重症加强治疗病房的感染与控制

2018/1/20,滨州市人民医院,1,重症加强治疗病房的感染与控制,滨州市人民医院 欧阳修河 2011年12月15日,卫生部在全国整治滥用抗菌药物问题,我国抗菌药物临床应用主要有以下问题,一是临床应用抗菌药物品种多。 部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、 反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机 构中使用。二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。 68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合 使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的 抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一 倍多。,2011.2.15 全国医疗管理工作会议,我国抗菌药物临床应用主要有以下问题,三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。 许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、 求广。5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌 素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量 的前三位。 另外，我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的 比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于 30%。,2011.2.15 全国医疗管理工作会议,我国抗菌药物临床应用主要有以下问题,四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医 院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，I类 清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以 上。五是细菌耐药形势 面临严峻挑战。,马晓伟副部长,6,中心网：2004年；收集参加医院规定病房全年分离致病菌，MIC测定；完成监测2届；基础网：2006年；收集参加医院全年临床分离致病菌药敏结果；完成监测4届；吕 媛: 北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院; 中国药理学会 临床药理专业委员会副秘书长; 中国临床药理学杂志副主编。,卫生部全国细菌耐药监测网（ MOH National Antimicrobial Resistance Investigation Net, Mohnarin ）,革兰阳性菌（63085株 30.3%）,2006-2007年不同地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产酶率,大肠埃希菌产ESBL率华北地区最低（24%）， 中南地区最高（55%）（河南，湖北，湖南，广东省，广西，海南 ）肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地区最低（16%），东北和中南地区最高（约40%）,2006-2009年金黄色葡萄球菌耐药率比较,革兰阴性菌 (145123株 69.7%）,2006-2009年大肠埃希菌耐药率比较,2006-2009年铜绿假单胞菌耐药率比较,2006-2009年肺炎克雷伯菌耐药率比较,2006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率比较,2010年鲍曼不动杆菌耐药率上升,2008年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南-西司他丁及头孢哌酮-舒巴坦等。但在2010年医院管理年检查中，发现部分医院亚胺培南-西司他丁的耐药率上升到45-60%；头孢哌酮-舒巴坦的耐药率上升到35-50%。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不 动杆菌发展很快，最近又出 现“全耐药”的鲍曼不动杆 菌，值得临床医生重视。,鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点,2018/1/20,滨州市人民医院,16,病例,男，77岁，呼吸困难2年，加重2天入院。口服激素治疗1年。某病房治疗1天，意识障碍转ICU。查体：T37.2，P 142次/min,R36次/min.消瘦，重度营养不良，双肺Vellcro音，双踝下水肿。血WBC 17.2109，N0.84，L0.105,2018/1/20,滨州市人民医院,17,实验室检查,ALT56U/L, AST67U/L, TG2.63mmol/L , TCH2.63mmol/L,LDH-L1153u/L, CRP142mg/L TP 51g/L A24.93g/L,2018/1/20,滨州市人民医院,18,动脉血气分析：PCO2 46mmHg PaO2 42mmHg pH 7.38,2018/1/20,滨州市人民医院,19,2009.05.05,2018/1/20,滨州市人民医院,20,2018/1/20,滨州市人民医院,21,病情分析,诊断：IPF治疗:?