疼痛护理学习

癌痛患者的疼痛管理 陈蕙菁 泉州市光前医院化疗科 癌痛评估 12 癌痛患者止痛宣教 疼痛的定义 v疼痛与血压 体温 呼吸 脉搏一样是生命体征的重要指标 第五生命体征 v疼痛的变异性很大 疼痛的感觉可因人 因时 因地和目的的不同而不同 疼痛的定义 v国际疼痛研究协会 IASP 1986 为疼痛所 下的定义是 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 v2016年10月 疼痛的定义被更新 将其定义为 疼痛是一种与实际的或者潜在的组织损伤 或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验 包括了感觉 情感 认知和社会成分的痛苦体验 疼痛的分类 病理学分类临床分类 1 伤害感受性疼痛2 神经病理性疼痛 或两类的混合性疼痛 分为急性疼痛 慢性疼痛 癌痛现状 癌痛现状 初诊癌症患者疼痛发生率约为25 晚期癌症患 者的疼痛发生率约为 60 80 食欲不振 营养不良 睡眠障碍 消瘦工作能力下降或丧失 活动能下降免疫力低下 易感 疾病进展药物的依赖感 对家人过度依赖 丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源向亲友 环境 辐射 痛苦 以上又加重了患者的疼痛感受 恶性循环 疼痛对患者的影响是恶性循环 癌痛现状 癌痛原因 癌症本身引起 88 社会 心理 癌症治疗引起11 因素 疼痛原因 癌症无关少数 癌症间接引起1 癌痛病因分类 1 2 3 抗肿瘤治疗相非肿瘤因素性关性疼痛 常疼痛 包括其见于手术 创他合并症 并伤性检查操作 发症等非肿瘤放射治疗 化因素所致疼痛学药物治疗后 肿瘤相关性疼痛 因肿瘤直接侵犯压迫局部组织 肿瘤转移累及骨等组织所致 产生 癌痛评估 癌痛评估 癌痛评估 不充分的癌痛评估被认为是控制癌痛的重要障碍 评估是有效控制癌痛的第一步动态评估是持续控制癌痛的重要环节评估贯穿癌痛治疗全程 癌痛评估 最主要原则 以病人的主诉为依据 癌痛评估 最主要的 1 病人的主诉2 病人的家属成员或其他主要照顾 3 行为表现如面部表情身体动作 哭泣 最不中重要的 测量生命体征如呼吸 血压等变化 癌痛评估 评估内容 癌痛原因 部位 强度 时间变化 性质 对功能状态的影响 加重或减轻的相关因素 用药史 治疗效果 家庭社会支持 认知 期望值等 癌痛评估 时间 部位 强度 性质 原发部位现在 过及其他部去24小时位 躯体最剧烈 痛定位明最轻 通确 内脏常情况下痛难以定 躯体痛 内脏痛 神经病理性疼痛 开始时间 持续时间 变化和节律 位 癌痛评估 神经病理性疼痛 癌痛评估 活动 行走 翻身 睡眠及功能锻炼等 失眠 焦虑 恐惧 精神孤独等 体位安置 精神放松 积极乐观等 v v 0 NRS优点 记录方便 可以口头应用的VAS 优点 快速评分 在没有指导情况下可能也可应用 认知能力受损 尝试 复述 电话随访 与VAS相比 更多患者喜欢 面部表情疼痛评分法 0 很愉快的笑脸1 微微笑的笑脸2 有些不舒服3 更多些不舒服4 想哭5 痛到想流眼泪大哭 Faces优点 源于儿童 也适用于成人 学习或语言表达能力薄弱者 老年患者 美国 50 患者 267例 中国 4种评估工具中使用效 果最好 173例择期术后患者 受到成年病人喜爱 使用VAS或NRS困难的患者 使用简单 记录方便 转化成数字 Faces缺点 误解 脸谱法 疼痛表情变化 文化 心理社会 因素影响 脸谱法 疼痛强度直线变化带上工具 语言描绘评分法 VRS 每个词对应一个数字 便于记录容易解释 病人容易理解评估结果取决于患者的理解和表达词语不宜太多 敏感性和准确性稍差 未找到效度测定文献 