白内障手术基础

白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术手术基础 完善的白内障术前五项检查评估患者全身情况裂隙灯检查 睑板腺 结膜 角膜 散瞳检查 悬韧带 晶体分级 眼底检查 眼底照相 OCT术前眼药水的使用督促患者完善术前准备 为手术打好基础 术前注意事项 晶状体简单解剖 晶体由纤细而坚韧的悬韧带悬吊于睫状体间 大小 晶体一生持续生长出生 6 4mm 3 5mm 90mg成人 9mm 4 5mm 255mg老年 皮质增厚 晶体表面曲率增加 囊膜 透明 有弹性上皮细胞分泌的IV型胶原晶状体赤道前后最厚 后极中央最薄前囊出生时比后囊厚 且持续终生生长 1 手术切口 主切口和侧切口 巩膜隧道角巩膜缘透明角膜 三种切口 常用 透明角膜切口方法 现在现在透明角膜上作一板层切口 改变刀的方向和角膜平行继续前行形成隧道 当刀尖完全进入角膜板层即可改变方向刺向前房 并且进入前房 切口大小 3 2mm 1 75mm 切口并发症 切口太浅 隧道松软 易损伤 自闭困难切口太深 易出血内切口太靠后 虹膜损伤 脱出内切口太靠前 内皮损伤 脱离 角膜水肿 术后散光钝刀 切口粗糙 后弹力层撕脱 自闭差 球结膜水肿 结膜囊积水影响手术操作切开引流切口周围白色混浊 角膜基质纤维水肿原因 隧道长 液体渗入切口小 器械反复进入钝刀 内切口不平整角膜水肿表麻药的使用 术前洗眼操作不当术中高眼压 降低瓶高 后弹力层脱离 原因 钝刀 器械反复进出切口处理 前房注水 粘弹剂 或注气切口灼伤 超声时间长 超乳头烫伤自闭差 散光 异物感切口漏水 切口与超乳管经不匹配 隧道短提高流量 缝合切口 2 注入粘弹剂 作用 1 维持前房 压平前囊膜 提供安全操作空间2 保护角膜内皮要点 切勿压迫后唇 注入过程尽量朝6点方向推进 把房水逐渐挤出 张力均匀 注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可 3 撕囊 基本要素清晰度 调整看到红光反射 借助染色剂 调整放大倍率 撕囊大小 5 6mm 撕囊方法 居中连续环行撕囊术 CCC 居中的 Central 连续的 Continuous 环形的 Curvilinear 前囊 L 形切口 与前囊撕开方向约呈90 角扯动 第一是要看见囊膜第二才是把囊膜撕下来 解剖 赤道部及其前后2mm表面的囊膜是悬韧带附着处 前囊膜中央约6 6 5mm直径为完全无韧带区域 CCC大小的考虑因素 1 限制碎块进入前房2 减少后发障发生 稍微小于IOL光学部 3 方便操作 越小越难操作 4 可以代替后囊做IOL支撑 严重后囊穿破 撕囊 大小适宜 连续性过大 囊膜退缩 retraction 造成后囊膜皱折 IOL偏位等过小 囊膜收缩 contraction IOL偏位 眩光 尤其在夜间干扰视力 屈光不正 像差改变 囊袋阻滞撕囊不完整 后囊破裂的高危因素囊袋撕裂的最主要原因 浅前房 水分离 Hydrodissection 前囊与皮质之间 先水分离 后水分层 1 将注水针头深入前房撕囊边缘的下方和囊膜赤道部皮质之间2 持续缓慢注入灌注液 在晶体后方形成一个波浪 推开皮质和囊膜3 注水针头顺势旋转晶体核意义 晶状体核自由旋转 方便分离吸除晶状体核 皮质 防止后囊破裂 水分层 Hydrodelineation 核与核周皮质之间 金色环 注水针头自前皮质深插入核块 在致密的内层核表面滑动 注入液体 使得液体在压力作用下内层核和中间表层核之间自然断裂而弥散 意义 减少超乳吸除核体积 超乳探头不用过分趋向周边 表层核壳起保护垫作用 支撑囊袋 避免囊袋前移 晶状体劈核和超声乳化吸出 工作原理 利用震荡能量 通过细小的超声针头把晶状体组织撞碎成乳糜状 