中国右心衰竭诊断和治疗专家共识全文

中国右心衰竭诊断和治疗专家共识一、前言右心在相关疾病的发生、发展及预后中发挥着重要的作用。多种心肺疾病均可影响右心功能，导致心力衰竭；同时右心功能也是多种心肺疾病转归和预后的重要决定因素。右心衰竭的发病率、患病率、致残率和病死率均很高，是严重危害人类健康的重大医疗保健问题。因此，右心及右心功能的重要性越来越受到重视。（一）右心衰竭的定义右心衰竭（RHF）是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍，不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。RHF的诊断至少具备两个特征：与RHF一致的症状与体征；右侧心脏结构和/或功能异常，或心内压增加的客观依据1。（二）右心衰竭的流行病学 1.发病率和患病率美国右心衰竭的患病率为5%，和左心衰竭相当2，我国右心衰竭的患病率尚无流行病学数据。资料显示特发性肺动脉高压发病率为2.5/百万-4.0/百万3。2007年北京地区先天性心脏病总体的发病率为8.2，活产儿的发病率为6.74，估计我国有先心病患者约200万例，并且以每年超过10万例的速度增长，而未经手术或介入治疗的先心病患者动脉型肺动脉高压的发生率为30%，经手术或介入治疗后的发生率为15%。76%的结缔组织病相关性肺动脉高压患者继发于系统性硬化症5，后者的患病率为19/10万-75/10万，10-16%的患者发生肺动脉高压6。美国肺血栓栓塞症的发病率为0.5，每年约有60万新发病例7。急性肺栓塞患者2年内有3.8%的患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压8，每年美国有2500例新增病例。北京、辽宁、湖北农村地区15岁及以上人群调查中慢性阻塞性肺病（COPD）患病率平均为3，估计我国有2500万例COPD患者9。我国成人慢性心力衰竭的患病率为0.9%，前3位病因分别为冠心病(45.6%)、高血压病(12.9 %)和风湿性心瓣膜病(18.6%)，冠心病和高血压的发病率仍有上升趋势10，左心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭。由此可见引起右心衰竭基础疾病的患病率和/或发病率较高，估计右心衰竭也具有较高的发病率。2.危险因素各种类型的肺动脉高压包括动脉型肺动脉高压、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压均可导致右心衰竭。高原相关的疾病如急性高原肺水肿、亚急性高原病、慢性高原病等均与肺动脉高压、右心衰竭相关。肺血栓栓塞症患者死因多为急性右心衰竭。各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。我国引起左心衰竭前三位的原因为冠心病、高血压病和风湿性心瓣膜病。右心室梗死、致心律失常性右心室心肌病、右心室心肌致密化不全、心肌浸润、心肌炎、代谢性疾病与右心衰竭发病直接相关。COPD是肺源性心脏病的主要原因。美国有10001500万COPD患者，其中平均每年有1/2000发展为右心衰竭11。另外，睡眠呼吸暂停、结缔组织病、脓毒血症、心脏手术、正压机械通气、左心辅助装置的使用、药物（博来霉素、胺碘酮、甲氨蝶呤）都与右心衰竭发病相关。3.预后心力衰竭是各种心血管疾病的共同通路，右心衰竭是心力衰竭的共同最终通路，其病残率、病死率均高于左心衰竭，是左心衰竭预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。（三）右心衰竭专家共识和/或指南的国内外背景目前国外尚没有制定专门的右心衰竭诊断和治疗指南和/或专家共识。2006年美国国家心肺血液研究所在Circulation上发表了右心室功能和右心衰竭的报告，该报告阐述了右心室的正常结构和生理学特点、右心室在相关疾病中的病理生理学变化、右心衰竭与左心衰竭的不同、右心功能的检查方法、右心衰竭的治疗措施以及右心功能未来的研究方向等。2009年加拿大心血管病学会在加拿大心血管病杂志上的发布了加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识会指南，将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出，介绍了右心衰竭的定义、病因以及不同病因引起的右心衰竭的诊断和治疗措施。既往我国也没有出台专门的右心衰竭的指南和/或专家共识。2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南中包含了急性右心衰竭的内容，介绍了急性右心衰竭的病因和病理生理机制、临床表现诊断和鉴别诊断，并分别介绍了右心室梗死、急性大块肺栓塞、右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭的治疗。本专家共识由中华医学会心血管病分会肺血管病学组和心力衰竭学组专家共同完成。旨在为我国右心衰竭的诊断和治疗提供科学建议，进一步提高我国右心衰竭的诊断和治疗水平。二、右心衰竭的病因 任何导致心血管结构和/或功能异常，损害右心室射血和/或充盈能力的因素，都可引起右心衰竭。从临床与病理生理角度大致分为三类：（1）右心室压力负荷和/或容量负荷过度；（2）右心室心肌自身病变；（3）心包疾病和体循环回流受阻。（一）右心室压力负荷和/或容量负荷过度1.压力负荷过度 （1）肺动脉高压是引起右室压力负荷过度的常见原因。 左房、左室或瓣膜等因素引起的慢性左心衰是导致右室压力负荷过重的最常见原因12。 肺栓塞是引起右室压力超负荷的常见的原因，血栓堵塞肺动脉主干、叶或段会引起慢性血栓栓塞性肺动脉高压，急性肺栓塞的患者中约5%发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 动脉型肺动脉高压包括特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、疾病相关性肺动脉高压、药物和毒物诱导的肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压。 