糖尿病口服药物治疗

糖尿病口服药治疗,吸收和生物利用度,目录,口服降糖药包括哪些种类？如何区分？每种药的降糖的原理是什么？每种药物的适用症和禁忌症是什么？如何联合用药？,2型糖尿病口服降糖药适应症,饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者,口服降糖药的种类,促泌剂类 磺脲类 格列奈( 如诺龙）胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂双胍类 中药（中药汤剂，中成药）,各类口服抗糖药的作用部位,非磺酰脲类磺酰脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,-糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍噻唑烷二酮类,促泌剂类,磺脲类格列奈类,磺脲类药物分类,第一代：甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 第二代：磺脲类药： 格列苯脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平） 第三代：格列美脲（亚莫利、伊瑞）,磺脲类药物的作用机制,1刺激细胞释放胰岛素，所以此类药物只对2型糖尿病与糖耐量异常病人具有细胞部分功能者有效，口服此类药物后血浆胰岛素提高 2增强周围组织中胰岛素受体作用，此类药物可以加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力3减少肝糖输出，服此类药物后肝糖原明显增加，肝糖原异生受抑制,各类磺脲类药物的特点,1甲磺丁脲（甲苯磺丁脲D860）该药从胃肠道迅速吸收，在肝内代谢成无活性代谢物，从肾排出，口服后2-4h出现明显的降糖作用，4-6h降糖作用最明显，12h后作用消失2格列苯脲（优降糖）：降糖作用是此类药物中最强的一个，5mg优降糖与1gD860作用相似，口服后迅速吸收并发挥降糖作用，持续24h左右，50%经肾代谢，每日最大量20mg，本药可以引起致命性低血糖，老年人慎用,各类磺脲类药物的特点,3格列吡嗪（美吡达，瑞易宁、迪沙片）降糖作用于优降糖相似，口服后迅速发挥降糖作用，持续10-24h,经肾代谢，饭前30分钟服用效果最好瑞易宁是其控释片，每天5mg可平稳降血糖4格列齐特（达美康、舒降糖）降糖作用比优降糖低，口服后迅速发挥降糖作用，持续10-20h,能抑制血小板凝聚粘附，增强纤维蛋白原溶解，防止血凝与血栓形成，对预防微血管病变有效，可用于治疗视网膜病变，肾脏病变的的DM，在肝内分解由肾排出,各类磺脲类药物的特点,5格列喹酮（糖适平），降糖作用介于优降糖与D860之间，30mg糖适平与2.5mg优降糖，0.5g D860相当，口服后迅速吸收，在肝内代谢，95%经胆道排泄，5%经肾排泄，故肾小球滤过率低60mi/min时任可使用，但低于30mi/min时禁用，降糖作用与用量成比，大剂量时也不容易产生低血糖反应，适用于老年DM格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）属于第三代磺脲类，与其他磺脲类不同的是在于其结构内侧链上有一SH基，可以适用于对其他磺脲类失效的患者，降糖作用与优降糖相当，用量又比优降糖少，半衰期5小时，代谢物60%由肾脏代谢,磺脲类药物的适应人群,1中年以上起病的2型糖尿病患者，经饮食治疗或加远动治疗血糖控制不满意者2每日需胰岛素在40u以下者（每日在20u以下更好），患者不愿意续用胰岛素时可试用此类药物3中年以上起病的2型糖尿病患者，病程在五年内，空腹血糖大于11.1mmol/L从未采用过胰岛素治疗，体重正常或肥胖者可以与双胍类合用4与胰岛素联用,不宜应用磺脲类药物的患者,胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等严重糖尿病慢性并发症磺脲药物过敏,磺脲类药物的不良反应,低血糖胃肠道反应小肝肾功能不全的病人慎用少数病人发生皮疹、多形性红斑水肿,格列奈类促泌剂,瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐力）,作用机制,瑞格列奈为新型短效促胰岛素分泌降糖药，作用于胰腺b细胞促进胰岛素分泌，使血糖水平快速的降低。此功能依赖于胰岛有功能的b细胞，它与受体结合后，关闭b细胞膜上ATP敏感性钾通道，刺激胰岛素分泌。通过抑制K+外流和细胞膜的去极化，导致细胞外钙离子通过电压依赖性钙通道内流入细胞，细胞内钙离子浓度升高，刺激胰岛素分泌。它与磺脲类不同的是：在b细胞上的结合位点不同；不进入细胞内；不抑制细胞内蛋白质（如胰岛素原）合成；不引起胰岛素的直接胞泌作用，不应引起b细胞功能衰竭。