常见急症的诊治思维与应急抢救

安化县羊角塘卫生院 2012 医疗质量医疗安全工作会常见急症的诊治思维与应急抢救培训 常见急症的诊治思维与应急抢救 书稿中南大学湘雅医院李湘民授课羊角塘卫生院刘承工 是指突然发生可直接危及病人生命的病症 急症 Criticalemergency 急救 firstaid 是指在发生威胁生命危象的现场 立即对病人采取合适的紧急救治 危重急症的抢救思维 急诊医学在社会中位置 医院 社会 门诊 急诊 社区医学 院前急救与灾害医学 界面 薄弱 复杂 重要 机遇 院前急救和灾害应对主要在社会上活动 是社会生活的一部分 主要由政府承担发展责任 院内急诊是医院临床医学一部分 主要由医院承担发展责任 界面另一方也有责任 独特的专业基础 疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切 并有规律注重整体 急重病或症状一般都累及全身 也注重局部 疾病常自局部起 局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命 最痛苦和影响最大ABC治疗入手的常不是原发病 先瞄准后开枪 独特的临床思维方式 传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方 先开枪后瞄准 急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷 最有效 最简便的诊断治疗措施 急诊病人的时间 病情严重度 时间 危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non urgent 治疗 诊断 快速发展的急诊技术与观念 快速检测 诊断 血气 血糖 超声 监护仪 循环测定仪 快速干预 气管穿刺置管 融栓 血管内介入 CRRT 低温 观念 所有可能的技术尽量小型化BLS ALS ACLS ATLS ABC 均衡观念 急诊实例1 剧烈胸骨后痛 伴出汗 呼吸困难6小时到急诊ER BP250 134 HR104规则 RR36 T37 6肺 双肺底罗音 广泛呼气性哮鸣音肢体 脉搏好 无浮肿心 无杂音 颈v怒张 S1 S2规则 S3 S4增强 EKG广泛ST降低 心超 收缩性下降 CXR 心界大 双肺水肿高血压史 不规则治疗大致诊断 急性心功不全 左心 心肌缺血严重高血压 心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发 推去超声 造影 CKMB 急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害 CKMB EKG动态立即治疗 思维措施 思维 急诊实例2 进行性加重意识障碍 伴恶心呕吐2天农民 既往无特殊病史记录110 65HR115规则RR22T38导尿500ml色深意识 昏迷 GCS 格拉斯哥昏迷评分 8分肢体 双侧均有运动 皮肤干燥心 肺无特殊 EKG无明显异常Na163 K5 6 Cl102 Cr3 2 BUN77 血糖677mg Hb15 5g WBC14000 Plt27万Bil2 1mg Amy85 血酮体微量 尿酮体 大致诊断 高渗非酮昏迷 内分泌高糖高渗 兼ECF 细胞外液 不足措施RI皮下输液 高糖不能用糖水高钠不能用盐水胃管滴白水监测血糖 渗透压 急诊当务之急是严重脱水 ICF ECF 缺体液8 10L病因有三 DM 肾不全 诱因 感染 措施大量快速NS KCl RI负荷0 3u kg后小量泵入 液体稀释 降糖速度 10 hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因 感染灶 不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性 思维 思维急诊医学特点 不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断 并排轻重缓急快捷有力措施解除 缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环 与各科共同工作 常见急症的应急抢救 一 呼吸系统急危重症的救治 1 应急处理 精神支持 合适体位 畅通气道有效的氧疗 迅速建立静脉通道 应诊程序 简要紧急病史采集 重点有针对性体查 监测脉搏 血氧饱和度 多见于老人 小孩气管异物 过敏阻塞严重程度判断 观察表现 表情 面色 咳嗽 呼吸运动尚能维持通气 能强力咳嗽应鼓励病人坚持用力咳嗽 力争自行把异物咳出 若痰 呕吐物反流阻塞 采用头低脚高侧卧位 边吸引边背部叩击 大气道阻塞 病人呼吸困难明显 无力咳嗽 面色发绀 提示严重阻塞病人突然不能讲话 不能咳嗽 不能呼吸 提示完全阻塞急救 应争分夺秒 就地用手法急救 海姆力克手法 即手拳或手掌冲击法小孩 头低脚高体位背部叩击法 气道梗阻的处理 Hemilich 海姆力克 手法 气道梗阻的处理 Hemilich手法 喉头梗阻 表现 吸气性呼吸困难 三凹征 闻及高调哮鸣音病因 过敏性喉头水肿 声带水肿 急性喉炎处理 