罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用

罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用,北京大学第一医院麻醉科 曲 元,在没有麻醉药的日子里 ,疼痛:不可避免的人生经历,1846年10月16日,2014年12月27日,全身麻醉的“三要素”,平衡麻醉,镇痛,镇静,肌松,“安全、有效、舒适”,阿片类药物 局部麻醉药？,主要麻醉方法,全麻意识消失 主要用于小儿麻醉、成人大手术、腹腔 镜手术、无痛人流术、无痛胃肠镜手术等；椎管内阻滞麻醉可以清醒 主要用于剖宫产手术、阑尾切除术、下肢手 术、妇科下腹部手术、无痛分娩、术后镇痛等局部麻醉完全清醒，手术医师实施 主要用于拔牙、体表小手术、重睑等美容手术,椎管内麻醉（Intrathecal anesthesia）,包括： 1.Spinal anesthesia 2.Epidural block, or epidural anesthesia 3.Combined spinal- epidural anesthesia 4.Caudal block穿刺部位： 主要在胸、腰部脊椎间隙,如何实施椎管内阻滞麻醉？,主要常用局部麻醉药,药物 用 法 缺点 阻滞时间 脂类 普鲁卡因 局麻、腰麻、 过敏 0.51h 氯普鲁卡因 硬膜外麻醉、局麻 0.51h 丁卡因 腰麻、表面麻醉 1.56h 酰胺类 布比卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞 1.58h 罗哌卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞 1.58h 利多卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞、 静脉局部、表面麻醉 0.752h,耐乐品 (左旋罗哌卡因),新型长效、酰胺类局麻药 纯左旋结构，脂溶性低,创新的左旋异构体结构，毒性更低,耐乐品，创新的左旋异构体结构,罗哌卡因临床应用体会（14年）,安全性高： 1.神经毒性及心脏毒性低 2.过敏反应罕见 3.血流动力学稳定 4.适用于任何年龄的患者（早产儿 至 老年人）麻醉效能强：阻滞效果好、作用时效长麻醉舒适度高：动静分离（感觉运动阻滞分离）应用范围广：腰麻、硬膜外、骶麻、局麻、外周神经阻 滞、表麻、分娩镇痛、术后镇痛、疼痛治疗性价比高：人均药费50200元,罗哌卡因在腰麻中的合理应用,成为唯一获SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因,耐乐品说明书.甲磺酸罗哌卡因注射液说明书.注射用盐酸罗哌卡因冻干粉说明书.盐酸布比卡因注射液.说明书.盐酸左布比卡因注射液说明书.,2008年6月6日,耐乐品获得SFDA腰麻适应症批文！,布比卡因与罗哌卡因之间的药效比值为 5:3罗哌卡因剖宫产腰麻的最佳剂量为12.5mg,罗哌卡因腰麻用法,剖宫产 1. 剂量：Ropivacaine1015mg （12.5mg） 布比卡因510mg （78mg） 2. 浓度：0.125% 0.5% 3. 比重：轻比重： 0.5% （无菌注射用水稀释） 等比重： 0.5% （无菌注射用水稀释） 重比重： 0.5%0.67% （10%葡萄糖稀释）药量要精确（根据身高、体重、手术时间长短、术者、一般状况）比重越低，麻醉平面消退越快、运动阻滞越轻、仰卧综合征发生率越低、但基本不影响麻醉效果及肌肉松弛程度,腰麻药物在无菌操作台上配制,罗哌卡因腰麻用法,下肢、下腹部手术、会阴手术 1. 剂量：Ropivacaine1520mg 布比卡因1015mg 2. 浓度：0.125% 0.5% 3. 比重：轻比重： 3 岁） 1. 布比卡因重比重腰麻： 配法： 0.75%布比卡因2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 给药公式： 6 岁 (年龄2 + 体重/2)/20= (ml) 2. 罗哌卡因重比重腰麻： 1%罗哌卡因 2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 给药公式同上,脊髓神经毒性：利多卡因 = 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因,Yamashita A, et al. A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine, lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine administered intrathecally in rabbits. Anesth Analg 2003; 97:512-9,*组织病理学评分为0，表示没有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索形成空泡；3则表示大于50%背索区域形成空泡。