,Diabetes Care, Volume21, Number 11, November 1998,诺和龙 模拟自然 恢复生理性胰岛素分泌 有效降糖,诺和龙 降低餐后血糖5.7mmol/L诺和龙 降低空腹血糖4.1mmol/L诺和龙 降低 HbA1c 1.8%,作用特点,本品口服吸收迅速，起效时间为0-30分，服药后1小时内血浆药物浓度达峰值，然后迅速下降，4-6小时内被清除。血浆半衰期约为1小时。本品与人血浆蛋白结合大于98%，它几乎被全部代谢，在肝脏代谢，代谢物无降血糖作用。本品与其代谢产物90%由胆汁排泄，很小部分（小于8%）以代谢产物由尿中排出，粪便中的原形药物少于1%。,0,30,160,Diabetes Care 23: 518-523,2000,-30,60,90,120,180,210,240,15,1401301201101009080706050403020100,平均血浆诺和龙浓度(ng/ml),诺和龙 0.5毫克诺和龙 1.0毫克诺和龙 2.0毫克诺和龙 4.0毫克,时间（分钟）,诺和龙 的药代动力学,适应症,用于经饮食控制后，仍不能有效控制血糖的型糖尿病病人。可与二甲双胍合用，二者合用对控制血糖有协同作用。对于肥胖与非肥胖的型糖尿病患者有同等疗效。,诺和龙安全性,肾脏安全性高低血糖极少对心血管有益胃肠道反应少不加速细胞功能衰竭,禁忌症,已知对瑞格列奈或其中的任何赋形剂过敏的患者；型糖尿病患者；糖尿病酸中毒的患者；妊娠或哺乳的妇女；12岁以下的儿童；严重的肾功能或肝功能不全的患者为本品的禁忌症。,* 以上指南仅供处方参考，请在医生指导下合理使用诺和龙 在使用以上诺和龙 剂量，血糖控制不满意时，可加大诺 和龙 用量,推荐起始剂量(单独或联用),诺和龙简明用药指南*,用法和用量,本品每片为0.5mg，进餐服药（餐前15分即可），不进餐不服药，无论每日进餐几次，只要每餐前服用诺和龙即可。治疗1-3周后，血糖浓度可达稳定状态。推荐的最大单剂量为每一次主餐前4mg，每日总的最大剂量不应超过16mg。诺和龙与安慰剂相比，经20周治疗显著改善2型糖尿病患者的血糖控制：降低空腹血糖4.1%，餐后血糖5.7%,诺和龙提供灵活的生活方式,进餐 服药 不进餐 不服药,1.0mg 30片 85.60,2.0mg 30片 96.00,诺和龙产品简介,那格列奈（唐力）作用机制,那格列奈的作用依赖于胰岛细胞的功能。那格列通过与细胞上的ATP敏感性K+通道受体结合并将其关闭，使细胞去极化，钙通道开放，钙内流，刺激胰岛素的分泌，降低血糖。那格列奈促胰岛素分泌作用依赖于葡萄糖水平，在葡萄糖水平较低时，促胰岛素分泌减弱。那格列奈有高度的组织选择性，与心肌和骨骼肌的亲和力低。,吸收和生物利用度,餐前服用那格列奈片后那格列奈迅速吸收，药物浓度平均峰值通常出现在服药1小时内。以溶液形式口服时，那格列奈几乎完全并迅速吸收（90%）。口服的绝对生物利用度约为72%。那格列奈及其代谢产物的清除迅速彻底。服药后6小时内约75%的14C那格列奈可在尿中回收。大部分（83%）的14C那格列奈在尿中排泄，另10%在粪便中排泄。大约所服药物的616%以原形在尿中排泄。,适应症,本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用与二甲双胍联合应用，但不能替代二甲双胍。 那格列奈不适用于对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病病人,用法用量,本品的常用剂量为餐前120mg，可单独应用，也可与二甲双胍联合应用，剂量应根据定期的HbAlc检测结果调整。因为那格列奈的主要治疗作用是降低餐时血糖（其为HbAlc的重要构成成份），也可通过餐后12小时血糖来监测那格列奈的治疗效果,促泌剂总结,磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛细胞分泌胰岛素的药物，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。,e,双胍类,苯乙双胍，二甲双胍,二甲双胍,格华止、迪化糖锭、二甲双胍肠溶片等,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,二甲双胍适用人群,1，2型糖尿病患者，特别是肥胖者伴有高胰岛素血症者首选，可以控制血糖，改善胰岛素抵抗，减轻体重，使体重减轻的原因1使食欲减退，进食减少2抑制肠道葡萄糖及氨基酸的吸收3抑制脂肪经肠道吸收，并使血浆胰岛素降低 2与胰岛素联用减少胰岛素的用量3， 2型糖尿病患者，经饮食控制及口服SU类，血糖控制不佳时加用二甲双胍，可收到满意疗效，对于口服SU类继发失效的患者加服二甲双胍，常可有效。