神经系统临床监护特点.ppt

神经系统临床监护特点山东大学齐鲁医院神经内科刘艺鸣 神经系统疾病重症监护NICU的基本模式 NICU目前没有成熟的模式 国际一般流行的方式有以下三种神经内外科联合模式 这是最为常见的模式 即NICU肩负神经内科和神经外科重症监护的任务 在美国此种模式比较流行 优点是可以集中设备 投入少 适于神经内外科的一般处理 有许多共同点 有些患者在某一时期需要神经内科处理 而在另一时期则需要神经外科处理 因此为患者的处理提供了方便 但是 由于神经内科疾病的患者容易并发各种感染 也给神经外科术后的患者增加了感染的机会与普通ICU联合模式这种模式是把神经科重症患者放在普通ICU内 由普通ICU医生处理神经科患者 或者神经科医生与普通ICU医生一起处理 这种模式的优点是设备集中 生命支持的监护和治疗更为强化 缺点是不能突出神经系统监护的特点 对神经系统疾病的监护研究难以深入 单独神经内科ICU模式这种模式是指神经内科自己建立独立的监护室 培养独立神经系统疾病重症监护和治疗医护队伍 这是以神经科为重点的大型医院的理想模式 其优点是可以结合神经系统疾病的特点把NICU的临床和研究深入下去 缺点是不能利用原来ICU的基础 人力和物力投入大 一般单位难以实施 什么样的患者应该住进NICU 神经系统疾病进入NICU没有固定的标准 一般根据所在科室床位数和NICU床位数的多少决定 重症需要做生命支持和监护的患者都应该进入NICU 对每一种进入NICU的条件也有所差别 病因 起病快感染 血管病 外伤 中毒全身感染体征局限体征伤迹 灶明确病史起病慢肿瘤 自身免疫 变性 营养 代谢障碍 进展性病程急性起病顿挫性病程亚急性起病进展性病程局限性体征全系统体征家族史 一般发病年龄早遗传 先天 神经系统受损时的临床表现 A 亢强 1 释放症状 释放出受抑制的其它系统功能 2 激惹症状 功能过度兴奋 B 损弱 3 休克症状 局限或相关的远隔部位功能暂时完全缺失 4 缺损症状 功能减弱或缺失 意识 中枢神经 脑功能直观型 意识 精神 运动 感觉 植物神经 隐匿型 神经 内分泌 应激 免疫 内环境调节等 一 意识障碍 意识 意识 觉醒 认知 觉醒 醒觉兴奋 醒觉抑制 醒觉 睡眠 认知 准确 及时地察觉 分析内 外环境 准确 及时地反映和应对客观现实 感知 应答 觉醒系统脑干上行性网状激活系统丘脑大脑皮层 意识的生理过程具有波动性 移行性特征 1 觉醒系统功能障碍为主 完整的认知必须建立于觉醒系统功能完整 亦即认知仅能建立于完整的醒觉状态 认知功能尚完整时 如果仅由于觉醒系统功能障碍 则认知表现与其同等程度的缺失 常见类型 嗜睡Somnolent 昏睡Sopor 昏迷Coma 意识障碍的分类 醒觉 睡眠嗜睡觉醒状态失常而与认知无障碍昏睡昏迷觉醒功能障碍轻有中迟钝痛自主运动反射重无 1 去皮层综合征 decorticatedapallicsyndrome 双上肢屈曲 下肢体直 对刺激无反应 即无醒觉内容 大脑皮质广泛性损害 皮质下功能尚留存 高位病灶 2 无动性缄默症 akineticmutism 能注视四周景象 不能说 动 能吞咽 两便失禁 自主神经功能障碍突出 呈不典型去脑强直 系丘脑或脑干网状结构受损 脑干功能部分障 低位病灶 3 特殊意识状态 