抗菌药？,2018/1/20,滨州市人民医院,22,三天后复查 血WBC 20.9109，N0.88，L0.05,2018/1/20,滨州市人民医院,23,2018/1/20,滨州市人民医院,24,2018/1/20,滨州市人民医院,25,医院获得性感染 CDC报告,美国约有5%的患者发生医院获得性感染相当于每年200万人罹患医疗费用增加45亿美元延长住院日8,676,000天增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位,Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96.,2018/1/20,滨州市人民医院,26,ICU医院获得性感染的组成,感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,重症加强治疗病房环境的特点:,医护人员多；医疗装备多；操作多；工作人员走动多；病人接受侵入性监护与治疗所用的动静脉内插管多；输液、输血或其制品多；病人的并发症多；医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多；部分ICU无空气净化设备或通气不足。,2018/1/20,滨州市人民医院,28,ICU感染的发生具备三个环节：,易感者,感染源,传播途径,2018/1/20,滨州市人民医院,29,ICU获得性感染,外源性和内源性感染。内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌外源性：病原微生物来自病人体外已感染的病人及带菌者环境储源：ICU的环境或液体可成为某些病原微生物存活并繁殖的场所,2018/1/20,滨州市人民医院,30,ICU获得性感染 主要由少数潜在致病微生物(potentially prevalent microbe,PPM)引起,且多为内源性感染。 认识到这一点是控制ICU获得性感染的关键。 原发性内源性感染 继发性内源性感染,2018/1/20,滨州市人民医院,31,ICU病人的易感性,病情危重，免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养,2018/1/20,滨州市人民医院,32,医院获得性感染 发生率,医院获得性感染的发生率为530%危重病患者医院感染的发生率约为1850%较普通患者高318倍以上ICU床位 = 医院总床位数的5%医院获得性感染 = 25%,Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.,2018/1/20,滨州市人民医院,33,ICU院内感染的细菌学,医院获得性感染中革兰阳性球菌发生率逐渐上升,在ICU中甚至高达50%以上。有资料分析,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、大肠杆菌、肠球菌属、克雷白菌属等是最为常见的致病菌。 在血行性感染的致病菌中,革兰阳性球菌的比例更高达63%。在前5位致病菌中,革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属)占了3 位 第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。,2018/1/20,滨州市人民医院,34,感染危险因素,住ICU时间较长！使用抗生素,使用皮质激素，营养状况，应激性溃疡的预防性治疗，机械通气，留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管,留置尿管等。,ICU的住院时间与病原学,早期发生的医院获得性感染与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌),甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),链球菌和厌氧菌引起。后期发生的医院获得性感染致病菌常高度耐药,包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、肠球菌和真菌。,部位与菌种 下呼吸道感染病原菌,与病人自身口咽部定植菌有高度同源性，而肠道菌群是口腔革兰阴性杆菌的主要来源，。引起下呼吸道感染的病原体：绿脓杆菌、克雷白氏菌，大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌。曲霉菌属、毛霉菌等引起的肺部感染剧增。引起下呼吸道感染因素：插管、抗生素、昏迷,部位与菌种尿路感染：,80%的医院内泌尿系感染与导尿有关。留置导尿管3天的病人发生尿路感染率为31%,留置5天的病人有74%发生感染,长期留置导尿管者几乎100%发生菌尿。 引起尿路感染最常见的病原体，是大肠杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、似酵母菌、绿脓杆菌、克雷白氏菌、变形杆菌及沙雷氏菌。近年来，曲霉菌、念珠菌、毛霉菌和螺旋体引起尿路感染增多。引起尿路感染的致因 ：导尿、年龄、性别等,菌血症的病死率为20%30%，在伴有休克者，可达60%80%，是医院内感染中最严重的一种。