第四章 牙及牙槽外科ppt课件

牙及牙槽外科 口腔颌面外科教研室王丽芳 第一节牙拔除术 牙拔除术 exodontia 最常用 最基本的手术 是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施 牙拔除术 组织损伤全身反应系统疾病加重或严重并发症心理影响 要求口腔颌面外科医生 全面掌握本科的基础知识和操作技术 具有丰富的医学基础和临床有关各科的知识 正确掌握牙拔除术的适应证和禁忌证 作好术前术后的处理 预防并发症的发生 操作要求 无痛 疼痛控制是手术顺利完成的必要条件无菌 严格执行无菌操作微创 以最小的损伤取得手术的成功 充足的知识熟练的技术完美的技巧 适应证 牙拔除术的适应证是相对的 1 牙体病 有严重广泛的龋坏 不能修复者 2 根尖周病 根尖周围病变 不能用根管治疗 根尖切除等方法保留者 3 牙周病 晚期牙周病 牙周围骨组织大部分破坏 因条件所限不能治疗者 4 牙外伤 牙因创伤折裂至龈下 或同时有根折 不能用其他治疗方法保存者 5 错位牙 影响功能 如妨碍咬合及咀嚼 引致疾病或创伤 如引起食物嵌塞 创伤软组织 妨碍义齿修复 影响美观等的移位牙或错位牙 均应拔除 6 多生牙 形状异常 影响美观 位置不正 或妨碍功能的多生牙 均可予拔除 7 阻生牙 埋伏牙 引起邻牙牙根吸收 冠周炎 牙列不起或引起邻牙龋坏者均应拔除 8 滞留乳牙 影响恒牙正常萌出者 应予拔除 但在成人牙列中的乳牙 下方无恒牙 先天缺失 或恒牙阻生时 如牙无松动且有功能时 则不必拔除 9 治疗需要 正畸治疗 义齿修复 恶性肿瘤进行放射治疗前 囊肿或良性肿瘤波及的牙 10 病灶牙 对可疑为某些疾病如风湿病 肾炎 特别是一些眼病 虹膜睫状体炎 视神经炎 视网膜炎等 的病灶牙 在有关科医生的要求下可予拔除 引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎 上颌窦炎等的病灶牙 在急性炎症控制后也应予以拔除 11 骨折累及的牙 术前评估与禁忌症拔牙前评估目的 患牙该不该拔 能不能拔 什么时间拔 如何拔 采取哪些辅助治疗和监测 一 术前检查与评估1详细询问病史 了解有无系统性疾病2对口腔情况作全面细致检查 再检查将要拔出的牙3必要时作X线检查 二 系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症全身系统状况 口腔局部情况 病人精神心理状况 医师水平 设备药物条件等 1 心脏病手术前应了解 属哪一种心脏病 其罹病程度如何 考虑手术时及手术后是否会因心脏病而发生其他并发症 手术前后应作何处理 术中的注意事项及措施 拔牙应在心电 血压等监护下进行并与内科医生合作 下列情况为禁忌心梗 6m不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血压心功能3 4级心肌炎 3m三度房室完全性传导阻滞风心活动期 拔牙时 消除紧张情绪保障无痛操作轻柔快速的手术完善的术后处理心电监护下 2 高血压血压如高于 180 100mmHg 时应先进行治疗 消除病员的恐惧 紧张情绪 术前 小时给予适量的镇静剂 术中要保证无痛 局麻药以选用利多卡因为宜 3 血液病1贫血2白血病3出血性疾病4白细胞减少症5恶性淋巴瘤 4 糖尿病是一组常见的代谢内分泌病 绝大多数为原发性 有遗传倾向 拔牙时 血糖以控制在8 88mmol L以下为宜 5 甲关腺机能亢进症HR 震颤甲状腺肿大眼球突出基础代谢率 HR 100次 分基础代谢率 20 术前 术后抗生素3天 6 肾脏疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙 如处于肾功能代偿期 即内生肌酐清除率 