呼吸系统疾病/低氧相关性肺动脉高压 COPD、睡眠呼吸暂停、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等都能引起肺动脉高压。 原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压。（2）引起右室压力负荷过重的原因还有右室流出道梗阻（肺动脉瓣狭窄、双腔右心室、漏斗部肥厚）、周围肺动脉狭窄、体循环化右心室等。2.右室容量负荷过度（1）三尖瓣返流、肺动脉瓣返流等右心瓣膜病。（2）房间隔缺损，肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右房、冠状动脉-右室或右房瘘等先天性心脏病。（3）其他，类癌晚期，尤其是合并肝转移时，类癌细胞分泌并释放生物活性物质，累及心脏时常引起右侧心脏瓣膜和心内膜病变，导致右室容量负荷过重和右心衰竭13。某些复杂的先天性心脏病如Ebstein 畸形、法乐氏四联症、右室双出口合并二尖瓣闭锁、大动脉转位等，可同时存在右室压力和容量负荷过度。通常右室对容量负荷过度的耐受性较压力负荷强，右室容量负荷过度时，如房间隔缺损、三尖瓣返流等患者可能经过较长病程才表现出右心衰竭的症状。（二）右心室心肌自身病变1.右室梗死和缺血 右室心肌梗死很少单独出现，常合并左室下壁梗死，患病率为20%-50%，其中约10%的患者可出现明显的低血压14。缺血引起的心肌顿抑也可引起右心衰竭2.右室心肌病 （1）致心律失常性右室发育不良 右心功能障碍虽然是致心律失常性右室发育不良的常见病理过程，但表现出右心衰竭症状的患者并不多见（6%）15。（2）限制型心肌病 累及右心室时，使右室舒张功能下降，导致右心衰竭。3.严重感染 可引起心肌损伤，大约50%严重败血症和脓毒性休克患者同时伴随左室收缩功能低下16，部分患者出现右室功能下降。（三）心包疾病和体循环回流受阻 缩窄性心包炎可引起右室舒张受限，引起体循环淤血和右心功能衰竭。三尖瓣狭窄和上腔静脉狭窄等引起体循环回流受阻，也可导致右心功能衰竭。 三、右心衰竭的病理生理学与发病机制（一）右心衰竭的病理生理学由于右心室的高度顺应性特点，其对容量改变的适应性较强，而对压力改变往往不能很好的适应，因此导致了不同的心脏病理状态17。右心室功能的恶化与肺动脉压力或右心室压力的升高相平行。慢性压力负荷超载刺激右心室持续性肥厚，并且心肌收缩性下降，导致供应右室心肌的冠状动脉血流减少，从而导致右心室缺血和扩张18。右心室的扩大引起三尖瓣环的扩张，致使心脏收缩时三尖瓣关闭不全，而使回流增加，进而使室间隔移向左心室腔，随后发生继发于右心室压力超载的左心室改变。左心衰竭继而发生，可从左室功能曲线的改变看出，同时左心室舒张末期压力和肺毛细血管楔压增加19。随后，一系列级联反应发生，右心室舒张末期压力增加，出现下肢水肿，颈静脉压力升高，充血性肝肿大，组织灌注减少，最终导致心血管系统崩溃。（二）右心衰竭的发病机制1.神经激素的过度激活 众所周知，在左心衰竭的发病机制中，神经激素系统的过度激活占有重要的地位，继发于左心衰竭的右心衰竭，神经激素系统必然起到了一定的作用。已有研究证实自主神经系统20、肾素-血管紧张素-醛固酮系统21、利钠肽22、内皮素系统的过度活化23在独立的右心衰竭的发生发展过程中，占有举足轻重的地位。目前有关神经激素系统的过度激活导致右心衰竭具体机制的研究较少，推测与左心衰竭的发生机制相似，各种活化的神经激素因子作用于心血管系统，引起右心室心肌重构、水钠潴留等，继而导致右心功能不全。2.心室重构心肌重构是心力衰竭发生发展中最主要的代偿性机制，包括结构上、功能上以及心肌细胞基因表型等一系列改变，同时在细胞和分子水平也发生了复杂的改变24。目前相关研究显示，交感肾上腺素系统、金属基质蛋白酶、组织定向干细胞均参与了右心室重构，致右心室肥厚、心肌纤维化，右心功能进行性下降，最终导致右心衰竭。3.心肌细胞凋亡有研究证实右室心肌细胞凋亡增加是右心衰竭的重要发病机制25，急性后负荷诱导的持续性右室功能不全与心肌细胞凋亡通路的早期活化有关26。右心室心肌细胞凋亡使心肌细胞大量丧失，当心肌细胞数量减少到一定程度，必然会导致右心衰竭进行性恶化。4.基因表达的异常右心衰竭发生时，心肌细胞胚胎基因的表达增加，心肌收缩蛋白亚型基因的异常表达27，以及心肌细胞代谢基因的选择性表达增强28，基因的选择性表达及表达异常可涉及到心肌细胞结构和功能等方面，在心肌肥厚、重构，以及导致心肌细胞凋亡，从而调控右心衰竭的整个发展过程。5.细胞因子的作用目前研究显示，肿瘤坏死因子-29、结缔组织生长因子30、内毒素31均参与了右心衰竭的发生。多种细胞因子共同作用于受损的右室心肌，并且细胞因子间相互作用形成网络，与神经激素系统相互影响，促进右心衰竭的发生发展。6.炎症反应已有研究证实趋化因子的表达上调、中性粒细胞和单核巨噬细胞的浸润参与了急性肺栓塞引发的急性右心衰竭的发生发展32。炎症反应是右心衰竭的发生发展的早期发病机制，炎症反应贯穿右心衰竭的发生发展全过程33。7.氧化应激目前也有一些研究探讨氧化应激在右心衰竭发生机制中的作用34，在一定范围内的氧化应激对心肌细胞造成的损失是可以恢复的，但是超过一定限度，心肌将发生不可逆性损伤，凋亡或坏死，造成右心功能的进行性下降，继而发生右心衰竭。 四、右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现以体循环静脉如肝、肾等器官和周围静脉淤血的表现为主。1.症状（1）劳力性呼吸困难、疲乏：由于右心负荷增加，心脏储备能力降低，心排血量减少，运动耐量降低；肺静脉和毛细血管充血也可以引起呼吸困难；继发于左心功能不全的右心衰竭呼吸困难业已存在，单纯性右心衰竭为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。