[病理生理学] 案例版 发热

第六章发热 病理生理学教研室 概述 1 病因和发病机制 2 时相及热代谢特点 3 防治的病理生理学基础 4 本章主要内容 掌握发热 EP概念 发热的发病机制熟悉发热激活物 EP种类 时相及代谢特点 了解发热防治的病理生理学基础 大纲要点 第一节概述 发热不是独立疾病 而是多种疾病所共有病理过程和临床表现 包括体温升高 免疫和诸多生理功能的改变等 是疾病重要信号 一 正常体温的相关概念 正常成人体温维持在37 一昼夜上下波动不超过1 人体温度存在性别 年龄差异 正常体温 腋窝36 0 37 0舌下36 3 37 2直肠36 5 37 7 散热 产热 体温是在体温调节中枢的调控下实现高级中枢视前区下丘脑前部 POAH 次级中枢延髓 脊髓正常体温的调节过程 正常体温调节 T 37 T 37 体温恒定 散热 汗腺 皮肤血管 呼吸 产热 骨骼肌 肝 甲状腺 肾上腺 POAH 37 温度感受器 传入N 传出N 传出N 0 5 C 过热 被动性体温升高 体温 调定点 生理性体温 病理性体温 发热 调节性体温升高 体温 调定点 体温升高 月经前期 剧烈运动 应激 精神紧张 体温升高 发热 发热的概念 Fever 过热 Hyperthermia 癫痫大发作 甲亢 全麻药 中暑 汗腺缺乏症 下丘脑损伤出血 炎症 产热过度 散热障碍 体温调节中枢功能障碍 被动性体温升高 体温 调定点 由于体温调节障碍 或散热障碍 及产热器官功能异常等 体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上 这类体温升高称为过热 是被动性体温升高 表6 1过热和发热的比较 第二节病因和发病机制 Causesandmechanisms 发热激活物 产EP细胞 EP 体温调定点上移 产热 散热 体温升高 一 发热激活物 凡能激活体内产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质称为发热激活物 包括外源性致热原 exogenouspyrogen 和某些体内产物 发热激活物 外致热原 体内产物 疟原虫 真菌 病毒 螺旋体 细菌 类固醇 致炎物 微生物 外源性致热原 来自体外的发热激活物 细菌 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌病毒真菌螺旋体疟原虫 1 革兰阴性菌 大肠杆菌 淋球菌 致热成分 全菌体 内毒素 ET 脂多糖 LPS 细菌 葡萄球菌 链球菌 白喉杆菌 致热成分 全菌体 外毒素 可溶性外菌素致热外毒素白喉毒素 2 革兰阳性菌 细菌 内毒素 外毒素的比较 种类 外毒素 内毒素 来源 G 及部分G 存在部位 活菌分泌或细菌溶解散出 细胞壁成分 细菌裂解后释出 化学成分 蛋白质 脂多糖 稳定性 差 60 80 30m破坏 好 160 2 4h破坏 毒性作用 强 对机体组织器官有选择性 引起特殊临床表现 较弱 各种内毒素作用大致相同 引起休克 发热 DIC等 抗原性 强 能刺激机体形成抗毒素 弱 能刺激机体形成抗体 但无中和作用 G 致热成分 全菌体 肽聚糖 多糖 蛋白质 3 分枝杆菌 结核分枝杆菌 病毒 致热成分 全病毒体及所含的血细胞凝集素 流感病毒 SARS severeacuterespiratorysyndrome 甲型H1N1流感病毒 真菌 致热成分 全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质 口腔白色念珠菌感染 白色念珠菌 螺旋体 致热成分 代谢裂解成分和外毒素 钩端螺旋体 梅毒螺旋体 疟原虫 致热成分 裂殖子和疟色素 间日疟原虫 疟原虫的裂殖子 体内产物 1 抗原抗体复合物2 制热性类固醇 本胆烷醇酮3 致炎物和炎症灶激活物 硅酸盐结晶和尿酸盐结晶 发热 感染性发热 由病原微生物引起50 60 非感染性发热 由病原微生物以外因素引起 二 内生致热原 Endogenouspyrogen EP Concept 产EP的细胞在发热激活物的作用下 产生和释放的能引起体温升高的物质 发热激活物 IL 1TNFINFIL 6MIP 1 EPs 单核 巨噬细胞淋巴 内皮 成纤维 神经胶质细胞 其它 表皮角化细胞角膜上皮细胞 肿瘤细胞 二 EP的种类 性质 多肽类物质 分子量小 受体广泛分布于脑内不耐热 70 C30min灭活 致热性强产生的细胞 单核 巨噬 内皮细胞 肿瘤细胞等两种亚型 IL 1 和IL 1 致热特点 阻断剂为水杨酸钠 大剂量应用时产生双相热 无耐受性 反复注射不产生耐受性 白细胞介素 1 interleukin 1 IL 1 支持依据 冷敏神经元放电频率 IL 1给鼠 兔iv发热小剂量单相热大剂量双相热 ET引起的发热中 