,近年研究二甲双胍可以减轻胰岛素抵抗，有增敏作用，还有降血脂的作用,不宜使用二甲双胍的糖尿病患者,心脏病慢性呼吸系统疾病肾脏病变肝脏病变酗酒者有胃肠道疾病患者,二甲双胍的不良反应,消化道反应 恶心，呕吐 腹胀，腹泻 反酸，腹痛乳酸性酸中毒（少见）,增敏剂,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,罗格列酮类，马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）,噻唑烷二酮作用机制,增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启动PPAR蛋白，使葡萄糖转运蛋白4增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量,噻唑烷二酮作用机制,比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）。,噻唑烷二酮适用人群,适用于2型糖尿病，也可与其他降糖药物联用胰岛素抵抗的患者,噻唑烷二酮类副作用,水肿、体重增加肝功能异常贫血及红细胞减少,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹）,糖苷酶抑制剂的作用机制,抑制碳水化合物的消化酶（即葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖 。,未用糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线,用糖苷酶抑制剂碳化合物消化吸收部位和血糖升高曲线,糖苷酶抑制剂的常用药物,阿卡波糖，目前国内使用的是有德国拜耳公司生产，商品名拜唐苹、每片50mg，一次50-100mg,TID与第一口饭同时嚼碎后服下，卡博平是华东医药产的 伏格列波糖（倍欣）是有天津武田药品公司产的，每粒0.2mgTID，饭前服用,糖苷酶抑制剂的适应症,1单纯控制饮食不能满意控制血糖的患者，尤其是肥胖者更为适宜2糖耐量减低者，拜糖平能使IGT者的餐后高血糖及高胰岛素水平降低，可以减少达血管的并发症3DM应用磺脲类或双胍类口服降糖效果不满意，尤其是餐后血糖控制不佳者，应加用此类4作为1型糖尿病的辅助治疗,糖苷酶抑制剂的不良反应,主要为腹胀、排气增多偶有腹泻、腹痛,降糖药的使用原则,（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。（二）血糖的测定：要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡觉前血糖。体现基础血糖的是：三餐前和睡觉前血糖；体现三餐后血糖控制效果（或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）的是：三餐后2小时血糖。测试频率：血糖控制达标且稳定可2周测试一天，血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。,降糖药的使用原则,三）降糖药用途的分类使用：降低基础血糖的药：二甲双胍（磺脲类药） 降低餐后血糖的药：-糖苷酶抑制剂 促胰岛素分泌剂：磺脲类药：因其半衰期长，对降低基础血糖有一定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。格列奈类药：半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的药物）降低餐后血糖胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药） 罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅） 罗格列酮钠 （太罗） 吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、 艾汀、卡司平）。,降糖药的使用原则,四）降糖药使用方法：1使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）符合生理状况态。 即：基础胰岛素分泌状态； 进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。,降糖药的使用原则,2只有基础血糖高,餐后血糖正常：首选降低基础血糖的药。 3基础血糖和餐后血糖都高： 仍首选降低基础血糖的药（好比“水落船低”），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药联合应用（即：降低基础血糖的药不能停用）。 4基础血糖正常、只有餐后血糖高：首选降低餐后血糖的。,初次确诊的糖尿病患者口服降糖药的选择,1若有典型症状的不必先试用单纯饮食治疗，若无酮尿可立即给予磺脲类，同时配合饮食治疗2若没有症状或症状很轻，可饮食治疗，配合运动一个月同时对患者进行糖尿病教育3非肥胖型的经上述治疗1月后空腹血糖10mmolL开始给予磺脲类1）若无症状空腹血糖 10mmolL初次剂量，达美康40mg/日，或美吡达5mg/日。2）若无症状空腹血糖10mmolL上述剂量加倍，治疗一周后仍不满意者应迅速增加剂量。3）若有典型症状空腹血糖13.9mmolL应选择降糖作用较强的且剂量要大优降糖可用7.5-15mg/日，或美吡达30mg/日,初次确诊的糖尿病患者口服降糖药的选择,4肥胖型患者经饮