,国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！,讲述几个亲身经历的故事！,罗哌卡因腰麻后不良反应发生率低,耐乐品与布比卡因蛛网膜下腔阻滞不良反应发生率比较,叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.,耐乐品用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,麻醉方法： 将预先稀释好的0.5%药液(B组：0.75%布比卡因2ml+灭菌注射用水1ml；R组：1%罗哌卡因（耐乐品）1.5ml+灭菌注射用水1.5ml，按身高B组给予布比卡因7mg10mg，R组给予罗哌卡因11mg15mg。以15s的速度向头匀速推注。退出腰麻针，置入硬膜外导管34cm。 （注：0.5%罗哌卡因比重为1.008）,包菊，曲元. 等比重罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的应用.中国医刊 2012；3：5053,麻醉后情况及其并发症,注：与R组比较，* P0.001, # P0.05,麻醉平面,运动阻滞情况,罗哌卡因术中肌松质量评价优于布比卡因,叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.,0,20,40,60,80,100,耐乐品组,布比卡因组,91.8%*,81.5%,*P0.05,肌松质量评价为“优良” 的比例(%),(n=110),(n=108),优良：无肌张力干扰耐乐品用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,罗哌卡因运动阻滞维持时间较布比卡因短1小时，利于术后运动恢复,0,50,100,150,200,250,300,耐乐品组 (n=110),布比卡因组 (n=108),178.4*,245.8,*P0.01,叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.,耐乐品用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间1.5%,罗哌卡因在镇痛领域中的应用,椎管内阻滞麻醉 剖宫产手术 妇科开腹手术 下肢、会阴部位手术,椎管内阻滞镇痛 分娩镇痛 术后镇痛 慢性疼痛治疗等,镇痛技术与麻醉技术有区别，即不“麻”也不“醉” 麻麻木，运动阻滞 醉意识消失，全麻,罗哌卡因在分娩镇痛中的应用,最大优势感觉运动阻滞分离（动静分离）可行走的硬膜外镇痛（Walking epidural analgesia）是分娩镇痛的首选药物,椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势,椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点,CSEA,CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼1025g 舒芬太尼 1.55g 布比卡因1.252.5mg 罗哌卡因（耐乐品）23mg,国外分娩镇痛推荐的使用剂量,局麻药剂量在分娩镇痛与剖宫产麻醉中的比较,剖宫产 分娩镇痛CEA 罗哌卡因 100mg 10mg 1/10SA 布比卡因 810mg 1.252.5mg 1/51/4 罗哌卡因 1015mg 23mg 1/5,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性最明显的局麻药物罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与舒芬太尼、芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,耐乐品对感觉神经纤维抑制效果与布比卡因相当，但耐乐品对运动神经纤维阻滞效果比相同浓度的布比卡因要少(P0.05),Bader AM, et al. Anesth Analg. 1989;68(6):724-7.,动静分离，运动恢复快,30分钟后动作电位抑制（100%),80,60,40,20,0,“C”纤维(感觉),“A”纤维(运动),布比卡因耐乐品,* P0.05,16%,动物试验，采用的模型来自分离自实验兔的迷走神经，比较在罗哌卡因或者布比卡因的不同浓度（0.1mM、0.15mM和0.2mM）下，感觉纤维和运动纤维被阻滞的情况,CEA（连续硬膜外镇痛法）,活跃期镇痛（宫口3cm) 1.单次注药用于产程较短的镇痛， 占1015 2.持续输注(8-10ml/h) 3.PCEA最简便、更合理、用药量更少潜伏期镇痛 （宫口13cm) 1.