循环内也有大量IL 1 时间 体温 单相热 双相热 单相热 直接作用于体温调节中枢 双相热 第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起 第二峰产生另一种物质作用于体温调节中枢 性质 具有抗病毒 抗肿瘤蛋白质 不耐热 600C40min失活 产生细胞 T 淋巴细胞 NK细胞等 亚型 多种 IFN 和IFN 与发热有关 致热特点 干扰素 interferon IFN 单相热 反复注射产生耐受 是细胞对病毒感染的反应产物 可能是病毒感染引起发热的重要EP 支持依据 IFN可引起人和动物发热 并有剂量依赖性 可引起脑内或组织切片中PGE含量升高 性质 小分子蛋白 不耐热 700C30min失活产生细胞 巨噬细胞和淋巴细胞等两种亚型 TNF 和TNF 致热特点 肿瘤坏死因子 tumornecrosisfactor TNF 作用较强 可被布洛芬阻断 小剂量 单相热 大剂量 双相热 TNF在体内外均能刺激IL 1的产生 支持依据 TNFiv 发热 脑室内注射 发热 并伴有PGE 性质 184个氨基酸组成的蛋白质 产生细胞 单核 内皮 成纤维等多种细胞 致热特点 较弱 可被环氧化酶抑制剂阻断 白细胞介素 6 IL 6 支持依据 IL 6能引起各种动物的发热反应 iv或脑室内注射IL 6T 可被布洛芬和吲哚美辛阻断 动物发热期间 血浆或脑脊液中IL 6的活性 用IL 1 抗血清阻断LPS性发热 同时也抑制了IL 6的 为一种肝素 结合蛋白 皮下注射此因子能引起炎症反应及发热反应 巨噬细胞炎症蛋白 1 MIP 1 LPS LBP Signaltransduction EP LI 1 TNF LI 6 INF 产Epcell 内皮细胞上皮细胞 血清中LPS结合蛋白 脂多糖 基因转录 EP表达 激活NF B 二 内生致热原的生成和释放 Toll样受体 LPS sCD14 LBP mCD14 产Epcell 单核 巨噬细胞 体温 体温调定点 产EP细胞 发热激活物 EP 三 致热信号传入中枢的途径 致热信号传入中枢的途径 通过终板血管器作用于体温调节中枢 通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号 通过血脑屏障直接进入脑 在血脑屏障的cap床部位分别存在有IL 1 IL 6 TNF的可饱和转运机制 EP也可能从脉络丛部位渗入或易化扩散入脑 通过脑脊液循环到达POAH 经血脑屏障直接进入 通过下丘脑终板血管器 OVLT OVLT位于视上隐窝上方 紧靠POAH 是BBB的薄弱部位 存在有孔cap 对大分子物质有较大的通透性 EP被巨噬细胞 神经胶质细胞膜受体识别结合产生发热介质POAH发热 EP作用于巨噬细胞 释放介质 神经元 突触接触 POAH神经元 EP 巨噬细胞 巨噬细胞 POAH神经元 POAH神经元 第三脑室视上隐窝 视神经交叉 毛细血管 OVLT区 依据 切断膈下迷走神经后腹腔注射IL 1或ivLPS不再引起发热 肝迷走神经节旁神经上有IL 1受体 通过刺激迷走神经将信息传到中枢 正调节中枢 负调节中枢 视前区 下丘脑前部 POAH 冷敏神经元兴奋产热热敏神经元兴奋散热 中杏仁核 MAN 腹中膈 VSA 弓状核 体温调节中枢 四 EP引起 调定点 上移的机制 热限的存在 Fever时体温很少会超过41 C 为什么 机体存在一个负反馈调节机制 NegativeFeed BackMechanism 阻止体温无限上升 这种发热时体温上升的高度被限制在一个特定范围内的现象称之热限 febrileceiling 热限是机体重要的自我保护机制 对于防止体温无限上升而危及生命具有重要的意义 发热中枢调节介质 无论EP能否通过血脑屏障到达下丘脑 它们引起发热都有一个潜伏期 提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热 EP 调定点上移 EP并不直接作用于setpoint神经元 而是通过刺激相应的细胞或神经元 释放某些中枢介质来改变调定点 EP 正调节介质 负调节介质 POAH MAN VSA 中心体温 前列腺素E PGE PGE注入动物脑室引起发热 潜伏期比EP短EP诱导发热期间 动物CSF中PGE水平升高PGE合成抑制剂解热的同时也降低了CSF中PGE水平Na Ca2 比值脑室内灌注Na 升高体温 Ca2 降低体温EP先引起体温中枢内Na Ca2 比值升高 促使体温调定点上移降钙剂体温 cAMP EP下丘脑Na Ca2 cAMP增加 调定点上移 正调节介质 环磷酸腺苷 cAMP 磷酸二酯酶 PDE 抑制剂 茶碱能增高脑内cAMP含量的同时 增强EP的发热效应 PDE激活剂 尼克酸则有相反的效应 ET 病毒 EP及PGE诱导的发热 