（2）消化道症状：胃肠道和肝脏淤血可引起上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘等常见症状。长期肝淤血可以引起黄疸、心源性肝硬化的相应表现。（3）下肢浮肿、胸水、腹水：右心衰时体静脉压力升高时可出现。（4）夜尿增多：由于肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。（5）心悸、心律失常：在右心衰竭的患者中，有交感神经系统过度兴奋的证据，因此，存在自主的心脏节律紊乱，表现为心率加快、出现各种心律失常。致心律失常性右室心肌病可引起严重的室性心律失常。2.体征 （1）原有心脏病的体征。（2）心脏增大、出现病理性心音及心脏杂音：以右心室增大为主者，可伴有心前区抬举性搏动。心率增快，部分患者可在胸骨左缘第三四肋间听到舒张早期奔马律。右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全，产生三尖瓣区收缩期返流性杂音，吸气时增强；肺动脉高压时可有肺动脉瓣第二音亢进，并可出现胸骨左缘第二三肋间的舒张期杂音（Graham-Stell杂音）。（3）肝脏肿大：右心衰时肝脏因淤血而肿大，常伴有疼痛，大多发生于皮下水肿之前。剑突下较肋缘下明显，质地较软，具有充实饱满感，边缘有时扪不清，叩诊剑突下有浊音区，且有压痛。重度三尖瓣关闭不全时，可发生肝脏收缩期扩张性搏动。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，此时肝脏扪诊质地较硬，压痛可不明显，晚期可出现黄疸。（4）颈静脉征：颈静脉压升高，反映右房压力升高。颈静脉充盈、怒张，可出现搏动是右心衰时的主要体征，肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。（5）体重增加、水肿：早期右心衰水肿常不明显，多在体静脉压力升高，颈静脉充盈和肝肿大较明显后才出现。先有皮下组织水分积聚，体重增加，到一定程度后才引起凹陷性水肿，常为对称性。水肿最早出现在身体最低垂部位，病情严重者可发展到全身水肿。（6）胸水和腹水：胸膜静脉回流至上腔静脉、支气管静脉和肺静脉。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致。胸腔积液最常见于两个静脉系统压力均升高者，所以更多见于同时有左、右心衰时。可有双侧或单侧胸水，双侧胸水时右侧量常较多，单侧胸水也以右侧为多见，可能与右膈下肝淤血有关。毛细血管通透性增加，可能也是心源性胸水形成的原因之一。大量腹水多见于三尖瓣狭窄、三尖瓣下移和缩窄性心包炎，亦可见于晚期心力衰竭和右心房球形血栓堵塞下腔静脉入口时。（7）心包积液：少量心包积液在右心衰或全心衰时不少见，常于超声心动图时发现，并不引起心脏压迫症状。（8）发绀：长期右心衰患者大多有发绀，可表现为面部毛细血管扩张、青紫和色素沉着。发绀是血液供应不足时，组织摄取血氧相对增多，静脉血氧低下所致。（9）晚期患者可有明显的营养不良、消瘦甚至恶病质。五、右心衰竭的实验室检查(一)心电图心电图所见对右心衰竭的诊断是非特异性的，但它可以提供有价值的信息，如心率、心律、心房扩大、心室肥厚、心律失常等情况，还可以为筛查右心衰竭的病因提供线索。导致右心衰竭的病因不同，其心电图表现各有其特点。如急性肺栓塞症、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右室心肌梗死、多种累及右心的心肌疾病等均具有较为特异性的心电图改变35。（二） X线胸片X线胸片可显示导致右心衰竭的基础疾病表现。右心衰时普通X线征象可表现为心脏增大，主要以右心房、室为主。右心房增大且搏动增强，提示为相对三尖瓣关闭不全。可有腔静脉和奇静脉扩张、肺动脉段突出、胸腔积液。如有近期X线胸片对比，则可发现肺血较右心衰竭前减少。继发于左心衰竭者还存在左心增大，肺淤血、肺水肿等征象。由于上述普通X线征象常晚于临床体征，故判断有、无右心衰竭应密切结合临床资料36。（三） 超声心动图超声心动图可以了解心脏的结构、功能、瓣膜情况、心包和心肌状况以及是否存在先天性心血管异常等，通过三尖瓣反流跨瓣反流速度估测肺动脉收缩压。因此超声心动图是筛查右心衰竭病因的重要手段，也可以用来监测病情的动态变化。传统超声心动图评价右心功能（如右室射血分数）方法因受右室复杂的形态等因素的影响而准确性较差。相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数定义为右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值，被认为是评价右心室整体功能的有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。晚近实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，还可以快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美37-38。（四） 放射性核素显像放射性核素心室造影包括首次通过法核素心室造影和平衡法核素心室造影39。前者显示放射性核素流经途径，因此可以将左/右心室分开，可测定心室腔内收缩期、舒张期放射性计数变化来了解右心室功能，不受右心室形态影响。被认为是测定右心功能的可靠方法。后者可形成一个综合心动周期图像。这些图像的时间-放射性的曲线即代表心室的容积曲线。可以将以上两种方法结合起来，利用首次通过法核素心室造影将左右心室分开，利用平衡法核素心室造影评估右心室收缩、舒张功能及射血分数等。但是这两种方法仍然是平面显像，目前门电路核素心血池断层显像正处于临床试验阶段，将心脏各层面图像叠加，可以获得立体、三维图像，提高了诊断的准确性40-41。