视觉模拟评分法 VAS visualanalogscale 这是一种简单 有效 在表达疼痛强度时 最低限度的受到其它因素参与的测量方法 让病人及时评价不同点疼痛的绝对值 如药物治疗前后对比疼痛的变化可以得到更恰当的结果 0 10 无痛 最痛 VAS缺点 病人完成 具备良好的视力和肢体动作能力 将疼痛感觉强度转化成直线困难 应用VAS能力与个性 情绪 年龄和文化背景相关 剧痛时应用困难 增加医生护士工作量 不能充分代表所有的疼痛感受 疼痛评估注意事项 针对不同患者 恰当应用评估工具 主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者 对同一位患者在整个住院过程中使用一种工具 评估功能活动时疼痛水平 疼痛评估注意事项 客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估 确认患者已掌握某一标尺的用法疼痛评估宣教有统一标准 癌痛评估的原则 常规 量化 癌痛评估的原则全面 Text 动态 癌痛评估的原则 是指使用疼痛程度评估量化表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度 需要患者密切配合 CompanyLogo 癌痛评估的原则 是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估 CompanyLogo 特殊类型疼痛评估 爆发痛 在用镇痛药物治疗期间 稳定的疼痛基础上所形成的短暂而剧烈 NRS 4分 的疼痛 其发生部位多与基础疼痛部位相关 一天内多次出现分为 事件性疼痛 剂量末疼痛 控制不佳的持续性疼痛 特殊类型疼痛评估 神经病理性疼痛特点 1 在没有组织损伤的区域出现疼痛 2 疼痛伴随感觉消失3 阵发性或自发性疼痛 4 异常感觉 如皮肤出现 蚁走感 特殊类型疼痛评估 神经病理性疼痛特点 5 异于伤害性感受器刺激的感觉 如烧灼样 刀割样 搏动性等 6 对阿片类药物治疗效果不佳 7 痛觉过敏 镇痛效果的评估 镇痛效果的评估是有效疼痛管理的重要步骤 它包括对疼痛程度 性质和范围的重新估价 包括对治疗效果和最后起的不良反应的评价 为下一步疼痛管理提供可靠依据 镇痛效果的评估 用药后评估时间口服 60分钟时肌注或皮下注射 30分钟时静脉注射 15分钟时四级法1 完全缓解 疼痛完全消失 2 部分缓解 疼痛明显减轻 睡眠基本不受干扰 能正常生活 3 轻度缓解 疼痛有些减轻 但仍感到有明显疼痛 睡眠生活仍受干扰 4 无效 疼痛没有减轻 疼痛评估的记录 2002年第十届国际疼痛大会提出 疼痛是继体温 呼吸 脉搏 血压之后的第五在生命体征 须用简单易行的疼痛评估工具和记录表格来准确评估 记录疼痛的强度 疼痛缓解的程度及其与疼痛有关的指标 这也是有效疼痛管理的组成部分 健康宣教 一 疼痛是可以控制的 不要忍痛 配合医务人员评估疼痛情况 接受医务人员推荐的止痛方法 止痛药要按时使用 不可擅自停药或增 减用药量及频次 服用阿片类药物有可能出现的不良反应 告知预防措施 健康宣教 二 让患者家属明确 叙述疼痛非常重要 阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛 成瘾罕见 长期及重复用药仍然有效 按医嘱用药 在调整剂量 合用催眠药或镇静药时应有医生指导 告诉家属用药的具体方法 副反应的预防及应对措施 五开展患者疼痛知识健康教育 宣传资料 贯穿住院始终 展板 患者教育手册健教宣传单 宣教时间 入院即时宣教服药时床边宣教出院时宣教 宣教形式集中讲座个别指导病友座谈观看视频 31 总结 v癌痛筛查需要医务人员主动询问 患者主动报告疼痛 