CNF中cAMP 高温引起的过热 CNF中cAMP无改变 给动物注入二丁酰cAMP 动物迅速发热 中枢注入CRH 脑温 结肠温 IL 1 IL 6可使离体 在体下丘脑释CRH IL 1 IL 6引起的发热 可被CRH受体拮抗剂或抗体阻断 作用于POAH OVLT部位介导发热 刺激棕色脂肪组织引起发热 抑制负调节介质的合成与释放 促肾上腺皮质激素释放素 CRH 一氧化氮 NO 精氨酸加压素 AVP 视上核与室旁核合成 投射至下丘脑腹隔区的神经末梢释放 脑内注射AVP 解热降低AVP 增强致热原的致热效应 黑素细胞刺激素 MSH 阻断 MSH 给IL 1 发热明显 时间延长EP性发热时 脑内 MSH含量增高 EP发热时 在脑室中隔区注入 MSH解热 负调节介质 脂联蛋白A1 钙依赖性磷脂结合蛋白 脑 肺糖皮质激素解热作用依赖它中枢注射可明显抑制IL 1 IL 6 CRH诱导的发热 发热激活物 产EP细胞 EP 下丘脑 体温调节中枢调定点上移 Na Ca2 cAMP PGE 皮肤血管收缩 骨骼肌紧张 寒战 散热 产热 体温 AVP MSH 第三节发热时相及其热代谢特点 寒战期 症状 发冷恶寒 皮肤苍白 寒战 鸡皮关系 体温调定点上移 中心温度散热 体温上升 一 体温上升期 寒战期 高峰期 症状 皮肤发红 自觉酷热 皮肤 口唇干燥关系 中心体温 调定点特点 产热 散热 较高水平持 二 高温持续期 高峰期 退热期 症状 皮肤潮红 皮肤血管舒张 出汗关系 体温调定点回降 中心温度 调定点特点 散热 产热 体温下降 三 体温下降期 退热期 低热 腋下温度不超过38 中热 腋下温度为38 39 高热 腋下温度为39 41 极热 腋下温度在41 以上 按体温的高度分 观察患者体温升降的速度 幅度 高温持续时间 绘制成体温曲线 在一定时间内的体温曲线的形态称为热型 热型 体温持续于39 40 左右 24h波动范围不超过1 见于伤寒 大叶性肺炎 稽留热 continuedfever 体温在39 以上 但波动幅度大 24h内温度超过2 以上 见于败血症 风湿 肝脓肿 弛张热 remittentfever 高热期与无热期交替出现 体温波动幅度可达数度 见于疟疾 间歇热 intermittentfever 波状热 undulantfever 体温逐渐升高达39 以上 数天后又逐渐下降 如此反复多久 见于布鲁菌病 回归热 recurrentfever 体温骤然升高至39 以上 持续数天后又骤然下降至正常水平 高热期与无热期各持续若干天 即规律性相互交替 见于霍奇金氏病 回归螺旋体感染 不规则热 irregularfever 发热无规律可循 见于瘤性发热 流感 第三节代谢与功能的改变 一 物质代谢的改变 糖代谢 糖原贮备 糖分解代谢 乳酸 脂肪代谢 脂肪贮备 脂肪分解 酮症 消瘦蛋白质代谢 蛋白质分解 负氮平衡维生素代谢 吸收减少 消耗增多 特别维生素B和C水 电解质代谢 体温上升期 尿量明显减少高热持续期 皮肤 呼吸道水分蒸发体温下降期 尿量恢复 大量出汗 体温每升高1 C 基础代谢率升高13 二 生理功能的改变 一 中枢神经系统功能改变 神经系统兴奋性 烦躁 谵妄 头痛 小儿高热易出现抽搐 热惊厥 一般见于6月 6岁儿童 可能与CNS发育未成熟有关 二 循环系统功能改变 体温上升1 心率增加18次 min心率增加超过150次 min 心输出量反而下降心率过快 收缩力加强 增加心脏负担寒战期血管收缩 血压升高 高温持续期和退热期 血管扩张 血压下降 三 呼吸功能改变血温升高 刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对CO2敏感性代谢 酸性产物 呼吸加快加强 四 消化功能改变消化液分泌减少 各种消化酶活性降低 食欲减退 三 防御功能的改变 利弊共存 一定高温能灭活对热比较敏感的微生物发热时 免疫细胞功能加强发热也可以降低NK细胞的活性 一 抗感染能力的改变 二 对肿瘤细胞的影响 抑制或者杀灭肿瘤细胞红外线直接辐射全身热水浴体外热循环 高热和长期持续发热对机体不利 三 急性期反应是机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应 急性期蛋白的合成血浆微量元素浓度的改变白细胞计数的改变 第四节防治的病理生理学基础 一 治疗原发病 二 一般性发热的处理 对于不过高的发热 体温 40 又不伴其他严重疾病 可不急于解热 针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况 予以补充足够的营养物质 维生素和水 三 必须及时解热的病例 1 高热 39 病例 2 心脏病患者 3 妊娠期妇女 四 解热措施 1 药物 水杨酸类 类固醇 中草药 2 物理降温