（医学PPT课件）甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症 1 甲状腺功能减退症 甲减 包括2个方面 1 甲状腺激素合成和分泌减少 2 组织利用不足导致的全身代谢减低的综合征 中国甲状腺疾病患者约40000万甲状腺功能减退症患者约3 随年龄增加而上升 一 概述 2 二 分类 一 根据病变部位分类 1 原发性甲减 甲状腺手术 甲状腺自身免疫性疾病 2 中枢性甲减 TSH或TRH分泌减少所致 3 外周组织生物效应障碍引起 甲状腺激素抵抗综合征 3 二 根据病因分类 药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 4 三 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减 overthypothyroidism 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 5 三 诊断 1 病史甲状腺手术史甲亢放射碘治疗Graves病 桥本甲状腺炎病史和家族史等 6 2 临床表现 发病隐匿 病程较长 可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 7 3 体格检查 典型病人可有表情呆滞 反应迟钝 声音嘶哑 听力障碍 面色苍白 颜面和 或眼睑浮肿 唇厚舌大 常有齿痕 皮肤干燥 粗糙 脱皮屑 皮肤温度低 浮肿 手脚掌皮肤可呈姜黄色 毛发稀疏干燥 跟腱反射时间延长 脉率缓慢 本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓 骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 8 4 实验室检查 TSH和TT4和FT4是笫一线指标 原发性甲减血清TSH增高 增高的水平与病情程度相关 甲状腺过氧化物酶抗 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 为确定自身免疫甲状腺炎主要指标 9 5 甲减的诊断思路 10 四 治疗 左甲状腺素钠 L T4 主要 甲状腺片用法 成年患者L T4替代剂量1 6 1 8 g kg 天儿童需要较高的剂量 大约2 0 g kg 天老年患者则需要较低的剂量 大约1 0 g kg 天妊娠时的替代剂量需要增加30 50 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2 2 g kg 11 一般从25 50 g 天开始 毎天一次口服 L T4饭前服 每1 2周增加25 g 直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小 调整剂量宜慢 防止诱发和加重心脏病 影响T4的吸收的因素 肠道吸收不良 氢氧化铝 碳酸钙 消胆胺 硫糖铝 硫酸亚铁 食物纤维添加剂等 加速L T4的清除的药物 苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 利福平 雷米封 洛伐他汀 胺碘酮 舍曲林 氯喹等药 12 一般重新建立下丘脑 垂体 甲状腺轴的平衡需要4 6周 治疗初期4 6周复查 治疗达标后6 12个月复查一次激素水平 监测指标 13 五 特殊情况下甲减的对策 妊娠合并甲减 一 概述 临床甲减患者生育能力减低 妊娠期母体甲减与妊娠高血压 胎盘剥离 自发性流产 胎儿窘迫 早产以及低体重儿的发生有关 14 甲状腺激素对胎儿神经系统发育非常重要 妊娠前20周胎儿甲状腺激素完全依靠母体 21至40周来源胎儿自身甲状腺 母体甲状腺激素仍作为补充 妊娠甲状腺激素水平 TSH妊娠早期应低于非妊娠人群30 50 有人主张 2 5mIu L 由于FT4波动大 建议用TT4评估孕妇甲状腺功能 TT4浓度较非妊娠增加1 5倍 若TSH 0 3 2 5mIu L TT4 100nmol L 则可诊断低T4血症 15 妊娠母体 1 血清甲状腺结合球蛋白 TBG 升高 2 血清绒毛膜促性腺激素 HCG 升高 3 胎盘脱碘活性 4 肾脏对碘清除率增加 治疗 甲减患者妊娠前使TSH正常 妊娠期间L T4剂量常增加30 50 妊娠诊断甲减 立即L T4治疗 使TSH在0 3 2 5mIu L 最好在妊娠8周之内 每2 4周测定TSH FT4 TT4 调整L T4用量 TSH达标后每6 8周监测TSH FT4 TT4 亚临床甲减 低T4血症 TPOAb阳性孕妇无统一治疗意义 16 妊娠前的筛查 甲减的高危人群 具有甲状腺疾病个人史和家族史者 具有甲状腺肿和甲状腺手术切除和放射碘治疗史者 有自身免疫性疾病个人史和家族史者 例如系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 1型糖尿病等 既往发现血清TSH增高或者血清甲状腺自身抗体阳性者 17 二 亚临床甲减 普通人群中的亚临床甲减的患病率4 10 美国为4 8 5 我国为3 1 患病率随年龄增长而增高 女性多见 超过60岁的妇女中患病率可以达到20 左右 主要危害血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 18 其它原因引起的血清TSH增高 TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5 20mU L 可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的25 病例表现为轻度TSH增高 5 10mU L 肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月 血清TSH升高30 50 19 治疗 是否治疗无统一意见 2004年 美国甲状腺学会 ATA 美国临床内分泌学会 AACE 和美国内分泌学会 TES 开会共识 1 若TSH 10mIu L主张予L T4替代治疗 2 若TSH4 0 10mIu L不主张予L T4治疗 20 亚临床甲减的筛查 部分学者建议在高危人群中筛查本病 60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者 21 三 新生儿甲减 诊断 足跟血TSH 试纸法 筛查 可疑病例标准是TSH20 25mIu L 可疑病例测定血清TSH和TT4 诊断标准 新生儿1 4周期间 TSH 7mIu L TT4 84nmol L 采集标本应在产后3 5天内 22 治疗 治疗原则早期诊断 足量治疗 必须在产后4 6周之内开始 L T4起始剂量10 15ug kg 天 血清TSH不作为观察指标 使TT4维持在新生儿正常值上1 3范围 即10 16ug dl 为保证疗效达标后测定FT3亦维持正常值上1 3范围 一过性新生儿甲减治疗一般维持2 3年 根据甲状腺功能的情况停药 发育异常者则需要长期服药 23 四 粘液性水肿昏迷 由于严重 持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年患者通常由并发疾病所诱发预后差 死亡率达到20 24 临床表现 嗜睡 精神异常 僵木甚至昏迷 皮肤苍白 低体温 心动过缓 呼吸衰竭和心力衰竭等 25 治疗 去除或治疗诱因补充甲状腺激素 L T4300 400 g 天立即静脉注射 以后50 100 g 天静脉注射 直至改为囗服 保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松200 400mg 天其它支持疗法 26 六 甲减的预防 碘的摄入量与甲减发生和发展显著相关碘超足量 MUI201 300 g L 和碘过量 MUI 300 g L 1 可以导致自身免疫甲状腺炎