（五） 心脏磁共振成像心脏磁共振成像（MRI）可以直接评估右心室大小、质量、形态和功能。虽然MRI不适合对急性右心衰竭患者的病情进行评估，但是它结果的可重复性远远高于经胸超声心动图。右心衰竭时心脏核磁的表现包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状42-43。MRI还是右室心肌病变如致心律失常性右室心肌病最好的评价方法，在先天性心脏病的诊断中也具有独特的价值。MRI对心包疾病和心肌代谢性疾病的诊断也特别有用。（六） 血流动力学检查尽管右心导管是侵入性检查，当患者临床上怀疑右心衰竭，而非侵入性手段在技术上不可行，或者需要连续监测患者血流动力学的时候，它仍然不失为一种选择。根据不同部位的压力数值和图形，以及心排血量等参数，可较为准确地了解心脏的功能和前后负荷状态，并为某些疾病（如右心梗塞）提供诊断支持。通过这些参数，可以计算如肺循环阻力等二级导数，用于对病情的判断。血流动力学还是某些右心衰时治疗监测的重要手段，可以由于判断药物对肺动脉压的作用。（七）六分钟步行距离六分钟步行距离试验（6MWT）是量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量最重要的检查方法之一。6MWT比其他步行试验操作简单，患者容易接受，且能反映患者心功能状态。六分钟步行距离150m为重度心功能不全，150-425m为中度心功能不全，426-550m为轻度心功能不全。六分钟步行试验已作为主要终点应用于一系列临床试验，该检查也可以预测肺动脉高压患者的预后44。（八）血清标志物B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平的升高与右心扩大和功能不全也有相关性。上述血清标志物也可用于急性肺栓塞所的危险分层。在其他导致肺动脉高压的疾病中，BNP水平与右心衰竭及疾病预后也呈相关性。心房钠尿肽和BNP均显示与特发性肺动脉高压（IPAH）患者的生存期有关，并且与其它生存期预测因素有关。右心衰竭时患者室壁张力增高，氧耗增加，冠状动脉供血减少伴或者不伴有动脉粥样硬化，使得右心缺血或者发生微梗死，继而引起肌钙蛋白水平升高。尿酸水平增加程度随着IPAH患者心功能分级的严重程度增加而增加45-48。六、右心衰竭的诊断、分期和分级（一）诊断目前尚无国际统一公认的右心衰竭诊断标准。考虑这一因素并参考部分国家的建议1专家委员会建议采用下述标准：1.存在右心衰竭的症状和体征。症状主要是活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏扩大，外周水肿，以及这些体征的组合。2.存在右心结构，功能和心腔内压力增高的客观证据。这些证据主要来自影像学检查，包括超声心动图，核素，磁共振等。3.存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭，肺动脉高压（包括慢性阻塞性肺部疾病所致），右室心肌病变（包括右室梗塞，限制性病变和ARVC等），右侧瓣膜病变和某些先天性心脏病。这些疾病的诊断见有关章节。4.急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（如肺栓塞或右室梗塞）导致急性发作的低血压和休克而诊断。鉴于相当多数的右心衰竭并发于左心衰竭，所以目前用于心功能不全的评价方法49，除专门针对左心衰竭者外，基本都可以用于右心衰竭的评价。其中I类推荐为：评价导致心力衰竭的心脏和非心脏疾病；药物滥用以及其他可导致右心衰的治疗措施（如化疗）；患者日常活动能力的评价；容量状态、体位血压改变、身高体重和体表面积；常规血液和生化检查；12导联心电图；彩色多普勒超声心动图等影像学检查。IIa类推荐为：运动心肺功能检查；血气；呼吸睡眠监测；风湿免疫系统疾病诊断检查；心内膜心肌活检（对怀疑某些特异诊断需要时）；怀疑急性心衰但诊断不明确时检测BNP或NT-proBNP。不推荐常规使用心内膜心肌活检或测定循环儿茶酚胺。（二）分期右心衰竭可依据类似左心衰竭的分期划分为四个阶段121.阶段A:有右心衰竭高危因素，无心脏结构性变化及心衰症状和体征。2.阶段B:出现右心衰竭或结构性变化，但无心衰症状。3.阶段C:出现有心功能不全或结构性变化，伴有体液潴留、运动耐量下降、疲劳、心悸等右心衰竭的症状和/或体征。4.阶段D:难治性右心衰竭，虽积极治疗，休息时也出现严重症状。（三）分级右心衰竭目前没有单独的分级方法。纽约心脏病协会心功能分级也可以用于右心衰竭。级：患者患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 七、右心衰竭的治疗（一）治疗原则针对右心功能衰竭不同的阶段应给予相应的措施积极预防和治疗，首先应考虑积极治疗导致右心功能衰竭的原发疾病，优化减轻右心的前负荷、后负荷和增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室同步和左右心室同步12,50-53。（二）不同阶段的治疗1.阶段A：积极治疗原发疾病，改善生活方式，戒烟酒，加强锻炼。2.阶段B：在阶段A的基础上强化原发疾病的治疗，如行瓣膜置换术，先心病修补或矫正术，积极治疗肺动脉高压等。与左心功能衰竭不同，如果是第一大类肺动脉高压所致的右心功能衰竭，目前的研究还没有证实血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或受体阻滞剂能够降低肺动脉压力，改善右心功能，还可能因为使用这些药物导致体循环压力明显下降，出现矛盾性肺动脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿等危险，因此如果属于这种情况，不建议使用这些药物。3.