脊柱退行性疾病的影像学诊断(钱琦)

钱琦 浙江中医药大学附属第三医院 放射科 Imagingdiagnosisofspinaldegenerativediseases 脊柱退行性变多为生理性老化过程 一般不引起症状 遗传性 自身免疫性 创伤性或慢性劳损均可引起 病理 主要包括椎间盘 椎间关节 韧带和椎体 以下为颈椎和下位腰椎最易累及 脊柱退行性病变 概述 椎间盘退变 椎间关节退变 继发 韧带退变 椎小关节失稳 脊柱骨骼退变 椎管狭窄脊椎滑移 各种影像方法学的比较 脊柱的解剖 脊柱退行性疾病的影像学表现 脊柱检查的新技术及进展 CONTENT Newtechnologyandprogressofspineexamination Advantagesandlimitationsofvariousimagingtests Theanatomyofthespine Imagingfindingsofspinaldegenerativediseases 01 PARTONE 各种影像检查的优点及限度 Advantagesandlimitationsofvariousimagingtests 是脊柱疾病诊断中最常用的影像学检查方法 能显示病变的范围和程度 对于一些病变可作出定性诊断 特别是对钙化和骨皮质破坏的显示很有价值 主要用于脊柱外伤 脊柱先天性畸形及脊柱骨性疾病的诊断 一般作为脊柱疾病诊断的首选检查 也是为进一步明确诊断而行的筛选检查 一般采用正 侧位摄片 必要时辅以斜位片及特殊体位 以显示脊柱全貌 X线检查 DR CR CT横断面成像 避免了各种解剖结构的重叠 相对与常规X线 CT的密度分辨率明显增强 能提供良好的组织对比 可以显示X线难以发现的淡薄骨化和钙化影 以及区分不同性质的软组织 CT已经成为解剖复杂部位的病变检查的首选方法 MRI是目前检查脊柱 脊髓病变的最佳的无创性检查方法 特别是对怀疑有椎管内病变或椎体病变的患者 MRI应作为首选影像学检查方法 MRI检查适用于脊柱和脊髓的创伤 肿瘤 血管畸形 脊髓空洞 脊髓变性萎缩 椎间盘突出等疾病 脊柱脊髓常规的MRI扫描方向包括矢状位及横断位 当病变位于一侧或需要观察两侧对称性时 增加冠状位扫描 磁共振检查 无X线电离辐射 对人体安全无创 对软组织分辨率极佳 解剖结构和病变形态显示清晰 多方位成像 便于显示病变的空间位置和相互关系 多参数成像 除可以显示形态结构外 还可以进行功能成像和生化代谢分析 MR优点 磁共振检查 对早期出血及钙化的显示不如CT MRI也是影像学诊断 很多病变单凭MRI仍然难以确诊 不像内窥镜可以同时获得影像和病理两方面诊断 体内有金属植入物及心脏起搏器患者禁止检查 妊娠3个月内不能检查 费用高昂 MR在脊柱检查的限度 02 脊柱的解剖 Theanatomyofthespine PARTTWO 脊神经分布示意图 正常的颈椎具有生理性前突 由7个椎体和6个椎间盘 8对脊神经及相关韧带组成 除颈1 2外 其它均有典型的椎体 椎弓 棘突 颈椎各椎体间以韧带 软骨和关节互相连结 韧带有前纵韧带 后纵韧带 棘间韧带 项韧带 钩椎关节又称Luschka关节 是由下位椎体后外侧的突起 钩突 和上位椎体的下方两侧斜坡组成 其作用是限制椎体向侧方移动而增加椎体间的稳定性 还可以防止椎间盘向侧方突出 钩椎关节增生硬化后 能影响其外侧方的椎动脉 并压迫后外方的颈神经根 颈椎解剖概述 颈椎解剖概述 颈椎的横突短而宽 根部有横突孔 