枸橼酸抗凝在CRRT中的应用ppt课件

枸橼酸抗凝在CRRT中的应用 潮州市中心医院重症医学科陈佳炜 内容 1 CRRT中抗凝方式的选择2 局部枸橼酸抗凝技术3 抗凝监测4 并发症及处理 CRRT中必须面临抗凝问题 有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件 常用抗凝技术的对比 肝素抗凝时的滤器中空纤维 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt KDIGO的AKI指南 2012 的抗凝推荐 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者 建议 1 对于间断RRT的抗凝 推荐使用普通肝素或低分子量肝素 而非其他抗凝措施 1C2 对于CRRT的抗凝 如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症 建议局部枸橼酸抗凝而非肝素 2B3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝 建议普通肝素或低分子量肝素 而非其他抗凝措施 2C KDIGO的AKI指南的抗凝推荐 对于出血高危患者 如果未使用抗凝治疗 推荐CRRT期间采取以下抗凝措施 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者 建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝 而不应使用其他抗凝措施 2C2 对于出血高危患者 建议CRRT期间避免使用局部肝素化 2C KDIGO的AKI指南的抗凝推荐 英国ICS ICU的RRT指南推荐 1 危重病人尤其在有增加出血风险时 应采用局部枸橼酸钠抗凝2 与肝素相比 枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命 降低出血发生率 C级 中华医学会重症医学分会RRT指南推荐 1 高出血风险患者在接受CRRT治疗时 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝2 推荐意见6 高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度 A级 挤压综合征诊治方案的专家共识 挤压综合征伤员进行CRRT治疗时 如果条件许可 推荐应用枸橼酸局部抗凝 内容 1 CBP中抗凝方式的选择2 局部枸橼酸抗凝技术3 抗凝监测4 并发症及处理 局部枸橼酸抗凝的原理 16 钙在血浆的分布 总钙2 2 2 6mmol L 离子钙 50 1 1 1 3mmol L 蛋白结合钙 40 0 95 1 2mmol L 结合钙 10 钙盐 磷酸钙 0 05mmol L 参与凝血 体外循环浓度与凝血功能的关系 Ca mmol L 0 10 330 40 561 0 枸橼酸钠在体内代谢途径 枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏 肌肉 肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2 枸橼酸钠 Na3Ci 在人体内的代谢方式 肝脏 肾脏 骨骼肌 线粒体 有氧代谢 1分子枸橼酸根 1 2 3分子分子碳酸氢根 三羧酸循环 有氧代谢 枸橼酸抗凝应用的相对禁忌 危险区域肝功能衰竭TB 60umol L不可逆的低血压 90 60mmHg不可逆的低氧血症 60mmHg 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙 补充钙离子可以恢复枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3 血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝 局部枸橼酸抗凝的适应征 主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中 具体如下 1 有活动性出血或有出血高危倾向的患者 如 重要脏器的出血 如脑出血 肺出血 血性胸水或心包积液 消化道出血 眼底出血 深部血肿等 近期手术 手术后3 7天内 非消耗性的血小板减低 60 109 L 凝血功能障碍等 2 肝素过敏的患者 3 肝素诱导的血小板减低 HIT 的患者 局部枸橼酸抗凝的禁忌征 1 肝功能衰竭失代偿的患者2 肌肉容量明显减少的患者3 血游离钙低下 严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者4 体外循环血流量不稳定的患者 局部枸橼酸抗凝方案 局部枸橼酸抗凝图示 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 局部枸橼酸抗凝方案 血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF 局部枸橼酸抗凝方案 枸橼酸钠抗凝剂 4 主要成分 枸橼酸钠规格 200ml 8g四川南格尔生物医学股份有限公司 局部枸橼酸抗凝方案 准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处 血泵前 根据患者病情 设置血滤机的常规参数 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 局部枸橼酸抗凝方案 ACD A初始泵速为血液流速 BFR 的2 0 2 5 泵速 ml hr 1 2 1 5xBFR ml min 例如BFR 120ml minACD A泵速 144 180ml hr R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 局部枸橼酸抗凝方案 基于实验 1 2Ca 3Na3Ci 0 3Ca3Ci2 2 4Na3Ci Ca 0 4 局部枸橼酸抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 局部枸橼酸抗凝方案 置换液中不含钙 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 置换液配方 局部枸橼酸抗凝方案 准备10 葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8 8 11 0ml hr ACD A泵速的6 1 置换液应补充钙剂的量 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 内容 1 CBP中抗凝方式的选择2 局部枸橼酸抗凝技术3 局部枸橼酸抗凝监测4 并发症及处理 局部枸橼酸抗凝监测 目的 保证适度的抗凝 即达到了有效的抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度 包括安全性的监测和抗凝效果监测 安全性监测及目标 血清枸橼酸根浓度测定 正常值0 07 0 14mmol L 安全浓度0 5 0 8mmol L 较难普及 体外枸橼酸根浓度3 0 10mmol L 达到了抗凝浓度临床最常用的方法 测定体内iCa2 iCa2 正常1 0 1 2mmol L血清TCa2 iCa2 2 5即可能存在枸橼酸根的蓄积 目标 2 5 抗凝效果监测指标 全血凝血时间 WBCT 体外循环动脉端 11 4 3 0 min 静脉端 24 11 min全血活化凝血时问 ACT 体外循环动脉端90 120s 静脉端延长1倍体外循环静脉端离子钙水平理想范围0 25 0 35mmol L活化部分凝血活酶时间 APTT 较少用评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间 局部枸橼酸抗凝监测 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 局部枸橼酸抗凝效果监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 00 1 20mmol L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 20 0 40mmol L 静脉标本抽血处 局部枸橼酸抗凝监测 局部枸橼酸抗凝监测 局部枸橼酸抗凝效果监测 每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD A泵 防止枸橼酸进入患者体内 必须关闭葡萄糖酸钙泵 防止过量钙进入患者体内 若因病情需要停止血滤 如诊断 更换导管 手术 凝血或更换管路 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD A及葡萄糖酸钙泵速 内容 1 CBP中抗凝方式的选择2 局部枸橼酸抗凝技术3 抗凝监测4 并发症及处理 局部枸橼酸抗凝的并发症 1 低钙血症2 高钠血症3 代谢性碱中毒4 代谢性酸中毒 枸橼酸根蓄积的重要标志注意 肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者 更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒 枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小 几乎没有出血并发症的报道 枸橼酸抗凝的并发症 低钙血症 原因 补钙量不足 或枸橼酸根在体内蓄积临床表现 感觉异常 如口周及颜面的麻木感 严重的可出现手足抽搐 同时心血管系统表现为心电图Q T间期延长 严重时表现为低血压及心脏抑制 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 主要原因枸橼酸转化为HCO3 1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3 次要原因溶液含有35mmol LHCO3 消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水 pH5 4 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 若HCO3 增加 10mmol L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常再次降低ACD A泵速25 枸橼酸抗凝的并发症 CitrateLock 表现即使增加补钙后持续游离钙降低 总钙增加 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力不明原因的心律失常治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70 的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 枸橼酸抗凝的并发症 高钠血症 若患者血Na上升10mmol L或 1