通过超声针头的抽吸系统排出眼外 超声乳化仪组成 1 超声系统2 注吸系统3 电凝4 玻璃体切除系统5 控制系统 错误 械上抬 下压或左右移动会造成前房塌陷 正确 器械以F为支点上下左右倾斜 灌注 cm水柱 高悬输液瓶使灌注液因为重力作用产生的压力 真空压力 mmHg 将晶状体碎片吸在超乳头的压力总量 抽吸率 cc min 晶状体碎片和液体到达超乳头的速度 超声能量 乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和 灌注 cm水柱 高悬输液瓶使灌注液因为重力作用产生的压力抽吸率 cc min 决定了 1 晶状体碎片和液体到达超乳头的速度 跟随性 2 负压上升的时间真空压力 mmHg 将晶状体碎片吸在超乳头的压力总量超声能量 乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和 液流动力学基础 超声乳化手术四大手术参数 什么情况下增加瓶高 前房浅使用高负压时由于堵塞解除后的浪涌导致前房塌陷 什么情况下降低瓶高 近视和玻切术后病人虹膜悬韧带松弛视神经乳头受损高度近视患者合并青光眼 液流动力学基础 流体动力学方面一个重要的概念是 灌注流量必须超过流出量 所以 开始时不妨将瓶高设置的高一些 保证一定的液流 随后根据液流所造成的虹膜 晶状体隔后移变化 再逐渐调低瓶高 超乳针未堵的情况下 流速达到最大 但是负压很低 远远低于所设置的最大值 对于蠕动泵而言 仅在超乳针被堵的情况下才有负压产生 负压越高 握持力越大 所谓握持力 是指机械性劈核时固定白内障核块力量的大小 负压决定了超乳针 抓住 核块 即握持力的大小 浪涌 高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时 一旦堵塞解除 管道反弹 浪涌即出现 此即堵塞解除后浪涌 这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一 控制系统 当踩于2档 负压吸除 时 即在1档灌注功能的基础上新增负压吸除功能 同样地 一旦脚踏踩于3档 超声能量 时 同时提供的还包括1档 灌注 和2档 负压吸除 功能 1档 所谓超乳仪的灌注功能 是指在术中向眼内提供液流灌注 踩脚踏于1档时 即打开灌注 灌注并非线性控制 灌注要么是全开 要么是全关 灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的大小 为了保证术中眼内充盈 需要确保灌注流速大于流出流速 2档 控制着眼内液流流出速度和负压大小 负压和流速是线性控制的 2档初始位置的负压和流速最低 2档最低位置时的负压和流速最大 有些类似于汽车的油门脚踏 脚踏踩得越低 油门开得越大 3档 脚踏最低位为3档 控制乳化白内障的超声能量 超声能量采用的是线性控制方式 如果是较致密的白内障 就需要更多下踩脚踏 释放更多能量 在接触晶状体核块的时候才踩下3档释放能量 这样能使能量用之有效 术后角膜水肿才能减轻 弹性法 分割劈裂法 乳化 劈裂技术 拦截劈裂技术 拦截劈裂 填入技术 削梨法 顺晶状体纤维囊袋内游离劈核左手的重要性 劈核 分核 旋核 钩核 推核 喂核 顶囊膜 压后囊 双手动作协调一致 左手右手地位一样重要 乳化核的一些基本方法 各有特点 自成风格 分而治之 一种简单有效的技巧就是分而治之 先用超乳头在核上刻槽 然后用辅助钩将核劈开 使核更容易被吸出 可以先清除表面的皮质 开始刻槽时要尽量靠近切口下区域 以达到最长的刻槽长度 核的平均中央深度约为4mm 周边较浅 刻槽的深度应当至少为核深度的一半 以便于劈核 用超乳头和辅助钩将核旋转90度 再刻一条新槽 