国际及国内胃肠道息肉的内镜治疗新进展

胃肠道息肉的内镜治疗 中南大学湘雅医学院李教授 内容 适应症和禁忌症 内镜下息肉治疗的方法 术后并发症 术后随访 胃肠道息肉的简介 胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织 其大体表现 组织结构和生物学特性可各不相同 发病原因很多 主要与家族遗传因素 炎症及其它慢性刺激 种族 饮食成分 高脂肪 高动物蛋白 低纤维素 等因素有关 胃肠道息肉的分型 Morson的组织分类 分为肿瘤性 错构瘤性 炎症性和化生性四类 根据息肉数目 分为多个与单发 根据有蒂或无蒂 分为有蒂型 亚蒂型 广基型 扁平息肉根据息肉所处位置 分为食管息肉 胃息肉 小肠息肉 大肠 结肠和直肠 息肉等 其中以胃和大肠息肉最为常见 根据息肉大小 0 5cm以内为微型 0 5 2 0cm为小型 2 0 3 0cm为大型 3 0 5 0cm为特大型 不仅能反映息肉的良恶性的可能性 同时判断内镜切除的可能性及难度 胃肠道息肉的分型 山田分类 以胃息肉为例 山田将胃内隆起性病变按其形态的不同 不论其性质分为四型 I型 呈丘状 隆起的起始部较平滑而无明确的境界 型 呈半球状 隆起的起始部有明确的境界 型 有亚 蒂隆起的起始部略小 形成亚蒂 型 有蒂 隆起的起始部有明显的蒂部 胃肠道息肉的分型 很高的恶变倾向 恶变机会不高 增生性息肉错构瘤性息肉炎性息肉 管状腺瘤绒毛状腺瘤混合型 肿瘤性息肉 胃息肉 非肿瘤性息肉 胃肠道息肉的分型 占胃息肉的10 25 其发生率随年龄而增长 男性比女性多见 2 1 好发于胃窦部多数为广基无蒂的扁平腺瘤 或蒂粗而短 较少为有蒂 或呈乳头状 绒毛状 组织学分类 按WHO分型 常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生 癌变率很高 达10 20 其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高 管状乳头状 绒毛状 管状绒毛状混合型 腺瘤性息肉 胃肠道息肉的分型 息肉越大 癌变率越高 2cm 4 6倍 息肉数目越多 癌变率越高 息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多 癌变率越高 带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低 而广基腺瘤样息肉癌变率较高 直肠息肉癌变率较高 胃肠道腺瘤性息肉容易癌变 被认为是胃肠道癌前病变 胃肠道息肉的分型 黑斑息肉综合征 Peutz Jegherssyndrome 黑斑息肉综合征是一种少见的遗传性良性疾病 最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名 黑斑息肉综合征本身并无特异性症状 患者常以反复发作的腹痛 腹胀 便血或皮肤黑斑等原因来就诊 可根据其皮肤粘膜色素斑 胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断 胃肠道息肉的简介 胃肠道息肉的分型 Familialadenomatouspolyposis FAP 家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病 主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉 严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉 息肉数量可达数千个 息肉自黄豆大小至直径数厘米不等 常密集排列 有时成串 成簇 发病初期可无明显症状 家族性腺瘤性息肉病如不予治疗 不可避免地出现癌变 且可表现为同时多原发性肠癌 早期发现早期诊断早期治疗 方法简便 损伤小 费用低多数为一次性治疗 少数需分次切除定期随访可发现息肉复发给予及时治疗以防止癌变 经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法 内镜下息肉治疗的适应症 应根据患者的情况和息肉大小 形态 病理组织学检查结果全面考虑 1 无严重慢性疾病 能耐受内镜检查及治疗者 2 消化道单发或多发性息肉 