50 血肌酐 133umol L 1 5ng dl 临床无症状 则拔牙无问题 7 肝炎急性期禁止 迁肝 肝功能严重损害 肝功能正常出凝血时间正常术前保肝药VitK 8 妊娠 月经期前后3m禁忌孕中期保胎黄体酮代偿性出血禁忌 9 感染急性期感染的部位 波及的范围 病程的发展阶段 细菌的毒力 拔牙创的大小 病人的全身情况 有无并发症发生等 10 恶性肿瘤如牙位于其中或已被波及 单纯拔牙可使肿瘤扩散 创口亦不易愈合 一般应与肿瘤一同做根治性手术 11 长期抗凝药物治疗12 长期肾上腺皮质激素治疗13 神经精神疾患 三 术前准备 一 病人的准备与病人进行良好的沟通术前谈话 签字关心 热心 耐心 同情心 二 手术医师的准备核对姓名 年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位 拔那个牙 为什么拔 拔几个牙 有无局麻药过敏史术前告知书 签字 三 病人体位上颌牙 地平面45 上颌与术者肩部平齐下颌牙 地平面平行 下颌与术者肘关节高度一致 四 手术区处理 五 器械准备 四 拔牙器械及用法 一 牙钳牙钳由钳喙 关节及钳柄三部分构成 二 牙挺根据用途 牙挺可分为以下各种类型 用以挺出整个牙的牙挺 用以挺出在龈缘外折断牙根的根挺 用以挺出在中部折断牙根的根挺 用以挺出在近根尖端1 3处折断牙根的根尖挺 根据形状 则可分为 直挺 弯挺 分左右侧 横柄挺 二 牙挺牙挺的工作原理 杠杆原理轮轴原理锲原理 牙挺的使用 水平插入法垂直插入法注意事项 1不能以邻牙作为支点2不能以颊 舌侧骨板作支点3保护以防滑脱4用力控制 方向准确 三 刮匙刮匙 curette 可用作探查 除去牙碎片 残渣 或用以刮除肉芽肿 囊肿 四 牙龈分离器五 微创拔牙器械 牙拔除术的基本方法和步骤 一 分离牙龈 防止牙龈撕裂 要有支点 二 挺松患牙放置位置 近中颊侧牙槽骨与患牙之间三种力学交替使用左手保护用力控制 三 安放牙钳选择器械握持方法 手心向上钳喙与牙体长轴平行先唇颊 后舌 腭 直达牙颈部保护幅度频率 四 拔除病牙脱位方式 摇动 扩大牙槽窝 忌暴力先向唇 颊 后舌 腭扭转 适用于上颌123 下颌45 多根牙 扁根牙禁用 牵引脱位 最后步骤 向阻力最小的方向脱位交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护 五拔牙后的检查及拔牙创的处理牙根是否完整 有无遗漏 牙龈情况 牙槽窝内有无异物 有无骨折 有无过高牙槽间隔等 有牙龈撕裂 缝合有出血倾向 放置止血剂放置干纱布于牙槽窝表面 咬紧可观察15 30min 六 拔牙后注意事项咬纱布30min2h后进食 温软为主24h内禁漱口 刷牙勿用舌或尖物刺激创面 避免反复吮吸 24h内唾液中有血丝为正常 如吐出新鲜血应就诊1 2d内避免剧烈运动7d后拆线体质差 创伤大 感染创 抗生素 各类牙的拔除方法 1 上颌切牙 单根 呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转 牙根长 较坚固唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转 2 上颌尖牙 上颌第一双尖牙多为二根 近根尖的1 3或1 2 向唇颊侧摇动 3 上颌双尖牙 4 上颌第一 二磨牙 上颌第一磨牙为三根 根分叉较大注意牙根与上颌窦的关系用摇动力量 牙根多为融合根 多向远中弯曲颊侧骨板较薄先用牙挺挺松避免断根 5 上颌第三磨牙 单 扁根 较短 细唇舌侧骨板均较薄唇颊侧摇动避免损伤邻牙 1 下颌切牙 2 下颌尖牙 基本同下颌切牙 单根颊侧骨板较薄颊舌侧摇动 可稍加旋转 3 下颌双尖牙 下颌第一磨牙多为近远中二根 根分叉大颊舌侧骨板均较厚下颌第一磨牙牙根较细 