醒状昏迷comavigil 3 意志缺乏症 abulia 有感知 无言语 行为输出 双额叶病灶 反射功能尚具有 4 闭锁综合征 locked insyndrome 运动功能全缺失 仅保留眼球运动示意和觉醒功能 低位病灶 脑桥以下功能缺失 上列为尚具有觉醒功能的四种意识障碍 前二项以锥体系统损害为重 后二项以输出认知内涵损害为特征 植物状态标准 1996中华急诊医学会 1 认知功能丧失 无意识活动 不能执行命令 2 保持自主呼吸和血压 3 有睡眠 醒觉周期 4 不能理解和表达语言 5 能自动睁眼或在刺激下睁眼 6 可有无目的性的眼球跟踪运动 7 丘脑下部及脑干功能基本保持 脑死亡 1 深昏迷 2 无自主呼吸 外观3 无脑干反射 持续12小时 光 粘膜 头眼 眼 前庭 咽反射 头部反射4 无脑电位 EEG 30分BEAP 内部实况5 以上症状持续规定时间 人为条件 二 高级神经活动障碍A 失语症 A 失语症 对后天获得性的各种语言符号 口语 文字 手语 运用 表达 或 和接受 理解 障碍 分类纲要 a 非流利型失语口语 语量少于50字 分 呈电报式语言 中央沟前的额叶 b 流利型失语口语 语量可达100字 分 呈强迫式语言 中央沟后颞顶叶 c 复述障碍 优势侧听 讲两中枢联系纤维受损所致 位于外侧裂周区 d 无复述障碍 病灶位于分水岭区 经皮质性失语 分类 1 外侧裂周围失语综合征 复述困难 病灶在外侧裂区 1 运动性失语 Broca 非流利型 MCA区 2 感觉性失语 Wernicke MCA下支区 3 传导性失语 自发语言尚可 复述困难 2 经皮质性失语 无复述障碍1 经皮质性运动性失语 非流利型 2 经皮质性感觉性失语 流利型 3 经皮质性混合性失语 非流利型 3 完全性失语 4 命名性失语 流利型 复述正常 5 皮层下失语综合征 背侧丘脑 基底核 脑室旁白质 皮质下白质等处 B 失用症 对熟悉的一般动作及精细动作 出现随意执行障碍 1 观念运动性失用症 模仿及按口令做困难 2 观念性失用症 理解复杂动作困难 3 结构性失用症 空间感复杂动作障碍 4 肢体运动性失用症 保留简单生活动作 精巧动作困难 5 面 口失用症 模仿及执行面部动作困难 6 穿衣失用症 C 失认症丧失应用某一种感觉对原本熟悉物体的辫认 但能通过触摸认识 1 视觉失认 2 听觉失认闻物音认物障碍 3 触觉性失认 4 体象障碍肢体忽视幻肢肢体失存5 Gerstmann综合征指失认左 右失认失写失算 GlasgowComaScale 睁闭眼eyeopening 4 言语反应verbalresponse 5 活动的反应motorresponse 6 遵照指令6 确定痛处5 疼痛躲避4 刺痛屈曲3 刺痛强直2 没有反应1 蛛网膜下腔出血1 概念及诊断2 常见并发症再出血 继发性脑梗塞 脑积水 脑疝 3 危重护理 出现嗜睡 昏睡和昏迷 病程不到1周 神经系统症状不断恶化 并发癫痫和神经源性肺水肿 出现吸入性肺炎和心律失常 对症护理1 对蛛网膜下腔出血患者头痛 呕吐严重者 应积极做好降低颅内压的治疗 2 高热 抽搐 瘫痪 失语者按相应的护理常规 大脑半球出血重症监护 出现嗜睡 昏睡和昏迷 CT上发现脑干移位 高血压 血压波动明显 反复癫痫发作 并发凝血疾病 需要机械通气 小脑和脑干出血 出现嗜睡 