舒芬太尼10g加生理盐水至10ml 2.0.1R +0.5g/ml舒芬太尼 1015ml,分娩镇痛PCEA配方及设定,配方0.08%罗哌卡因 + 2g/ml芬太尼 100200ml0.08%罗哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼100200ml0.0625%布比卡因+ 2g/ml芬太尼 100200ml0.0625%布比卡因+0.4g/ml舒芬太尼100200mlPCEA设定 PCA模式：Background 4ml，PCA Dose 6ml, Lock time 20min 分娩结束后停泵,罗哌卡因组与布比卡因组比较,0.1% Rop 0.075%Bup P用药量（mg/h) 11.94.7 8.62.2产钳率 11.6% 20% 0.06Bromage 0级 99.1% 96.1%催产素加量 4.9% 26.7% 0.01尿潴留 0.6% 11.7% 0.01 1. 曲元，吴新民，等. 腰麻硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的 可行性. 中华麻醉学杂志，2000，20：216219. 2. 曲元，吴新民，等. 规模化分娩镇痛的可行性. 中华麻醉学杂志，2003，23(4):268-271.,罗哌卡因在术后镇痛中的应用,硬膜外镇痛与静脉镇痛相比，优势更大国内外指南推荐术后硬膜外镇痛与PCIA比较，术后PCEA更显著降低患者疼痛评分与PCIA比较，术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求与PCIA比较，术后PCEA不良反应发生率显著降低与PCIA比较，术后PCEA有效改善呼吸肌功能，有助减少术后肺部并发症耐乐品是术后硬膜外镇痛的理想选择耐乐品用于术后硬膜外镇痛，运动功能恢复快耐乐品用于术后硬膜外镇痛，尿潴留发生率更低,与PCIA相比，术后PCEA更显著降低患者疼痛评分,一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入安慰剂，对58例符合入选标准的患者进行数据分析，以VAS评估两组患者的镇痛效果,Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:131117.,研究中所有观察点，PCEA组与PCIA组比较，P0.0001,研究中所有时点，PCEA组与PCIA组比较，P0.0001,与PCIA相比，术后PCEA的患者满意度更高,Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:131117.,PCEA(n=28) PCIA(n=30) 研究中所有观察点，PCEA与PCIA比较，P0.008,一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入安慰剂，对58例符合入选标准的患者进行数据分析，以NRS评估两组患者的满意度,患者满意度(NRS 0-4),与PCIA相比，术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求,70例患者全麻复合硬膜外麻醉下行骨肿瘤术后，随机接受PCEA(罗哌卡因3.2mg +芬太尼8g) /次或PCIA(吗啡 2mg/次)，术后镇痛持续至96小时，观察为获得满意的镇痛效果而肌注双氯芬酸75mg的患者比例,Avi A. Weinbroum. Surgery 2005; 138: 869-876.,0,20,40,60,80,应用双氯芬酸的患者比例(%),P0.01,62.5%,PCEA,PCIA,32.2%,10/31,20/32,50%,(n=35),(n=35),国内外指南推荐术后硬膜外镇痛,Rosenquist RW,et al. Reg Anesth Pain Med. 2003 ;28(4):279-88. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.2009.,I类(证据质量级别)：证据来源于至少一项适当的随机对照试验(RCT)A类(推荐级别)：强烈推荐，有证据证实或一致公认某方式或治疗有益/有效，通常是可取并有指征的,罗哌卡因在术后镇痛中的应用,硬膜外镇痛可降低术后并发症的发生！,硬膜外术后镇痛可降低DVT、肺栓塞发生率,抗凝治疗患者如何进行硬膜外镇痛？,这些患者拔出硬膜外导管后，硬膜外腔出血的发生率为0.01%0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎普通肝素：6-60原则 停药24h（最好6h）进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后60min之内不再使用肝素低分子肝素：12-2原则 停药至少12h后进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后2h之内不再使用低分子肝素,Patient-Controlled Analgesia (PCA)病人自控镇痛,常用罗哌卡因硬膜外术后镇痛方案,剖宫产术后镇痛（12d） 0.08%0.1% Ropivacaine + 0.3g/ml0.4g/ml Sulfentanil 150ml (4ml/h持续输注泵) 配法: 1% Ropivacaine 15 ml + Sulfentanil 50 g + N.S 至150ml常规术后镇痛（3d） 0.12% Ropivacaine + 0.5 g/ml Sulfentanil