多为融合下颌第三磨牙变异较大 4 下颌磨牙 牙根拔除术 牙根拔除包括残根和断根的拔除 断根的诊断 1 声音 2 平整光亮 3 X线片 断根的原因 1钳喙安放不正确2拔牙钳选择不当3牙冠破坏或有充填物4牙脆性增加5牙根变异及牙根周围骨质致密6拔牙时用力不当 原则 断根应取出 3mm无炎症可不取 牙根拔除的方法取根前安慰患者分析牙根情况 数目良好的照明 耐心局部无血合适器械 一 根钳拔除法断根 在牙颈部以上 高于牙槽窝高位断根 牙挺取根法适用于牙颈部以下 低于牙槽窝断根 根长1 2直 弯挺 从高侧开始断根 根长1 2根尖挺 从高侧开始注意 牙挺必须在牙槽骨和牙根之间 分根取根法适用多根牙断根在根分叉以上先分根再分别取出上颌6最常用 注意点视野清晰上颌4567应避免进入上颌窦下颌67应避免误入到下牙槽N管 三 翻瓣去骨法 一 切口 二 翻瓣 三 去骨 四 拔除牙根 五 缝合 牙根拔除术 翻瓣去骨取根法该方法非首选 损伤大 牙槽骨缺损多切口设计 L 或 T 型注意点 切口长度 宽度切透骨膜 不超过前庭沟 翻瓣 从二切口相交处开始去骨 暴露牙根即可取根 牙挺直接挺出缝合 进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨取根法相似注意点 1 瓣足够大2 去骨量相对多3 取根时用刮匙探查 4 冲洗法 0 9 N S直接冲洗上颌窦可多次进行5 取根后封闭瘘口6 适当应用抗生素 避免口腔负压动作 四 进入上颌窦内的牙根拔除法 一 翻瓣去骨法 二 冲洗法 阻生牙拔除术 一 下颌阻生第三磨牙拔除术二 上颌阻生第三磨牙拔除术三 上颌阻生尖牙拔除术四 下颌阻生尖牙拔除术 一 下颌阻生第三磨牙拔除术 一 应用解剖颊侧骨板厚 舌侧骨板薄牙根与下颌管的关系复杂内侧面有舌神经磨牙后区疏松结缔组织较多 易出血颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部 下颌角骨质较薄 抵抗外力的强度较弱下颌阻生智齿解剖形态变异大应常规拍摄X线片 二 拔除的适应证 阻生智牙反复引起冠周炎症者 应予拔除 但如为垂直阻生且有对合牙 病员又适在萌牙年龄 有足够间隙 估计可萌出者 也可考虑作龈瓣切除术 不必拔除 阻生智牙本身有龋坏 或引起第二磨牙龋坏 或引起食物嵌塞 或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收或第二磨牙侵蚀等 均应拔除 二 拔除的适应证 因正畸需要时 可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙 应该拔除 此种诱因多为智牙引起咬合紊乱所致 因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者 或可疑为病灶牙者 也应拔除 二 拔除的禁忌症与拔牙的禁忌症相同 如有下列情况 则可考虑保留 智牙与下颌支前缘之间有足够的间隙 牙可正常萌出 对颌亦有正常智牙 能建立正常颌关系 已正位萌出 有正常对颌牙 牙之表面虽有软组织覆盖 但切除后冠面能全部露出并与对颌牙建立颌关系 牙位前倾的角度不大 如根尖未完全形成 用牙挺稍将牙挺出即可达牙位并与对颌牙建立颌关系者 第二磨牙不能保留时 如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙 邻牙不能保留而智牙前倾不超过450时 应保留智牙为桥基牙之用 完全埋伏与骨内 与邻牙牙周不相通 又不压迫神经引起疼痛 可暂保留 但应定期检查 三 下颌阻生第三磨牙的临床分类 根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系 可分为三类 第 类 