机酸 葡萄糖 果糖 麦芽糖等钙 磷等无机盐 大米的食疗作用 性平 味甘作用 补中气 健脾胃 益五脏 强肌肉的功能 可治体需瘦弱病症 可治发热后津伤烦渴 小便短少或泄泻后肠胃虚弱 胃纳不佳或大便溏薄者 空肠营养液配制 匀浆膳配制 加热制熟 肠内喂养 肠内营养与临床治疗的一致性 临床用药液体 肠外 肠内 饮入量电解质与维生素Na K Ca VB VC等蛋白质与氨基酸糖与脂肪总能量 肠内营养的临床监测 管道及治疗过程的监测密切注意喂养管的位置有无变化 治疗前检查患者体位 检察胃残留的情况 如残留过多 宜顺延或停止营养液输注或降低用量 速度 检查营养液 治疗过程中监测肠鸣音等 观察营养液消化情况 有无胃肠道并发症的表现 营养指标监测治疗前测量身高 回顾患者膳食营养摄入量情况 定期进行体重 身体围度 皮褶厚度 握力等的测量 每天进行体温 液体出入量监测 注意观察患者二便情况 定期了解氮平衡 血细胞计数 血浆蛋白的变化 定期检测肝肾功能 血糖 血脂 电解质指标 检查有无营养素缺乏的表现 包括贫血 水肿等 必要时检测微量元素 维生素 氨基酸分析 血气分析等 肠内营养的临床监测 肠内营养相关并发症 胃肠道性30 38 腹痛腹胀恶心和呕吐食管返流腹泻吸收不良胃肠道出血肠梗阻 机械性2 10 鼻炎 耳炎腮腺炎 咽炎食管炎肺吸入食管糜烂导管错位导管阻塞穿孔 代谢性和感染性钙 镁和磷代谢紊乱液体和电解质失调高渗透压状态高血糖和低血糖微生物污染细菌定殖和侵入 肠内营养并发症 鼻胃管 常见于导管质地过硬 管径较粗或置管时用力不当所致 导管长期放置后可引起鼻咽部和食道粘膜损伤 鼻翼部糜烂 咽喉部溃疡 声音嘶哑 鼻窦炎 中耳炎等临床表现 应注意选择细软的喂养管 注意管道护理 胃造口并发症 常见于胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出 造成腹腔内感染及造口处出血 胃造口置管应做好固定 防止脱出 注意造口的护理 空肠造口并发症 造口管周围渗漏 空肠造口管亦应做好固定 防止脱出 做好造口的护理 喂养管阻塞常因为营养液未调匀 口服药片 药丸未经研碎即注入导管 添加药物与营养液不相溶形成凝结块 营养液浓度较高 较粘稠 导管经太细 输注后未冲洗等原因造成 应查找原因 解除影响因素 如降低营养液浓度 输注后及时用水冲管等 导管移位 喂养管脱出或移入胃内 应经常检查管端位置 必要时重新置管 经空肠穿刺置管者 可能出现因喂养管滑入腹腔造成营养液漏入腹腔并发急性腹膜炎 最常发生的是恶心 呕吐 胃排空延迟 腹胀 肠痉挛 便秘和腹泻 脱水等 腹泻病人输入高渗性的肠内营养液后 容易出现恶心 腹部绞痛 肠蠕动亢进 发生多次稀便或者一次性大量稀便 甚至大量水样便 严重者可达每日1500ml以上 某些药物 电解质和含镁抗酸剂等未经完全稀释或渗透压较高 注入可导致肠痉挛和渗透性腹泻 可降低药物 电解质等的用量 采用等渗液或经稀释后使用 乳糖酶缺乏 目前商品肠内营养制剂中乳糖含量均极低 因而病人腹泻不考虑由乳糖酶缺乏所致 胰腺疾病 胃手术后 肠梗阻 回肠切除或广泛性肠炎病人常缺乏脂肪酶 营养液中脂肪过多可致腹泻 