孔内有椎动脉 椎静脉和椎神经 交感神经丛 通过 隆椎 C7 横突孔较小 只有椎静脉通过 横突上方有一深沟 称为脊神经沟 相应的脊神经出椎间孔后 通过此神经沟伸出 颈椎的上下关节突关节的关节面呈水平额状位 稳定性较差 脊神经位于关节突关节前方 当椎间盘退变 椎间隙变窄 关节囊松弛 易引起椎体滑脱失稳 使椎间孔变小而刺激脊神经 椎体滑脱又使椎动脉发生扭曲而出现椎动脉供血不足等症状 颈椎解剖概述 颈椎解剖概述 颈椎解剖DR 颈椎解剖DR 颈椎解剖DR 颈椎解剖DR 1 脊突连线是否一条直线 2 钩椎关节间隙是否双侧对称 3 对比两侧横突间距离是否等宽 4 椎间隙左右 前后是否等宽变窄 椎间盘突出变性 上下椎体的仰旋或俯旋移或者侧方移位 增宽 说明钩椎关节可能有错位或侧方移位 5 骨质有无增生改变韧带 肌肉 关节囊的附着点 则说明该软组织处于长期的挛缩状态 此部位如果没有软组织附着而是骨关节面的部位 说明该处长时间应力较高 颈椎解剖DR 有偏移 提示钩椎关节有旋转错位 但还必须参看横突有无变短 如同一椎体棘突偏离中线 横突又变短 才可以认为椎体有旋转移位 颈椎解剖DR 左侧钩椎关节间隙增宽 颈椎解剖DR 相邻横突间的距离变长 说明该横突间肌肉和韧带处于弛缓状态 或对侧肌肉 韧带挛缩 同时说明该相邻椎体有侧方旋转移位 颈椎解剖CT 颈椎解剖MR T1WI T2WI STIR 颈椎解剖MR 胸椎解剖DR 腰椎解剖DR 正位片 侧位片 斜位片 腰椎解剖CT 腰椎椎间盘解剖 腰椎椎间盘CT图 腰椎MR解剖 T1WI T2WI STIR 腰椎MR解剖 T2WI 正常腰椎间盘MR解剖图 03 脊柱退行性疾病的影像学表现 Imagingfindingsofspinaldegenerativediseases PARTTHREE 常见的先天性畸形 C6脊柱裂 C2 3并椎畸形 常见的先天性畸形 C7颈肋 移行椎 脊柱退行性改变 椎旁肌劳损椎体及小关节退行性改变椎间盘病变附属韧带退行性改变 脊柱椎旁肌劳损 椎体侧弯 棘突偏移 寰枕间距 6mm 说明寰枕筋膜挛缩 生理弧度变直 反弓 脊柱骨质增生椎体 脊柱骨质增生小关节 脊柱小关节退行性改变 病因及发病机制 椎间盘退变后使纤维环和椎旁韧带松弛 盘 椎连接松动导致在外力作用下 椎体和椎间盘不能吸收和承受大部分载荷 而将这些载荷传递给小关节 过度的载荷 使小关节面无序碰撞和过度磨损 造成关节软骨破坏 软骨下骨质囊变 骨质硬化 关节边缘骨质增生 椎体终板变性 Modic变性 T2WI T1WI STIR ModicI型长T1长T2信号 STIR高信号 椎体终板变性 Modic变性 T2WI T1WI STIR ModicI型长T1长T2信号 STIR高信号 椎体终板变性 Modic变性 终板的解剖 椎体的发育过程中 椎体上下面的骨骺板骨化停止后 形成骨板呈轻度凹陷 骨性终板 骨性终板的中央覆盖薄层的透明软骨 软骨终板 与纤维环相连 17岁骨性终板形成 25岁终止发育 解剖特点 多数学者认为骨性终板不是真正的骨皮质 而是融合骨小梁形成的层状多空结构 椎体血窦通过骨性终板的孔状结构与软骨终板接触 这种结构特点 即为椎间盘营养的解剖学基础 病因 反复的力学负荷导致终板显微损伤 病理生理 椎间盘重复的创伤导致髓核内部的炎性物质的产生 这些炎性物质通过终板的扩散引起椎体上下面局部的炎性反应 椎体终板变性 Modic变性 Modic病理分型 I型 