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病例讨论 患者朱某某 女 汉族 73岁 以 右侧肢体麻木力弱3小时 为主诉入院 现病史 患者家属诉于诉2015年6月14日夜间7点左右无明显诱因出现突发右侧肢体麻木 伴言语欠利 无头晕 头痛 无口角歪斜 无呛咳 无意识障碍 无黑朦 晕厥 无恶心 呕吐 由家人送至我院急诊 测血压190 100mmHg 急查头颅CT未见出血 急诊以 右侧肢体麻木查因 收住我科 入院症见 患者神志清 精神欠振 右侧肢体麻木 言语欠利 纳寐欠佳 二便正常 近期体重无明显变化 既往史 冠心病 腔隙性脑梗死病史7年余 间断口服 阿司匹林100mg1次 日 阿托伐他汀20mg1次 日 倍他司汀片6mg3次 日 高血压病史20余年 具体不详 最高血压 190 100mmHg 目前口服氨氯地平片5mg1次 日 未规律服药 既往史 慢性支气管炎病史7年余 2010年诊断为 右侧丘脑陈旧出血后改变 2002年因上消化道出血失血性休克在友谊医院抢救治疗 糖耐量低减病史4年 查体 T 36 7 P 80次 分R 20次 分BP 190 100mmHg神志清 发育正常 营养良好 心肺听诊无异常 腹部检查未见明显异常 神经系统查体 颅神经 言语稍欠流畅清晰 运动系统 右侧肢体肌力 级 感觉系统 双侧肢体针刺觉对称适中 反射 右侧Babinski 脑卒中相关量表 NIHSS 1分Glasgow 15分ESSEN 4分BMI 29 12洼田饮水试验阴性存在深静脉血栓形成风险 辅助检查 2014年12月19日血尿便常规 凝血测定 肾功 电解质 心肌酶 甲功 血脂大致正常 血同型半胱氨酸34 90umol L 糖化血红蛋白6 20 心电图 窦性心律胸片未见异常 动态血压正常 影像学检查 心脏彩超 主动脉硬化颈部血管彩超 双侧颈动脉内 中膜增厚伴斑块 多发 右侧椎动脉管径全程细 生理性 右锁骨下动脉斑块 2015年6月14日急查头颅CT 双侧基底节区腔隙性脑梗死 影像学检查 影像学检查 头颅核磁 影像学检查 影像学检查 影像学检查 诊断依据 1 老年女性 急性起病2 突发右侧肢体麻木力弱3小时3 NIHSS评分 1分4 头颅CT未见出血及占位 诊断依据 5 头颅核磁 定位定性诊断 6 定位诊断 右侧肢体力弱定位于左侧锥体束 言语欠利定位于大脑皮层Broca区 综合以上定位于左侧大脑半球 7 定性诊断 脑梗死急性期 目前治疗 氯吡格雷片75mg 日口服阿托伐他汀钙片20mg 日口服依达拉奉针30mg静点每12h一次灯盏细辛注射液40ml静点每日一次胞磷胆碱注射液0 5g静点每日一次 存在问题 患者脑血管病危险因素较多 如何进行下一步治
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