可选择低脂营养制剂 逐步使患者适应 肠内营养液温度较低 速度过快 浓度过高可引起腹泻 腹胀 体弱老年人更易发生 冰箱存放的营养液输入前一定要注意加温至38 40 低蛋白血症 血浆白蛋白 30g L时 血管内胶渗压降低 组织水肿 影响营养底物通过肠粘膜上表皮细胞 大量液体因渗透压差进入肠腔引起腹泻 应从低浓度 小剂量开始逐步适应 约7 14天或更长时间方可达到营养需要 营养液被污染 营养液配制后在室温放置时间过长或室温过高易产生细菌繁殖污染 输注过程中输液用管道应是无菌管道系统 每日更换一次 综合因素 如医院内感染 使用广谱抗生素引起菌群失调 H2受体阻断剂改变胃液pH值使细菌繁殖 膳食纤维含量影响肠道对营养液的耐受性 调整抗生素品种 加用调整菌群药物及谷氨酰胺等防止肠源性感染 恶心 呕吐 是否输注速度过快造成 可减慢输注速度 待适应后再逐渐增加 腹胀和胃排空延迟 定期检查胃残留情况 出现胃排空延迟可适当减少输注用量 加用胃肠动力药物或调整供给时间等 便秘 多因患者高龄 卧床 胃肠道动力较差及营养液水分 膳食纤维等供给不足所致 可鼓励患者适当活动 增加水份和膳食纤维 低血糖 常见于突然停止喂养 机体糖代谢紊乱等 停止肠内营养治疗时应逐渐降低用量 部分患者因高渗营养液特别是碳水化合物过多进入肠道造成倾倒综合征 低血糖 表现 应注意降低营养液输注速度和浓度 特别是降低单糖类物质过多 过快输注 高血糖 见于管饲速度过快 伴内源性胰岛素生成不足或源外性胰岛素供应不足 肾功能不全等情况 发现高血糖后如情况未予纠正 则可能发生严重的高血糖性高渗性非酮症脱水 继续恶化则导致昏迷 水 电解质与微量元素失衡 液体补充不足时容易出现高渗性脱水 营养液含钾过高 病人肾功能障碍 钾排出减少会出现高钾血症 注意选择低钾的食物和药物 应用利尿剂 胃肠液丢失未及时补充时可发生低血钾 营养液中含钠低或病人大量出汗 较长时间未予补充 监测不及时均可发生低血纳 可根据情况增加用量 长期肠内营养时 对市售营养制剂未做调整和补充 可能出现钙 镁 铜和某些微量元素的缺乏 应定期监测 注意补充 维生素缺乏 如维生素K缺乏容易出现凝血酶原时间延长 生物素缺乏症状表现为皮炎 肌痛 厌食等 肝功能异常 过量应用肠内营养制剂可增加肝脏负担 影响肝功能 出现转氨酶 胆红素升高等情况 应充分了解肝脏功能 注意能量和营养素的合理性 高碳酸血症 肠内营养制剂中碳水化合物含量较高时 在体内氧化代谢过程中可产生大量二氧化碳 肺功能储备不足者可致高碳酸血症 并加速肺功能衰竭 吸入性肺炎多由于误吸导致 原因为胃排空延迟 恶心 呕吐致胃管移位 体位不佳 灌注营养液前未检查胃内液体潴留造成营养液返流等 防止胃内容物漏留及返流是预防吸入性肺炎的主要措施有 床头抬高300 450 开始时应稀释营养液 渐加量到全量 或输入速率从30ml h 逐渐增加到足量 约80 100ml h 以满足液体需要 及时检查及调整营养管端位置 应在置管后及输入期间经常检查确定鼻胃管位置是否合适 置入鼻胃管后有时因咳嗽 呕吐和昵逆等反应 鼻胃管卷曲 管端可反入食管 易致呕吐 检查胃潴留情况 当胃猪留液超过10