椎间盘骨髓损伤的急性或亚急性炎性的修复反应 II型 炎性改变逐渐转化为脂肪变性 是一种慢性或稳定的状态 III型 反应性新骨形成 Modic影像分型表现 I型 T1WI低信号 T2WI高信号 压脂序列呈高信号 II型 T1WI高信号 T2WI高信号 压脂序列呈低信号 III型 T1WI低信号 T2WI低信号 压脂序列呈低信号 椎间盘病变 北美脊柱协会 NorthAnericanSpineSociety 椎间盘突出分型1 椎间盘膨出椎间盘组织向周边广泛鼓出超过椎体边缘 2 椎间盘凸出髓核进入外层纤维环 造成局部纤维环突出椎体边缘 但外层纤维环和后纵韧带完整 3 椎间盘脱出髓核突破外层纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙 影像学难以区分凸出和脱出 临床常合称为突出 4 髓核游离脱出的髓核与纤维环分离 离开椎间盘层面进入上下椎管 颈椎椎间盘病变 颈椎间盘突出分型 脊髓型颈椎病 神经根型颈椎病 椎动脉型颈椎病 混合型颈椎病 脊髓型颈椎病 1 中央型椎间盘突出2 后纵韧带钙化3 椎体边缘骨质增生 椎间盘病变 椎间盘病变 颈椎间盘神经根走行示意图 神经根型颈椎病 椎间盘病变 椎间盘病变 右侧神经根受压 右侧椎间孔变窄 左侧椎间孔变窄 两侧钩突增生硬化 压迫椎动脉变窄 椎动脉粥样硬化 椎动脉先天性变异 椎动脉周围束带牵拉 引起椎动脉变窄 椎动脉CTA检查最优 椎间盘病变 椎动脉型颈椎病 两侧钩突增生硬化 压迫椎动脉变窄 椎间盘病变 椎动脉粥样硬化 椎间盘病变 椎动脉先天性变异 椎间盘病变 椎动脉周围束带牵拉 引起椎动脉变窄 椎间盘病变 椎间盘病变 椎间盘突出示意图 椎间盘病变 中央型 髓核突出在后纵韧带下或进入硬膜外间隙 导致两侧神经根和马尾受压征象 严重者可引起广泛瘫痪和大小便功能障碍 椎间盘病变 旁中央型 旁中央型可分为根腋型和根肩型 临床主要表现为根性放射痛 椎间盘病变 根腋型 根腋型 髓核突出位于神经根内前方 临床主要表现根性放射痛 脊柱多向患侧侧弯 椎间盘病变 根肩型 根肩型 髓核突出位于神经根外前方 临床主要表现根性放射痛 脊柱多向健侧侧弯 椎间盘病变 侧方型 突出位于椎间孔部及外侧 腿痛大于腰痛 多有上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉障碍 腰椎间盘突出的神经定位 椎间盘变性 韧带的退行性改变 脊椎失稳引起周围韧带受力增加 出现纤维增生 硬化 钙化或骨化 多见于前纵韧带 后纵韧带和黄韧带 韧带的退行性改变 椎管狭窄 椎管有效容积变小 30 40岁后出现症状 病因 脊椎退变椎体旋转移位后纵韧带 黄韧带肥厚钙化黄韧带增厚 颈部 3mm 胸部 2mm 腰部 6mm 04 脊柱检查的新技术及进展 Newtechnologyandprogressofspineexamination PARTFOUR 脊柱检查的新技术及进展 脊柱检查的新技术及进展 随着MR机的软件功能不断更新 各种新的成像技术不断被推出 应用范围日益扩大 功能性磁共振成像 fMRI 的出现 实现了医学影像从传统的形态学检查向在体的生化代谢的飞跃 成为一种无创的检查方式 国内外学者在DWI 弥散加权成像 和MRS 磁共振波普 在脊柱应用广泛 脊柱检查的新技术及进展 臂丛扫描 病例1 左肩臂不适20年 PE 左侧胸廓出口压痛 伴左上肢放射痛 脊柱检查的新技术及进展 臂丛扫描 病例2 患者在旋