阶段C：在阶段B的基础上加用强心、利尿治疗，根据临床情况可考虑使用起搏器治疗，包括心室同步化起搏治疗，除颤起搏器植入，对于部分先心病、瓣膜病和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可选择性手术治疗。4.阶段D：在阶段A、B、C的基础上考虑房间隔造口术、右心室辅助装置、肺移植或心肺联合移植。（三） 一般治疗1.去除诱发因素：右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、乘飞机或高原旅行等，因此，右心衰竭患者应注意避免受凉感冒；在病毒流行季节应少去人流密集的场所，注射流感疫苗预防流感；出现感染、发热时应及早治疗；避免劳累和情绪激动；禁止妊娠，因右心衰竭患者在妊娠和分娩时发生死亡率达30%-50%53-54，如果患者意外妊娠，建议及早终止妊娠。对于妊娠晚期和即将分娩的右心衰竭患者应及早行剖宫产术，因手术死亡率很高，应告知患者及家属，并积极控制围术期的右心衰竭，建议手术麻醉方式选用硬膜外麻醉，不选用全身麻醉；对于乘飞机前氧饱和度低于92%的右心衰患者，在乘飞机时应给予氧气治疗55；因高原旅行会加重右心衰竭患者的缺氧，应避免。2.调整生活方式：严格限制盐的摄取，每天摄入盐的总量控制在2g；戒烟戒酒；病情稳定时可以继续学习或从事轻体力活动的工作；育龄期女性积极采取避孕措施，因含雌激素的避孕药可能会增加静脉血栓发生的风险，建议采取避孕用具。3.心理与精神治疗：右心衰竭的患者因病情反复，往往存在悲观情绪，容易合并失眠、焦虑、抑郁，家属和医护人员应积极对患者进行心理疏导，患者出现失眠、焦虑、抑郁等症状时，建议患者去心理或精神门诊咨询和接受对症治疗。4.氧疗：氧疗可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏的负荷。对于血氧饱和度低于90%的患者建议进行常规氧疗，肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15小时以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。5.康复治疗：建议患者参加专业的康复治疗，包括呼吸锻炼和运动治疗，可以增加患者的运动耐量和生活信心，提高患者的生活质量56。6.健康教育：定期的患者教育和成立患者俱乐部，让患者和家属了解右心衰竭的预防和治疗措施，正确认识疾病的发生发展过程，加强医师与患者以及患者之间的交流，增强患者的生活信心，积极配合治疗。（四）药物治疗1.利尿剂：右心衰竭可导致体循环液体潴留，加重患者心脏的前负荷，影响胃肠道的吸收和消化功能，因此，出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水明显时，建议给予利尿剂。但对于COPD患者，应注意避免使用强效的利尿剂，容易出现代谢性碱中毒。使用利尿剂治疗期间必须密切监测血气分析、血电解质，防止患者体内电解质和酸碱失衡发生。 2.洋地黄制剂：洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，减慢心室率，对于心输出量低于4 L/min或心指数低于2.5 L/（minm2）是应用地高辛的首选指征；右心衰竭合并窦性心率大于100次/分或快速心房颤动也均是应用地高辛指征57。缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒，对于COPD患者使用洋地黄要慎重。 3.抗凝治疗：右心衰竭患者因体循环瘀血，血流缓慢，常常卧床不起，活动减少，很容易合并静脉血栓的形成，甚至发生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治疗，使用低分子肝素，或口服华法林，使用华法林时要定期查INR，建议INR维持在1.52.5之间。 4.血管活性药物：（1）硝酸酯类药物和硝普钠，通过扩张静脉和动脉，可以减轻心脏的前后负荷，尤其适用于左心收缩或舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。但是对于第一大类肺动脉高压导致右心衰竭的患者，这两类药物不能选择性的扩张肺动脉，反而因为降低主动脉及外周动脉血压加重右心的缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者的死亡，应避免使用。（2）多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力，增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量时还有血管扩张的作用，对心率影响小。小剂量多巴胺可以扩张肾动脉，改善肾血流量，增加尿量，中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用，增强心肌的收缩，随剂量增加还可以收缩动脉，提高血压，因此对于血压偏低患者首选多巴胺；两种药物的推荐起始剂量为2 g/（kgmin），可逐渐加量至8 g/（kgmin）左右。 5.ACEI与受体阻滞剂：在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末容量，减轻右心室充盈压；受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右心室功能58-59。但对于第一大类肺动脉高压导致的右心衰竭患者，ACEI不能增加患者的运动耐量和改善血流动力学，反而可能因动脉血压下降而使病情恶化60；受体阻滞剂亦会使患者的运动耐量和改善血流动力学恶化61。 6合并心律失常的治疗：右心衰患者常合并有QRS间期明显增宽，当QRS间期大于180ms时，容易发生室速和心脏猝死62，主要是通过治疗导致右心衰的原发疾病减少室性心律失常的发生，如开通狭窄的冠脉，矫正心脏畸形，解除瓣膜的狭窄和降低肺动脉压力，控制右心衰；对于可诱发的单型室速可以考虑行射频消融治疗，对于发生猝死可能性大的患者建议植入ICD。