息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者 息肉直径一般应 cm 3 病理组织学证实为非浸润型者 多发性息肉数目在 个以内 4 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除 1 患者体质差 有严重心 肺疾病 无法耐受内镜检查 治疗者 2 有出血倾向 出 凝血时间延长 血小板减少或凝血酶原时间延长 经治疗无法纠正者 3 息肉基底部过大 一般指胃息肉基底 2cm或大肠息肉基底 1 5cm者 4 息肉型癌已浸润恶化者 5 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者 相对禁忌 6 糖尿病患者 无论血糖是否正常 都应列为相对禁忌 愈合能力差 7 患者及家属不合作者 内镜下息肉治疗的禁忌症 内镜下息肉治疗的术前准备 全身状况准备 对患有高血压 冠心病等全身慢性病的患者 术前测血压 心电图等 给予相应治疗 待病情平稳再行手术 胃肠道准备 胃镜 胃镜前服利多卡因胶浆 可达到咽部局麻和清除胃内泡沫的作用肠镜 避免甘露醇行肠道准备警惕低血糖 脱水等 血常规 凝血四项 肿瘤标志物筛查 乙肝抗原内镜观察可以大致判断范围包括长度 宽度及深度 活检可以帮助确定性质 超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的方法 借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次 对于病变仅累及黏膜层以及局限于黏膜下层上1 3层内可以采用微创切除治疗 内镜下息肉治疗的术前准备 酒精注射法 采用95 酒精注人息肉或息肉蒂部 人为造成溃疡 使其坏死脱落 但须多次注射 息肉标本不能回收 疗效不够满意 冷冻法 以液氮 压缩二氧化碳等为冷却剂 用特制的导管经活检钳通道插人后 将末端温度为一63C的探头与病变组织接触使局部组织冰冻发白 最终脱落 但需反复多次治疗 设备要求高 操作难度大 需反复多次治疗 活检钳咬取法 用活检钳直接对息肉咬取 优点是既可摘除息肉又能获得组织学检查的病理标本 但易出血 不够彻底 对直径小于0 5cm良性扁平或广基息肉宜采用活检钳 少量残余组织可用电凝烧灼 内镜下息肉治疗的方法 射频技术 主要机理是通过极性变换率很高的射频电流使病变组织升温 组织内水分蒸发 干燥 固缩 以至蛋白变性而致无菌性坏死 治疗彻底 安全性能好 适用于亚蒂或广基息肉的治疗 对带蒂息肉效差 不能取活检 激光烧灼法 通过局部照射加热使组织汽化 达到切割目的 对于广基或难以电凝电切者较为适用 缺点是不能取活检 光学纤维易裂易漏电 治疗过程中易发生炭化 并产生大量烟雾甚至穿孔 微波凝固法 为超高频电磁波 以生物体组织本身作为热源 利用丰富的水性成分产生不传导的局部热效应 使组织凝固坏死 费用相对低廉 但治疗电极易与病变组织产生粘连而撕脱出血 治疗界面深浅不均 高温的电极可灼伤内镜 同时也较难判断组织灼伤深度易致穿孔 内镜下息肉治疗的方法 热电极治疗 是利用高温热电极头的热传导 辐射和接触性压迫作用 造成靶组织的热凝 烧灼甚至炭化 汽化 起到 电烙铁 样作用 有报道称适于治疗不易圈套的广基小息肉 与高频电凝切除术比较相对安全 但不能取活检 高频电凝切除术 利用高频电流产生的切开波 凝固波或混合波使组织被切开 凝固和炭化 达到治疗目的 操作时有电切 电凝 混合三种波形供选择 选用该方法主要是针对直径在0 5 2 5cm各种良性息肉 治疗中根据蒂的粗细调整电凝 电切电流功率 一般电凝指数宜低不宜高 时间不宜过长 对细蒂或长蒂息肉 常配用圈套器切除 较大或广基分叶状息肉 能一次圈套成功者一次切下 否则分片切除 切除时电凝电切交替进行 以防出血 但要保证分块切下的息肉足够大 内镜下息肉治疗的方法 高频电圈套息肉摘除 内镜下息肉高频电凝切除术 尼龙圈套扎 为克服高频电凝切除术在粗蒂息肉中易出现的因电凝不充分或机械性切割所致的出血等并发症 1995年Rossini等首先开展了在内镜直视下采取尼龙线圈套结扎大息肉蒂部 阻断血流后再行高频电凝切除术处理预测可能有出血危险的14例 均成功预防和治疗出血 但因尼龙线圈套较软 存在着病灶圈套较困难以及套扎点过低或过远等缺陷 