引起菌血症的常见病原菌是大肠菌、链球菌、变形杆菌、沙雷氏菌、毛霉菌、白色念珠菌、曲霉菌等。原因：1侵袭性操作特别是血管内治疗。2凡是与尿路感染、呼吸道感染和外科伤口感染有关因素、也都是影响菌血症的因素,部位与菌种菌血症：,ICU菌血症感染与相关死亡率的十年调查研究,293 of 4270 admissions to the general intensive care unit (ICU) at Medway Maritime Hospital had 356 bacteraemias due to one of 14 microorganisms. Incidence of bacteraemia was least on the third day after admission, significantly greater on the fifth day and stable thereafter. From the fifth day the acquisition rate was 18.9 (16.521.3)/1000 bed-days, lower in those with an initial Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation II score (APII) 24 days.,2018/1/20,滨州市人民医院,39,Surveillance and Management of all Types of Staphylococcus Aureus Bacteraemia,金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，S aureus）菌血症的发生率在世界上仍然居高不下大约有1/3的金黄色葡萄球菌菌血症患者在30天内死亡。对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）和MRSA感染的死亡风险是相似的,2018/1/20,滨州市人民医院,40,MRSA与MSSA感染后长期结果的差别, MRSA infection was associated with higher mortality than MSSA at three months (32% vs 18% P = 0.02), six months (42% vs 22% P = 0.002) and 12 months (51% vs 32% P = 0.005). In conclusion, SA infection is associated with a high one-year all-cause mortality. Most deaths occur after discharge. The likelihood of dying during the year following infection is higher for patients with MRSA infection than for those with MSSA infection.,2018/1/20,滨州市人民医院,41,Journal of Hospital InfectionVolume 69, Issue 1, May 2008, Pages 39-45,消化道感染 由于广谱抗生素及多种抗生素的联合应用,肠道菌群更易失调,更增加了病人对胃肠炎的易感性。由于鼻胃管营养支持疗法、病人的体位和胃肠动力是影响胃液吸收的重要因素,胃液酸度降低,胃内细菌大量繁殖,也是造成消化道感染重要因素,部位与菌种消化道感染：,ICU医院感染控制的措施,环境控制手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统,环境污染的控制,1. 环境及物体表面消毒ICU的一切物品使用后均进行消毒,床上物品应进行终末消毒.（1）墙壁与天花板需每月用250MG/L健之素溶液擦洗消毒一次。（2）门、窗、柜、床表面每日用消毒液擦拭。抹布应分开使用。（3）地面湿拖后扫净，每日不少于4 次，（4）空调器内的滤网应定期刷洗。(5)使用后的一次性医疗用品必须经消毒毁型后送医院集中回收处.(6)污染用物的清洁与消毒a.患者的床单与衣服应及时更换。污染敷料应及时装入污物袋内送出室外。b.病床上用物最好用环氧乙烷或r射线进行消毒。如无条件，可曝晒或用紫外线灯照射（8）便器固定专用，每日消毒,环境污染的控制,2.医疗设备与器具的清洁与消毒（1）呼吸器及其附带设备a.目前，对呼吸器消毒方法尚不够完善，常用的方法有硅酮滤器过滤除菌；呼吸管道、金属接头、配件等采用高压灭菌；呼吸机外部可用湿纱布轻轻擦净，用紫外线照射消毒。主机内部的清洁、吸尘、调试和保养，应由医学工程技术人员操作b. 湿化瓶使用后，500-1000mg/l有效氯溶液浸泡30min以冷开水冲洗干净后备用。每日更换一次。c.湿化瓶内液体标本的采集常用硝酸纤维膜过滤采集，可达到集菌目的。过滤的水可用于细菌或病毒的检验。,2018/1/20,滨州市人民医院,45,环境污染的控制,（2）雾化吸入器雾化吸入器的口罩一次性使用（3）外科器械凡进入人体无菌组织,器官的医疗器械,导管等必须达到灭菌标准,对接触皮肤,黏膜的器具应达到消毒要求.使用过的一切外科器械、换药盘碗及污敷料盆等用物，先消毒后清洗，再经压力蒸气灭菌方可使用。（4）其他医疗用物有效氯 (6) 消毒液的检测 a.2%戊二醛由院感办抽样检查,每天监测浓度b.