（五）非药物治疗心脏同步化治疗，因左右心室不同步加重右心衰的恶化，采用左右心室同步治疗可以改善心衰63。八、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和治疗（一）肺动脉高压所致右心衰竭的诊断和治疗肺动脉高压（PH）是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。最终致使右室扩张，引起心力衰竭，甚至死亡。当前以静息状态下右心导管所测肺动脉平均压25mmHg为诊断标准；动脉型肺动脉高压（PAH）是肺动脉高压分类中的第一大类，其诊断标准是指肺动脉平均压25mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg；目前肺动脉高压分类采用2008年美国Dana Point分类（表1）64。PAH以肺血管阻力进行性增高为特点，病情往往呈进行性发展，是导致右心衰竭的重要原因。1.肺动脉高压的临床表现（1）肺动脉高压相关疾病的临床表现 PAH病因涉及多学科疾病，基础病因不同而临床表现不同，主要包括缺氧性肺疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病、左心疾病、血栓栓塞性疾病、甲状腺疾病、HIV感染、肝硬化等疾病的相关症状和体征。表1 肺动脉高压的临床分类（Dana Point，2008）1. 动脉型肺动脉高压（PAH）1.1 特发性肺动脉高压1.2 可遗传性肺动脉高压1.2.1 BMPR2基因1.2.2 ALK1, endoglin基因（伴或不伴有遗传性出血性毛细血管扩张症）1.2.3 未知基因1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压1.4 相关性肺动脉高压（APAH）1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3 门脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病1.4.6 慢性溶血性贫血1.5 新生儿持续性肺动脉高压1. 肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤2. 左心疾病所致的肺动脉高压2.1 收缩功能不全2.2 舒张功能不全2.3 瓣膜疾病3. 肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 间质性肺疾病3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病3.4 睡眠呼吸暂停3.5 肺泡通气不足3.6 慢性高原缺氧3.7 发育异常4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压5. 原因不明和/或多种机制所致的肺动脉高压5.1 血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除术5.2 系统性疾病：结节病，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病5.4 其他：肿瘤样阻塞，纤维纵膈炎，行透析的慢性肾衰竭注：ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受体样激酶1基因)BMPR2= bone morphogenetic protein receptor, type 2 (骨形成蛋白受体2)（2）肺动脉高压及右心衰竭的临床表现 肺动脉高压早期可无症状，多数患者就诊时已属于肺动脉高压功能 、级，且多伴有不同程度的右心衰竭。主要表现肺动脉高压症状如活动后呼吸困难、胸痛、乏力、晕厥、咯血，以及右心衰竭症状如乏力、腹胀、厌食和水肿。临床体征表现为：肺动脉瓣第2心音（P2）亢进和分裂；肺动脉瓣听诊区喷射性收缩期杂音；胸骨左下缘抬举性搏动；肺动脉瓣舒张期（Graham Steel）杂音；颈静脉充盈或怒张；三尖瓣区可闻及全收缩期返流性杂音；肝肿大，肝颈返流征阳性；下肢水肿；腹水；2.肺动脉高压所致右心衰竭的诊断肺动脉高压的诊断主要是根据临床表现以及实验室检查筛查肺动脉高压的病因63-64。（1）心电图：主要表现为窦性心动过速，右心房、室的增大或肥厚，肺型P波，电轴右偏，、aVF及右胸前导联ST-T改变。（2）胸部X线平片：右下肺动脉横径增宽，肺动脉段突出，肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”，右心房、室扩大。（3）超声心动图：可除外左心室功能障碍和先天性或继发性的瓣膜疾病，估测肺动脉压力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室间隔矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。（4）肺功能测定和动脉血气分析：了解是否存在肺通气功能障碍及弥散功能障碍，有助于鉴别呼吸系统疾病所致的肺动脉高压。（5）核素肺通气/灌注扫描:主要用于判断是否存在肺栓塞或慢性栓塞性肺动脉高压。 （6）肺动脉增强CT：了解肺血管形态、结构以及血流灌注等情况，有助于明确肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤等。（7）多导睡眠图：有助于明确是否存在睡眠呼吸暂停综合征。（8）右心导管和肺动脉造影：右心导管术能进行直接测定压力，进行急性肺血管反应性试验。右心导管和肺动脉造影还用于疑难病例的诊断和鉴别诊断，有助于进一步减少误诊和漏诊。（9）血化验：测定抗核抗体、抗磷脂抗体及抗RNP抗体等在内的血清自身抗体可筛查结缔组织疾病，还有HIV血清学、血常规、肝肾功能、甲状腺功能和尿常规等检查。3.