选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道 大剂量皮质激素冲击治疗 常用地塞米松10 20mg快速静滴 张力性气胸 1 气管触诊明显偏移2 胸部望触叩听 病侧过清音或鼓音3 急救 注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法有条件时行胸腔闭式引流 1 表现 躁动 呼吸窘迫 面色苍白 发绀 大汗淋漓 语不成声病史 发作时间 诱因查体 血压 心率 心律 双肺哮鸣音及干湿性罗音 哮喘窒息 2 急救 双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0 125 0 25稀释静注 无禁忌 地塞米松10mg稀释静注舒喘灵5mg 5 G S100ml静滴如病人呼吸慢 12次 分或昏迷立即呼吸支持 气管插管人工通气 重症肺炎 诊断标准 主要标准 1 需要有创机械通气 2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准 1呼吸频率 30次 分 2氧合指数 250 3多肺叶浸润 4意识障碍 定向障碍 5氮质血症 6白细胞减少 7血小板减少 8低体温 9低血压 处理 呼吸支持 氧疗 有创或无创呼吸机治疗抗菌药物治疗支持疗法 卧床休息 足够蛋白质 热量 维生素并发症的处理 如脓胸引流 急性左心衰 急性肺水肿 主要病生理 心缩力 CO 肺静脉压 TVR 外周血管阻力 处理 BP 硝酸甘油0 5mg含服 开放静脉通道 速尿40mg静注HR 120次 分 西地兰0 4mg 盐水20ml静注 慢 大量泡沫痰 654 220mg静注q20 2或吗啡3 5mg静注 15分钟后可重复氨茶碱0 125 盐水20ml静注 慢 硝普钠 12 5 25ug min 维持血压100mmHg 不明原因的呼吸困难 急性心包填塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊科床边检查 胸片 超声心动图 紧急CT 二 休克的救治 急性循环衰竭 休克 休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流 导致细胞死亡 休克识别程序 想到休克诊断休克何种休克 休克思维程序 发热 肺炎 泌感 流脑 败血症腹泻 痢疾 霍乱 失水腹痛 宫外孕 胰腺炎 化脓性胆管炎呼吸困难 AMI 心梗 肺梗塞意识改变 药物中毒 首诊 一问 询问病史了解意识状况 二看 病人表情 肤色及呼吸 三摸 脉搏及肢端温湿度 四听 心音强弱与血压情况 休克早期临床表现 1 意识状态改变皮肤色泽及温湿情况 判断血压的临床意义必须注意下列几点 不能只看当时测出血压的绝对值 必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义 必须结合脉搏 脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义 呼吸与脉率异常血压 BP 变化 休克早期临床表现 2 休克指数 SI 变化 对估计失血低血容量休克有参考价值 休克指数 脉搏 收缩压正常值 0 45 0 5当SI 1 表示丢失约20 30 血容量失血量约1000ml 当SI 2 表示丢失约30 50 血容量失血量约1000 2000ml 休克现场救治指征躁动 脸色苍白 多汗 气促脉搏弱 频数 120次 分 脉压 20mmHg收缩压 90mmHg 或原有高血压降低30mmHg 舒张压 40mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 必须立即进行循环支持 不能搬动病人 救治原则 迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送 DO2 使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压 现场急救措施 就地取材 迅速有效止血 有效止痛 关怀 安慰 提供精神支持 体位 有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位 即平卧位 把双下肢抬高20 左右 伴有气促者 应把病人的头肩 下肢均抬高20 30 现场急救措施 呼吸支持 畅通气道 氧疗 现场采用鼻塞或面罩输氧 开放两条静脉通道 宜在上臂以上大静脉 补充血容量 无论何种病因引起的休克 都有绝对或相对循环血容量不足 抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量 可迅速逆转休克 使病人转危为安 三 意识障碍的救治 意识 中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力意识障碍 指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍 严重者称为昏迷 意识障碍范围很广 包括嗜睡 昏睡 昏迷及精神障碍 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重 