健之素等含氯消毒剂须现配现用,每次监测浓度,2018/1/20,滨州市人民医院,46,ICU医护人员MRSA带菌状况调查研究,通过对ICU医护人员、清洁工的手及鼻前庭耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)带菌状况研究,及时发现携带者,探讨带菌与发生感染之间的关系,结果:鼻前庭取标本90份,查出金黄色葡萄球菌携带者28人,其中25人MRSA为阴性,占总检查27.8%,2人MRSA阳性,占总检查2.2%。手培养取标本130份,查出金黄色葡萄球菌携带者10人,占总检查7.6%,其中MRSA病原菌携带者为2人,占总检查1.5%。8例查出克雷伯菌,占总检查6.1%。结论医护人员手及鼻咽部均存在着MRSA带菌,应提高医护人员对MRSA感染的认识度,采取严密的消毒隔离措施以降低MRSA感染率,防止交叉感染的发生。,2018/1/20,滨州市人民医院,47,ICU人员管理,1.衣物的更换:进入ICU人员,必须先更衣、换鞋、戴好帽子和口罩。2.进行各项操作时应戴帽子,口罩.操作时应戴手套3.严格执行无菌操作技术4.建立探视制度,减少人员流动,严格控制入室人员.5.建立良好的洗手制度,2018/1/20,滨州市人民医院,48,WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征,1. 接触病人前后 2. 摘除手套后 3. 进行侵入性操作前 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5. 从病人脏的身体部位到干净的部位 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重,人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒,Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.,洗手所需时间：一名护士在8小时内,使用皂液和水洗手：56分钟根据每小时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算,Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208., 含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 ,对留置导管的感染预防,导管一般争取在23天内拔除，最长不宜超过7天。心内膜临时起搏导线 胸腔或纵隔引流管留置时间不易超过1周，,医院下呼吸道感染发生的危险因素,胡必杰, 何礼贤, 殷少军, 上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究，中国抗感染化疗杂志，2002,2(2): 74-77,人工气道/ 呼吸机连续使用3 d ， 65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照,根据循症医学建立的预防VAP行动指南Canadian Critical Care Society,经口气管插管建议人工鼻过滤器建议定期更换呼吸机管路 不建议封闭吸痰管 建议声门下吸引 建议胸部理疗考虑早期的气管切开 不建议动力翻身床 考虑半卧位建议俯卧位 不建议气道内应用抗生素 不建议,Ann Intern Med, 2004, 141: 305,合理使用抗生素,手术预防：24小时停药术后维持23天，必要时延续到5天，很少超过1周者，对延长应用抗生素的病人，应每日检查是否有真菌感染，并加以预防。积极查找原因，不过于依赖抗菌药物,病例,男，车祸后1小时入院。术前诊断：腹部外伤，内脏破裂剖腹探查发现：,治疗,支持治疗 机械通气，营养等抗生素：泰能（亚安培南1.0 q8h） 利奈唑安0.6bid,3天后，腹胀加重，排便少痰细菌培养：鲍氏不动腹腔引流液：大肠埃希氏,第一天血WBC 5.51109，N0.64，L0.28第三天WBC 11.9109，N0.87，L0.06第六天WBC 15.4109，N0.90，L0.04,分析 抗感染？如何处理？,优化抗生素治疗的策略,重症最初经验治疗的“猛击”和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略抗生素循环（轮换）用药策略抗生素联合治疗几个具体问题 时间依赖型药物和浓度依赖型药物 呼吸道局部抗微生物治疗,建立监测报告制度,对ICU全体工作人员进行医院感染控制技术的培训,落实技术规范操作规程,严格规章制度.监测内容包括以下方面:1.对ICU病人有重点的进行室内感染监测.2.定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析3.建立感染病人登记报告制度4.建立合理使用抗生素制度,2018/1/20,滨州市人民医院,68,69,69,抗菌药物合理使用的行政干预,重视病原学检查：1.经验用药不可避免。2.经验用药的基础是循证医学。3.经验用药之前留取标本 （血、尿、痰）。4.有了病原学结果改为目标性 用药。,瑞金医院倪语星教授,2018/1/20,滨州市人民医院,70,经验性治疗向靶向治疗转换 实践与意义,2018/1/20,71,滨州市人民医院,SHAP最初经验治疗与病死率,2018/1/20,72,滨州市人民医院,转换的操作程序,用药前留取标本和送检完成标本采集后立即开始经验性治疗（覆盖常见病原体）4872小时后对病原学诊断结果和治疗反应进行评估，若有特异性阳性诊断结果，则转为针对性、相对窄谱的治疗（“降阶梯”）,2018/1