肺动脉高压所致右心衰竭的治疗肺动脉高压所致右心衰竭的治疗包括基础病因的治疗、肺动脉高压的治疗以及右心衰竭的治疗。（1）肺动脉高压基础病因治疗：应明确治疗基础疾病/相关疾病对肺动脉高压治疗成功的重要性，针对基础病因和存在的（或潜在的）可逆性危险因素进行干预、改善生活方式。先天性心脏病及时进行介入或外科手术，结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，阻塞性呼吸暂停综合征给予持续正压通气治疗等。应及时纠正低氧血症和贫血；对因先心病艾森曼格综合征所致红细胞增多症，当红细胞压积65时可以行放血治疗；避孕或中止妊娠；避免或停止使用食欲抑制剂；应改善生活方式，避免在低氧环境和航空旅行，避免过度体力活动（特别是严重PAH或晕厥患者），预防和治疗呼吸道感染和并发症，消除不利的心理，保持乐观心态、身体健康行为和习惯。（2）肺动脉高压的治疗 肺动脉高压治疗的主要目的是阻抑肺血管重塑，降低肺血管阻力，最大限度地减少右心衰竭发生和死亡的危险性。治疗PAH的药物主要包括钙通道阻滞剂（CCB）以及特异性药物，后者是指以与肺动脉高压发病机制有关的前列环素、内皮素和一氧化氮三个途径为靶点的的药物，如前列环素、内皮素受体拮抗剂（ETA）和第5型磷酸二酯酶抑制剂，特异性药物可作为严重度不同的PAH的起始和维持用药64-67。 CCB价格低廉，肺动脉高压（主要指特发性、可遗传性以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压）患者应该行急性肺血管反应性试验，阳性患者可选择CCB，根据患者血压和心率逐渐增加CCB剂量，合并右心衰竭患者应慎用。目前国内可以使用腺苷或吸入伊洛前列素（万他维）作为急性肺血管反应性试验的药物。判断急性肺血管反应试验阳性必须同时满足下列3个条件：A.吸药后肺动脉平均压40mmHg；B.吸药后肺动脉平均压较吸药前下降10mmHg；C.心排血量不变或者增加。 对于不能接受CCB治疗或治疗无效的肺动脉高压患者，可以选择特异性的药物治疗：A.WHO肺动脉高压功能分级级患者推荐安立生坦、波生坦和西地那非；B.功能分级级患者推荐波生坦、静脉注射依前列醇、皮下注射曲前列环素、吸入依洛前列素、他达那非、西地那非和口服贝前列素；C.功能分级级患者推荐持续静脉滴注伊前列醇、波生坦、皮下注射曲前列环素和吸入伊前列素；D.对上述治疗无效者可使用联合治疗，现有的临床试验结果证明以下类别不同作用机制的药物联合治疗能提高疗效，而不良反应不增加：a.波生坦+前列环素类药物；b.波生坦第5型磷酸二酯酶抑制剂；c.西地那非+前列环素类。PAH药物治疗应强调长期、有规律，定期随访并评估治疗效果。由于上述治疗肺动脉高压的特异性药物价格较昂贵，这使得我国多数肺动脉高压患者并不能遵照指南建议接受PAH的靶向治疗。 肺动脉介入治疗、经皮球囊房间隔造瘘术、肺动脉血栓内膜剥脱术、心肺移植术 因大动脉炎、肺栓塞等原因造成近端肺动脉局限狭窄引起肺动脉高压者，可在有经验的中心行经皮球囊肺动脉扩张或支架置入术。经皮球囊房间隔造瘘术（AS）可用于经规范化治疗无效的功能分级III、IV级、反复发作性晕厥和难治性右心衰竭的IPAH患者，AS也可作为不适合心肺移植术或该手术前的过渡治疗。由于与手术相关的死亡率可高达16%，因此应严格掌握手术适应证。对位于左右肺动脉主干或累及肺叶、手术可及范围的肺段动脉的慢性血栓栓塞性肺动脉高压者可采用肺动脉血栓内膜剥脱术，去除肺动脉内血栓，降低肺血管阻力，改善运动耐量。对药物治疗或其他治疗均无效患者还可进行单肺、双肺移植或心肺移植。 （3）右心衰竭的治疗肺动脉高压并发右心衰竭，除遵循本指南中的治疗建议外，尚需注意几个方面：去除或避免诱发重症肺动脉高压患者病情突然加重的因素：A 精神、心理刺激；B 剧烈运动或过度疲劳；C 感染；D 输液过多；E 不恰当的用药，如血管扩张剂；F 突然停药，如使用大量钙拮抗剂患者突然停药。避免应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯类、肼苯达嗪、酚妥拉明。（二）急性肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭的诊断和治疗急性肺血栓栓塞症（肺栓塞）是指来源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞是导致急性右心衰竭的主要原因。1.急性肺血栓栓塞症所致右心衰竭的诊断（1）临床表现急性肺血栓栓塞症（肺栓塞）患者的病情程度不同，经过不一，因此临床表现各异。轻者可无任何症状，重者表现为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生急性右心室扩张，右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心脏病”。当肺栓塞面积达50%60%时可导致肺动脉压明显增高，肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急剧下降，患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心悸、发绀、出冷汗及血压下降等休克表现。右心衰竭的症状无特异性，严重者可有心悸、气短、心绞痛、惊恐、肢冷及出汗等。常见的一般体征有发热、呼吸变快（20次/分，占60.1%）、心率增加（100次/分，占40.3%）及紫绀等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进及三尖瓣区返流性杂音；也可有右心性第3及第4心音,分别为室性和房性奔马律，房性心律失常以及心包摩擦音等。严重患者可出现低血压、休克征象，右心衰竭的外周体征不多。但最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、充血、压痛、僵硬和浅静脉曲张等。