而对轻度意识障碍及精神症状 常认识不足 但一旦发生意识障碍 则意味着病情严重 应注意是否有脑血管病 肝昏迷 尿毒症 败血症 垂体危象 结核病 酒精戒断 胰性脑病等 1 应诊程序 同上2 重点体查 生命体征检查 体温升高 血压与脉搏 心率 呼吸可快可慢 意识检查 严重程度的判断轻度中度重度模糊混浊昏睡嗜睡谵妄昏迷朦胧深昏迷 眼球瞳孔 3 应急救治措施 合理体位紧急降低颅内压指征补容指征并发症处理 4 病因治疗神经系统疾患常见于急性脑血管病 内科疾患尤其是糖尿病急症 急性中毒等 颅脑外伤 中毒性昏迷的治疗锦囊 先瞄准后开枪 四 心脏骤停的救治 心肺复苏 基础生命支持1 现场安全性的判定 察看周围环境 申明环境安全 基础生命支持2 早期识别 方法 判断患者有无意识 通过下列方法 轻轻摇动患者的肩部 呼叫 喂 你怎么啦 如果知道患者的名字 直呼其名更好 如患者无任何反应 可认为意识丧失 注意 时间应在10Sec之内 不可过长 摇动患者不可过度用力 以免加重原有损伤 可轻拍患者面部和肩部 对刺激无反应 无咳嗽反射 无循环体征 无呼吸或仅是喘息 无意识无呼吸 一旦确定患者意识丧失 没有呼吸或不能正常呼吸 应立即启动急救系统 EMS 并找到自动体表除颤仪 AED 或由其他人员寻找 先求救再急救 成人呼吸心跳停止 一般先呼救 phonefirst 后基础生命支持 先急救再求救 8岁以下儿童 溺水 创伤 药物中毒 过敏 窒息等应先CPR1分钟后再呼救 phonefast When what where who why 5W 基础生命支持3 启动急救系统并找到AED 基础生命支持4 患者体位 摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头 颈身体同轴转动无意识 有循环体征 侧卧位 基础生命支持5 抢救者体位 单人心肺复苏施救者可站在患者左或右侧 但身体中轴应平行于患者的肩部水平 这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压 且有利于观察患者的胸腹部 双人心肺复苏胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平 人工呼吸者站于患者头侧 胸外按压者的对侧 胸外心脏按压要领 有力 连续 快速 按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式 患者仰卧于硬板床或地上 如为软床 身下应放一木板 以保证按压有效 但不要为了找木板而延误抢救时间 基础生命支持6 重建循环 Circulation C 2005年指南 胸骨与双乳头连线的交点2000年指南 施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指 先找出患者靠近施救者一侧的肋骨下缘 然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹 将中指紧靠胸骨切迹处 食指紧靠中指 将另一手的掌根 长轴与患者胸骨长轴一致 紧靠前一手的食指置于胸骨上 然后将前一手置于该手背上 两手平行重叠 手指并拢 分开或互握均可 但不得接触胸壁 对于儿童患者 用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨 对于婴儿 用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨 确定按压部位 按压深度 有效标准 能触摸到颈或股动脉搏动 胸骨下陷大于5cm 因人而异产生60 80mmHg动脉收缩压 基础生命支持6 重建循环 Circulation C 按压频率 大于100次 min按压和放松时间各占50 数数掌握节奏 个位数加重复尾音需勤加练习 基础生命支持6 重建循环 Circulation C 按压姿势 地上采用跪姿 双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板 双膝平病人躯干 双臂绷直 与胸部垂直不得弯曲 基础生命支持6 重建循环 Circulation C 以髋关节为支点 腰部挺直 用上半身重量垂直往下压 杠杆原理 按压后必须完全解除压力胸部弹回原位 手掌根部始终紧贴胸骨 保持正常位 基础生命支持6 重建循环 Circulation C 5cm 按压与呼吸比例 30 2 成人 30 2比15 2每分钟更多次的按压冠状动脉灌注压提高25 无论双人或单人法均采用30 2连续五个轮回 基础生命支持6 重建循环 Circulation C 掌上 托抱胸外按压 按压频率 100次 min胸外按压与人工呼吸单人30 2双人15 2新生儿 3 1 基础生命支持6 重建循环 Circulation C 基础生命支持7 畅通呼吸道 Assessment Airway A 患者心博骤停后 全身肌肉松弛 可发生舌根后坠 使气道受阻 为了保持呼吸道通畅 可采用压额举颌法 也可采用下颚推前法 对有颈椎损伤者适宜 开放气道 在开放气道时 不主张盲目清除异物 如能清楚看到患者口中异物或呕吐物 应用手指将其挖出 如果患者的假牙不能保持在口腔内 便要