v癌痛评估贯穿癌痛治疗全程 v疼痛强度评估应根据患者情况 选择合适的评估工具 v评估应遵循常规 量化 全面 动态原则v随访能有效提高癌痛患者生活质量 医生规范化的疼痛治疗 护士正确的指导和教育 患者及家属良好的治疗依从性 癌痛治疗的常见顾虑 4 PART 癌痛患者治疗的常见顾虑 顾虑1 癌症疼痛不可能真正缓解 顾虑2 长期用麻醉性止痛药很容易成瘾顾虑3 担心止痛药的生理依赖性顾虑4 药物副作用比疼痛更难忍受顾虑5 止痛药很容易耐受 顾虑6 担心医护人员烦 顾虑7 忍受疼痛是坚强的表现顾虑8 担心汇报疼痛分散医生治疗癌症的注意力顾虑9 担心疼痛加重的时候拿不到药顾虑10 经济方面 顾虑1 癌症疼痛不可能真正缓解 癌性疼痛不可能完全缓解 说了也没用 顾虑2 长期用麻醉性止痛药很容易成瘾 吗啡 成瘾 怎么办 能少吃就少吃 能不吃就不吃 疼痛患者使用阿片类药物止痛不易成瘾 长期的临床实践表明 以止痛治疗为目的 阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下 疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见 长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中 成瘾患者只占0 029 和0 033 也就是说成瘾性非常罕见的 l为什么疼痛患者使用阿片类药物止痛不易成瘾 1 成瘾性的发生率与药物的给药方式有关 2 静脉注射大量止痛药物 使血内药物浓度突然增高 脑内浓度也明显增高 超过所需要的止痛药浓度 易成瘾 3 在慢性疼痛中采用阿片类药物的控缓释制剂 药物在肠胃道缓慢释放 使血内药物浓度在一定程度上保持恒定 成瘾的现象及其罕见 必须战胜 阿片成瘾 恐惧 恐惧阿片类药物 成瘾 的历史渊源 是来自鸦片战争给我国人民带来的灾难和痛苦 并留下了深深的烙印 使阿片类药物在疼痛治疗中的主要障碍 顾虑3 止痛药很容易耐受 现在吃以后会不会不管用了 留起来以备疼痛加重的时候用 阿片类药物的耐药性 Tolerance 阿片类药物的耐药性是指为了维持镇痛效果 需不断增加药物需要量 产生耐药性的最初表现是一定剂量的药物作用时间缩短合理调整用药剂量 按原有剂量的25 50 逐渐增加 阿片类药物的镇痛作用没有极限 顾虑 药物副作用比疼痛更难忍受 便秘 恶心 嗜睡 精神恍惚 止痛药的副作用太难受了 阿片类药物不良反应的特点 可以预见常见不良反应 在长期维持治疗时 许多不良反应发生率随时间延长有降低或消失的趋势 或出现某种程度的耐受应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分 便秘 恶心 嗜睡 眩晕 呕吐 瘙痒 头痛 口干 出汗和无力主要发生在用药初期 暂时性或可耐受 顾虑 担心疼痛加重的时候拿不到药 周末或夜里或在家拿不到药怎么办 留起来以备疼痛加重的时候用 口服吗啡取消了极量限制 控缓释制剂一次处方不超过15日用量即释制剂一次处方不超过7日用量针剂一次处方不超过 日用量 地点 病人户口所在区县药品监督管理局药政科或就诊取药的医院准备材料 诊断证明 户口簿 身份证 代办人身份证 地方出具患者健康状况证明 顾虑6 忍住疼痛是坚强的表现 得了肿瘤总会痛 忍着不说 坚强 及时准确告诉医生护士您的疼痛 不要忍着按医嘱定时 定量服药止痛药应按照规定间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 都定时服药不是疼痛发作时才服药 这样可保证疼痛连续缓解也不要因为不痛而自己减少药量 增加血药浓度时的不稳定性 影响疗效 增加副作用和成瘾的机会 1 物质支持 生活安