（2）实验室检查 血浆D-二聚体 含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性较高，但特异性低。临床低度可能结合D-二聚体小于500g/L强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。 血气分析 可表现为低氧血症（PaO280mmHg）和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差增大。动脉血氧分压正常者不能除外肺栓塞。 心电图 肺栓塞的心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失，可表现为窦性心动过速、SQT型，V1-4T波倒置、QRS电轴多数右偏，SSS征和顺钟向转位、完全性或不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚。 胸部平片 可表现为肺浸润或肺梗死阴影，多呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜；患侧膈肌抬高，也可出现纵隔和气管向患侧移位；胸腔积液，区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分或一侧肺野透过度增强。正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。 超声心动图 间接征象：右心室扩张，肺动脉内径增加，左心室内径变小，室间隔左移、运动异常（与左心室后壁运动不同步），以及肺动脉压增高等；直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。 增强CT 直接征象：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；间接征象：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。 放射性核素肺通气/灌注显像 肺灌注显像呈肺段放射性缺损改变，肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%95%；肺通气和灌注显像均正常可排除症状性肺栓塞。 肺动脉造影 目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。常见的征象有：肺动脉及其分支充盈缺损；栓子堵塞造成的肺动脉截断现象；肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强；栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样；肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。2.急性肺栓塞所致右心衰竭的治疗急性肺栓塞所致急性右心衰竭治疗主要是针对急性肺栓塞的治疗，包括一般治疗及溶栓和/或抗凝治疗。（1）一般治疗 心电监测、卧床、吸氧、镇静、纠正心律失常、抗休克。（2）溶栓和/或抗凝治疗 心源性休克和/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗，常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），溶栓后继续肝素抗凝治疗，可以应用低分子量肝素或磺达肝癸钠，不需要监测APTT；高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓；对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗；低危患者接受抗凝治疗，不推荐溶栓治疗，具体溶栓和抗凝方案可以参阅相关指南68-70。（三）肺部疾病所致右心衰竭的诊断与治疗 各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可出现不同程度的缺氧、内皮损伤和局部血栓形成，从而形成肺动脉高压，右心室后负荷增加。慢性肺部疾病如COPD、支气管哮喘、间质性肺病等病情缓慢进展，最终出现慢性肺源性心脏病、心功能失代偿而出现慢性右心衰竭；急性肺部疾病如重症社区获得性肺炎、ARDS可因缺氧、细菌毒素使心肌收缩功能受损等多种因素导致急性右心衰竭。1. COPD所致右心衰竭（1）COPD的概念及COPD与右心衰竭的关系 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。慢性气流受限是气道疾病（阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同作用所致，各自比重因人而异。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在，但不是所有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD特征性的病理学改变发生于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。随着病情的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常等可使肺气体交换能力下降，随后出现低氧血症和高碳酸血症。部分患者可出现局部多发性原位血栓形成。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有肺血管内膜增生，甚至发生纤维化和闭塞，造成肺血管重构。缺氧后内皮功能失调，使内皮细胞依赖性舒张因子和收缩因子分泌失衡可能是慢性阻塞性肺疾病患者肺血管重构的主要原因。随着疾病的进展，COPD晚期可出现肺动脉高压，逐渐出现右心室肥厚，进而出现右心衰竭。右心衰竭