完成后 两条刻槽会形成 字形将核分成四份 将器械放到槽的深处 然后把核劈开 这样核就会完全分成独立的小块 用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外 到虹膜平面 这是最理想的操作位置 距离角膜内皮和囊袋都足够远 持续将核块吸到虹膜平面并吸出 快速劈核技术 超乳头埋入晶体核中 锚定 劈核器从前囊口下伸向晶状体赤道部 自晶体赤道部边缘将劈核钩带向超乳头 正是通过劈核钩与超乳头同时相向移动的动作来完成劈核 核被劈开后 反向拉开两个器械将两块核碎块完全分开 优点 晶体核可在几分钟内被劈成小块 缺点 需要极大的超声能量刻槽及劈核 操作难点和要点 锚定 在设定的高负压下 利用超声能量 脚踏3档 将超乳头埋入晶体核中 一旦超乳头被完全堵塞后 松开脚踏开关至2档 这样将晶体核在高负压下固定住 然后晶状体被很好地固定住 接下来就准备进行劈核 安全区和禁飞区 安全区 虹膜平面上下 撕囊范围 而劈核辅助钩可以在前方和囊袋空间内自由活动 禁飞区 接近角膜内皮 后囊和撕囊口前囊下 1 1 2劈核时 双手用力不平衡 不对称而过度推拉囊袋而引起破囊2 硬核在1 2 1 4劈核时 劈核钩容易钩拉到囊袋赤道部 没有皮质保护3 硬核的核块在翻转时 已经劈裂的尖端可能刺破后后囊4 剩下1 4核块的时候 已经没有软壳的阻挡 后囊膜会在压力增高或者患者咳嗽导致压力变化形成浪涌而破裂 这时可以用劈核钩压住后囊膜 抵制浪涌 了解危险时刻 晶状体软壳和皮质的去除 去除软壳皮质时 注吸手柄在撕囊口的边缘下方 靠近晶体赤道部从囊内吸住皮质 高效吸出软壳皮质的关键是沿圆周移动 首先至少应当用圆周移动的方法吸住几个时钟方位的皮质 然后将手柄沿半径向中心带动 目的是吸出几大块皮质而不是拉成很多皮质小条 这样使软壳皮质吸出更安全高效 更不易在囊袋上残留晶体皮质 作者首选的技巧是从三点或任一时钟方位开始用圆周技巧清除皮质 吸到切口下皮质时 将注吸手柄开口向下朝向囊袋 注吸手柄开口吸住皮质后 将手柄移到中间 开口转向上将其全部清除 如果在吸皮质过程中不经意吸住后囊 千万注意要停住并放开 脚踏有一个 反流 档位 在此档上负压停止 液体泵反向运动并放开任何吸住的物质 此档位特别用于逆转注吸流 并放开不经意间吸住的后囊或虹膜等组织 如果后囊出现蜘蛛样皱折 原因很可能是吸住后囊 此时应立即回到脚踏一档撤掉负压 如果还不行赶快踩到反流档 人工晶状体的植入 当后囊清洁清晰后 应用粘弹剂 完全充满囊袋内 希望眼内稳定 准备接受新的晶状体植入 将前袢放入囊袋内 跟着是光学部 最后是后袢放入囊内 注意人工晶状体由正反面 不要放反 当人工晶状体完全放入囊袋后 可以用辅助钩轻轻旋转到良好的位置 某些情况下 例如后囊不安全时 可将人工晶状体放置于睫状沟位置 即虹膜后与前囊之间的空间 通常撕囊口直径为5 0mm 6 0mm的光学部360度范围可被前囊边缘固定 保证人工晶状体长期稳定位置 我们常用的晶体简单介绍 球面像差 球差 本质就是屈光系统中心部与周边的屈光力不同 下列情况下 球面人工晶体也能够提供优良的视觉质量 瞳孔直径小 亮适应情况 光学部良好地对准视轴 球面晶体 由于存在球差 在暗视力下 瞳孔扩大容易影响成像质量非球面晶体 因消除像差 改善了图像质量 特别是暗视力下 AdaptAO晶状体 CTASPHINA603P CTASPHINA603P 预装式 双非 晶体 非恒定像差非球面晶体 作用 有效抵消角膜正像差 SA 保留的球差可提高景深提高成像质量 改善对比敏感度降低对偏中心和倾斜的敏感度防止产生新的高阶像差适合各种角膜形状的患者 切口封闭和术后包扎 用BBS液体水封闭角膜切口 术后典必殊眼膏和无菌纱布包扎 眼盾固定 防止碰撞术