昏睡和昏迷 CT或临床有脑干受压的征象 心律失常 需要机械通气 大脑半球梗死 出现嗜睡 昏睡和昏迷 CT上出现脑水肿或梗死后出血的证据 癫痫 心衰 基底动脉闭塞 出现嗜睡 昏睡和昏迷 需要机械通气 小脑梗死 出现嗜睡 昏睡和昏迷 CT或临床上有脑干受压的证据 心律失常 脑血管病的护理病情观察严密观察病情变化 如有意识障碍加重 头痛剧烈 瞳孔大小不等 血压升高 呼吸脉搏慢 即有再次出血或脑疵的可能 应及时通知医生 做好降颅压 止血等抢救工作 如突然失语 肢体瘫痪程度加重 意识障碍加深等 可能有新的栓塞形成 应及时通知医生处理 脑梗死应用肝素抗凝或选用链激酶 尿激酶或rt PA溶栓治疗者 每日测KBTT1次 密切观察有无出血倾向 如口腔粘膜 牙龈和皮下出血及血尿 黑便等 备好鱼精蛋白锌 6一氨基己酸等药物对抗治疗 一般护理1 急性期绝对卧床脑梗死者取平卧位 脑出血者床头抬高15o 30o 蛛网膜下腔出血者卧床4 6周 复发者延长8周 尽量避免移动头部和不必要的操作 每2 4h翻身1次 2 病情危重者24 48h内禁食 48h给予鼻饲流质 神清而无吞咽困难者给流质或半流质饮食 有高血压 心脏病患者给予低脂或低盐饮食 3 避免情绪激动 保持大便通畅 急性细菌性脑膜炎 出现嗜睡 昏睡和昏迷 CT上脑水肿的证据 尽管使用抗生素 但是神经系统症状继续恶化 癫痫 休克 肺浸润 格林巴利综合征 肺活量 18ml kg 或下降了50 呼吸困难 临床快速进展 在血浆交换治疗时出现低血压 肺炎 肺脓肿 格林巴利的护理病情观察严密观察体温 脉搏 呼吸 血压的变化 有咳嗽无力 呼吸浅快以及缺氧表现者 应迅速吸痰 吸氧 通知医生 备好气管插管人管切开用物及人工呼吸器等 对症护理1 面神经受损 眼睑不能闭合者 给予金霉素眼膏 加用眼罩或纱布覆盖 2 肢体疼痛严重或小儿哭闹者 按医嘱给予镇静止痛剂 注意禁用哌替啶等麻醉性止痛剂 3 瘫痪肢体保持功能位 并加强功能锻炼 一般护理1 急性期绝对卧床休息 呼吸肌瘫痪者取平卧位时 头偏向一侧 2 给予营养丰富易消化的食物 吞咽困难者可予鼻饲流质饮食 3 应用激素治疗者出汗多 应加强皮肤护理 勤擦洗更换衣裤 避免受凉 重症肌无力的护理病情观察注意观察抗胆碱脂酶药物的疗效和副作用 严格执行用药时间和剂量 以防因用量不足或过量导致危象的发生 重症肌无力危象 胆碱能危象 肌无力危象 伴有神经肌肉衰竭 肺活量 18ml kg 或下降了50 球肌无力 对症护理1 一旦出现重症肌无力危象 应迅速通知医生 给氧 吸痰 做好气管插管或切开 人工呼吸机的准备工作 备好新斯的明等药物 尽快解除危象 2 避免应用一切加重神经肌肉传递障碍的药物 如吗啡 利多卡因 链霉素 卡那霉素 庆大霉素和磺胺类药物 一般护理1 轻症者适当休息 避免劳累 受凉 感染 创伤 激怒 病情进行性加重者须卧床休息 2 给予高热量 高蛋白饮食 吞咽困难或咀嚼无力者给予流质或半流质 必要时鼻饲 进食宜在口服抗胆碱脂酶药物后30 60min 以防呛咳 癫痫的护理病情观察1 观察癫痫发作地点 时间 持续时间 2 注意意识状态 瞳孔变化 肢体抽动等情况 并向医生汇报 癫痫持续状态 出现嗜睡 昏睡和昏迷 需要机械通气或气管插管 静脉注射足量苯妥英钠的情况下仍有发作 躁动 对症护理抽搐发作时需专