下颌升支和第二磨牙远中面之间 有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径 第 类 升支与第二磨牙远中面间的间隙小 不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径 第 类 阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支内 根据牙在骨内的深度 分为高位 中位及低位三种位置高位 牙的最高部位平行或高于牙弓颌平面 中位 牙的最高部分低于颌平面 但高于第二磨牙的牙颈部 低位 牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部 骨埋伏阻生 即牙全部被包埋于骨内 也属于此类 根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系 可分为以下各类 垂直阻生 水平阻生 倒置阻生 近中阻生 远中阻生 颊向阻生 舌向阻生 4 根据在牙列中的位置分为颊侧移位舌侧移位正中位 四 术前检查应按常规询问病史作详细检查 口外检查 口内检查 X光摄片检查 五 阻生分析1牙冠部阻力包括软组织及骨组织阻力2牙根部阻力3邻牙阻力 六 拔除方法1麻醉2切开及翻瓣3去骨及劈开4挺出牙并以钳拔除之5处理拔牙创6缝合切口并压迫止血 各类不同阻生牙的拔除1 垂直阻生 除低位外 多数垂直阻生牙可用牙挺挺出 2 近中阻生 高位者 如邻牙及牙根阻力不大 仅用牙挺即可拔除 中位及低位阻生的阻力 需去骨法及劈开法结合 3 水平阻生 高位时 主要为根部阻力 有时有邻牙阻力 中位及低位阻生的阻力较大 需去骨法及劈开法结合 拔牙创处理 二上颌阻生第三磨牙拔除术 一 上颌阻生第三磨牙的分类1 上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分为 低位 中位 高位 2 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系可分为 垂直阻生 水平阻生 近中阻生 远中阻生 倒置阻生 颊向阻生 舌向阻生 3 根据阻生牙与牙弓之间的关系可分为 颊侧错位 舌侧错位 正中位 4 根据阻生牙与上颌窦之间的关系可分为 与窦接近 SA 不与窦接近 NSA 二 拔除适应证 牙有龋坏 或与邻牙间食物嵌塞 部分萌出 反复发生冠周炎 无对颌牙 咬颊或摩擦颊粘膜 有囊肿形成时 在下颌运动时 防碍下颌骨喙突运动 妨碍义齿的制作及戴入 压迫第二磨牙 引起龋坏或疼痛 三 拔除方法 切开翻瓣 去除覆盖骨质用凿可顺利去除覆盖牙冠的骨质 挺出阻生牙挺应从近中颊角处插入 直至牙冠最大周径之上 处理拔牙创后缝合创口 三 阻生尖牙拔除术 一 阻生原因除引起牙阻生的一般原因之外 对于尖牙阻生 还可能有下列一些因素 1发育及盟出过程的影响2解剖因素的影响 二 上颌阻生尖牙的分类第 类 阻生尖牙位于腭侧 水平位 垂直位 半垂直位 第 类 阻生尖牙位于唇侧 水平位 垂直位 半垂直位 第 类 阻生尖牙位于腭及唇颊侧 如牙冠在腭侧而牙根在唇颊侧 第 类 阻生尖牙位于牙槽突 通常为垂直位 在切牙和第一双尖牙之间 第 类 无牙颌之阻生尖牙 三 拔除方法 第 类阻生尖牙的拔除法 第 类阻生尖牙的拔除法 第 类阻生尖牙的拔除法4 下颌阻生尖牙多为垂直位 接近唇侧 拔除时 去骨挺出即可 心血管病患者的牙拔除术 一门诊的设置二术前准备三术中术后注意事项 拔牙创的愈合 一 拔牙创出血及血块形成二 血块机化三 骨组织的修复四 上皮覆盖拔牙创 牙拔除术的并发症 一 术中并发症及其防治 一 软组织损伤 二 骨组织损伤 三 口腔上颌窦相通 四 下颌骨骨折 五 颞下颌关节脱位 六 邻牙或对颌牙损