氩离子束凝固术 argonplasmacoagulation APC 原理为高频输出电极使流经电极末端2 10mm处的氩气离子化 氩离子束可导电 使其流向组织而产生治疗作用 具有以下优点 非接触性 不会与组织粘连 适用范围较广 一次性切除率高 凝血区与干燥区有同样定的凝固深度 一般仅限于3mm内 可防止术后穿孔 缺点 设备昂贵 内镜下息肉治疗的方法 内镜下粘膜切除术 endoscopicmucosalresection 在上消化道局灶性隆起病变部位的粘膜下注入1 10000的肾上腺素盐水 左右 使病灶隆起并与粘膜下分离 后使用圈套器或透明帽法进行切除 包括 粘膜剥离活检术 stripbiopsy 透明帽法 EMRwithacap EMRC 和套扎器法 EMRwithligation EMRL 适应症 EMR术主要用于消化道无蒂隆起性病变和平坦 凹陷性肿瘤的切除 早期消化道肿瘤无周围淋巴结转移且能整块切除是EMR术治疗的基本原则 但消化道不同部位适应症有所不同 内镜下息肉治疗的方法 内镜下息肉治疗的方法 内镜下息肉治疗的方法 内镜粘膜下剥离术 endoscopicsubmucosaldissection ESD 内镜粘膜下挖除术 endoscopicsubmucosalexcavation ESE 内镜下全层切除术 endoscopicfull thicknessresection EFR 内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术 submucosaltunnelingendoscopicresection STER 消化道粘膜下肿瘤 submucosaltumor SMT 泛指一类来源于消化道粘膜以下组织的消化道病变 包括起源于粘膜肌层 粘膜下层和固有肌层等的消化道肿瘤 常见于上消化道 内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系 因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验 各种并发症的发生以出血最为多见 其次为消化道穿孔 内镜下息肉治疗术后的并发症 出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血 出血可为轻度 中度或大出血 轻度出血 仅见创面轻度渗血或缓慢溢出 可自行停止 中度出血 上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便 大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便 应积极行内镜下止血 多数经内科及内镜治疗可止血 大出血者可出现休克 内科及内镜治疗无效 应紧急外科手术控制出血 内镜下息肉治疗术后的并发症 穿孔常由于电流强度过大 通电时间过长 视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当 即强行切除息肉或因圈套器破损 机械损伤胃肠壁所致 小穿孔可通过禁食 胃肠减压 静脉输液并给予抗生素治疗 内科治疗无效或大的穿孔 应立即转外科手术治疗 内镜下息肉治疗术后的并发症 灼伤电切时 若电极或电切圈套器安放位置不当 或圈套器附近有导电的粘液 或息肉较长倒挂 均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织 电灼伤一般仅表现为浅表溃疡 偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔 应予以重视 内镜下息肉治疗术后的并发症 溃疡息肉摘除后 切断面为坏死凝固物 形成的溃疡多数在2 4周内愈合其他高频电切治疗贲门息肉时 可发生左侧膈肌痉挛 并在心电图上出现心肌缺血性改变 此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致 所以贲门区息肉电切时须小心 必要时予心电监护 内镜下息肉治疗术后的并发症 单个腺瘤性息肉切除 术后第1年随访复查一次 如检查阴性者则每3年随访复查一次 多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm