重症监测治疗与复苏最新版本

第七章 重症监测治疗与复苏 第一节重症监测治疗 概述重症监测病房 intensivecareunit ICU 是医院集中监护和救治重症病人的专业科室 我国将重症医学定义为研究危及生命的疾病状态的发生 发展规律及其诊断方法的临床医学学科 ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室 ICU的特点是疑难重危病例集中 监测细致 治疗积极且针对性强 护理水平高 工作效率高 ICU重症病人的生命支持技术水平 直接反映医院的综合救治能力 体现医院整体医疗实力 是现代化医院的重要标志 ICU的设立应根据医院的规模 病种 技术力量和设备条件而定 规模较小的医院设立综合性ICU 500张床位以上的医院设立重症医学科 重症医学科的建立 有利于合理集中使用大型仪器和设备 也有利于充分利用人力 物力和财力资源ICU的床位数在综合医院一般为总床位数的2 8 每个ICU管理单元病床数为8 12张 ICU的结构组成 外科重症监测治疗病房 SICU 冠心病监测治疗病房 CCU 呼吸监测治疗病房 RICU 等等 ICU的设备 多功能监测仪 心输出量测定仪 肺计量仪 脉搏血氧饱和度仪 呼气末CO2测定仪 血气分析仪 呼吸器 氧治疗用具 除颤器 输液泵和各种急救用具 ICU的人员组成 主任 主治医师 住院医师 护士长 护士 ICU的工作内容 ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术 对重症病人的生理功能进行连续 动态的定性和 或 定量监测 对重症病人的病理生理状态 病情严重性和治疗迫切性进行评估 提供规范的 高质量的生命支持 改善重症病人的预后 一 监测的目的 1 早期发现高危因素2 连续评价器官功能状态3 评估原发疾病严重状态4 指导诊断和鉴别诊断 5 实施早期目标导向治疗 EGDT 在一定时间内根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应 随时调整治疗方案 如药物浓度和速度等 以期达到目标生理学指标 即早期目标导向治疗 在重症监测基础上的目标导向治疗是重症医学的重要特征 二 重症监测治疗的内容 对重症病人的监测从器官功能检查发展为 全身各器官系统的综合性床旁快速监测监测内容 基本生命体征的监测 全面的器官系统功能的监测 从最初的器官水平功能监测 深入到组织水平 1 循环系统 1 心电图 ECG 心电图是危重病人的常规监测项目 临床意义是了解心率的快慢 心律失常的类型 心肌缺血的诊断 2 血流动力学监测 包括无创和有创性监测 可以实时反映病人的循环状态 根据测定的参数 计算出血流动力学全套数据 为临床血流动力学状态的评估和治疗提供可靠依据 血流动力学参数及计算方法 详见75页表 重症病人循环功能的稳定十分重要 有赖于对心率 心律 心脏前 后负荷 心肌收缩性和组织灌注的正确评价和维持 选择恰当的监测手段是获得准确监测结果的前提 近年来 通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法 可连续 动态监测心排出量 胸腔内血容量 血管外肺水含量及每搏心排出量变异度等参数 已广泛应用于临床监测 床旁抬腿试验 床旁超声 阻抗法和CO2重复吸入法等无创或微创动态血流动力学监测方法已用于指导临床容量管理 为临床血流动力学监测提供更多选择 3 组织灌注的监测 对于外科重症病人 组织灌注状态与其预后密切相关 持续低灌注可导致脏器难以逆转的损伤 1 传统监测指标 如血压 脉搏 尿量 末梢循环状态等 对评估休克与体液复苏有一定临床意义 因无法量化评估组织灌注 其临床应用存在局限性 2 血乳酸浓度 血乳酸浓度升高 4mmol L 并持续48小时以上者 预示其预后不佳 病死率达80 以上3 混合静脉血氧饱和度 SvO2 指肺动脉血氧饱和度 是反映组织氧平衡的重要参数 其正常值范围为70 75 SvO2小于60 反映全身组织氧合受损 小于50 表明组织缺氧严重 大于80 提示氧利用不充分 4 胃黏膜内CO2分压 PgCO2 PgCO2正常值 45mmHg 动脉血CO2与胃黏膜内CO2分压差P g a CO2正常值 9mmHg PgCO2或P g a CO2值越大 表明胃肠道组织缺血越严重 胃肠道是全身低灌注最早受累 最迟恢复的器官 胃肠道组织缺血状态的评估对全身组织灌注状态的评估意义重大 2 呼吸系统 1 呼吸功能监测急性呼吸功能衰竭在术后病人中并非少见 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一 手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症 正确认识和监测围术期肺功能改变 对于预防术后肺部并发症有着重要意义 肺通气功能和换气功能监测 对评估肺功能的损害程度 呼吸治疗效果十分重要 常用呼吸功能监测参数 2 呼吸治疗 1 氧疗氧疗是通过不同的供氧装置或技术 使病人的吸入氧浓度 FiO2 高于大气的氧浓度 以达到纠正低氧血症的目的 供氧方法 高流量系统 常用文图里 Ventui 面罩 病人吸入的气体均由该装置提供 气体流速高 FiO2能够稳定控制和调节 低流量系统 提供的氧流量低于病人吸气总量 所以在吸入氧的同时还吸入一定量的空气 因此吸入氧不稳定也不易控制 适用于不需要准确控制FiO2的病人 包括鼻导管吸氧 面罩吸氧 带贮气囊面罩吸氧等 2 机械通气 是治疗呼吸衰竭的有效方法 目的 换气功能衰竭 由于肺部病变引起气体交换障碍 导致低氧血症 PaO2 70mmHg PaCO2正常或偏低 如ARDS 通气功能衰竭 由于各种原因引起肺泡有效通气量不足 PaCO2 50mmHg 同时PH 7 30 合并不同程度低氧血症者 减少呼吸肌做功特殊治疗需要 机械通气常用模式 控制通气 CMV 辅助控制通气 AC 同步间隙指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 呼气末正压 PEEP 控制通气 CMV 呼吸机按预先设定的参数给病人进行机械通气 病人不能控制任何呼吸参数 该模式用于各种原因引起的无自主呼吸者 辅助控制通气 AC 将控制呼吸与辅助呼吸方式结合在一起 形成了辅助 控制通气方式 assist controlmode 预先可根据潮气量的大小及机体所需通气量 设定一最小通气频率 有的定容呼吸机设定最小每分通气量 如每分钟患者自主呼吸启动辅助机械通气的次数大于或等于这一频率 或每分通气量超过或等于设定值 则控制呼吸部分不工作 如自主呼吸频率过低 或每分通气量过低 则自动由控制呼吸装置来补充 这种通气方式的优点是 既允许患者建立起自己的自发呼吸频率 也能在自主呼吸抑制或暂停时 保证必要的通气量 同步间隙指令通气 SIMV 是一种指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式 在机械通气期间允许病人自主呼吸 压力支持通气 PSV 只适用于有自主呼吸者 可降低病人的呼吸做功 呼气末正压 PEEP 机械通气过程中 借助于机械装置使呼气末期的气道压力高于大气压 可使肺容量和功能残气量增加 防止肺不张 可使萎谢肺泡再膨胀 改善肺顺应性 从而减少肺内分流量 纠正低氧血症 三 病情评估 意义 可正确评估病情的严重程度和预后 合理选用治疗用药和措施 并评估其疗效 为病人转入或转出ICU提供客观标准 可根据干预措施的效果来评价医 护的质量 常用病情评分系统 1 急性生理与慢性健康状况评分 APACHE 主要由急性生理改变 慢性健康状况以及年龄三部分组成 包括12项生理指标和Glasgow昏迷评分 加上年龄和既往健康等状况 对病情进行评估 积分越高病情越重 预后越差 一般认为评分大于8分者为轻度危险 大于15分中度危险 大于20分重度危险 2 治疗干预评价系统 TISS 根据病人所需要采取的监测 治疗 护理和诊断性措施进行评分的方法 病情越重 采取的监测 治疗及检查的措施越多 TISS评分越高 一般认为 积分为40分以上者属于高危病人 3 多脏器功能障碍评分 特点是参数少 评分简单 对病死率和预后预测较准确 4 全身感染相关性器官功能衰竭评分 强调早期 动态监测 包括监测6个器官 每项0 4分 每日记录最差值 第二节心肺脑复苏 概述 心脏骤停 suddencardiacarrest sca 是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一 表现为心脏机械活动突然停止 患者对刺激无反应 无脉搏 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡 即心脏性猝死 suddencardiacdeath scd 时间就是生命 在常温下心跳停止3秒 头晕10 20秒 昏厥 抽搐 60秒瞳孔散大 呼吸停止 4min内进行复苏 50 救活4 6min开始进行复苏10 救活6 10min存活率4 超过10min存活率更低 目前我国scd的发生率为每年41 84 10万 0 04 以13亿人口推算 我国每年scd发生54 4万例 随着工业化程度的提高 冠心病发生率的增加 我国scd的发生率将有增加的趋势 但即使在美国scd抢救成活率仍小于5 任何为抢救生命而采取的医疗措施均可称为 复苏 如对心跳骤停 严重心律失常 呼吸停止 窒息 休克 高热 中毒 严重创伤等的救治均属于广义复苏的范畴 复苏的方法包括人工呼吸 心脏按压 氧疗 电除颤 电复律 心脏起搏 体内或体外反搏 辅助循环 降温 血液透析 输血输液以及各种药物的应用等等 通常所说的 复苏 是狭义的 即心肺复苏 Cardiopulmonaryresuscitation CPR 是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施 由于脑复苏的重要性日益为人们所重视 而且脑复苏是心肺复苏的根本目的 仅有心跳 呼吸而无脑功能的人 对社会及家庭都是十分沉重的负担 因此 现在认为复苏的重点从一开始就应放在对脑的保护 故把心肺复苏扩大到心肺脑复苏 CPCR 心跳骤停表现为四种类型 心跳骤停的类型 心室纤颤 ventricularfibrillation VF 最为多见无脉性室性心动过速 pulselessventriculartachycardia PVT 心脏静止 asystole 无脉性电活动 pulselesselectricactivity PEA 包括 心肌电 机械分离 electro mechanicaldissosiation EMD 室性自搏室性逸搏 心肌纤维失去协调一致的收缩 不规则的快速蠕动 无排血功能 QRS波形消失 代之以大小不等的蠕动波形 心室纤颤 生存链 ChainofSurvial 1 尽早识别心脏骤停并启动EMSs2 尽早开始CPR 着重于胸外按压3 尽早电除颤4 有效的高级生命支持5 综合的心搏骤停后治疗 1992年AHA提出 2010年AHA提出 有无神志消失或昏厥有无呼吸不正常有无脉搏 大动脉 10秒内判断 复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施 心跳 自主呼吸恢复循环稳定 心跳 自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复 CardiopulmonaryResuscitation CardiopulmonaryCerebralResuscitation 复苏技术发展史的重要概念 尽早开始复苏是CPCR成功的关键 心跳停止后4min内开始BLS 8min内开始ALS 复苏成功率最高 心跳停止的时间 指循环绝对停止的时间 即心跳停止到开始心脏按压的时间 提倡尽早进行电除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤 并在除颤前后进行有效的CPR 将使复苏成功率成倍提高 因此 对室颤 VT 和无脉室速 VF 引起的心跳停搏 应首先电话求助 然后开始CPR 目的是尽早得到并应用自动除颤器 AED CPCR的阶段划分及主要步骤 基本生命支持 BasicLifeSupport BLS 高级生命支持 AdvancedLifeSupport ALS 复苏后治疗 PostCardiacArrestCare PCAC 现场急救 医院 ICU急救 Airway Breathing Circulation Defibrillation EKG Drugs Fluids IntensiveCare CerebralResuscitation Airway Breathing Circulation BLS ALS PCAC 心搏骤停存活率最高者是室颤或无脉性室速 CPR关键措施是胸部按压和除颤尽量缩短开始胸部按压的时间避免救助者不愿或不能为患者提供通气 从而延误CPR针对成年人 儿童 婴幼儿 不包括新生儿 将 A B C 变为 C A B 2010 Airway Breathing Circulation 成人基本生命支持 BLS 简化流程 BLS的主要任务 C A B D Circulation 建立有效的人工循环 心脏按压是通过间接或直接按压心脏 以形成暂时人工循环的方法维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官 脑 因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变 分为 胸外心脏按压开胸心脏按压 胸外心脏按压 externalchestcompression 原理 胸泵机制 心泵机制心跳骤停早期 心脏瓣膜功能较好 心泵机制为主 随缺血时间延长 瓣膜功能逐渐丧失 逐渐以胸泵机制为主 并发症 肋骨骨折 内脏损伤 血气胸 A 胸外心脏按压 患者仰卧在硬板或平地上 头与心脏处于同一平面 急救者跪于患者一侧 两臂伸直 将一手掌根部置于胸骨下 处 另一手掌根部覆于前者之上 手指上翘 以自身重力通过掌根部垂直按压 按压与松开时间之比为1 1 下压至少5cm 频率至少100次 分 B 单人 双人复苏 心脏按压30次行口对口人工呼吸2次 30 2 直至人工气道的建立 胸外心脏按压有效的指征 可触及大动脉的搏动呼气末CO2分压 PETCO2 升高心肌起搏系统灌注改善 冠脉灌注压改善 自主循环恢复 开胸心脏按压 openchestcompression 更好地维持血流动力学稳定 由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI 冠脉及大脑的灌流得到改善 CI可达正常者的52 冠脉血流量可达正常者的50 以上 脑血流量可达正常者的60 以上 不仅更容易激发自主心跳的恢复 且对CVP和颅内压的影响较小 有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护 不同心脏按压方法对心脑灌注的影响 MAP 平均动脉压 CI 心脏指数 CBF 脑血流量 MBF 心肌血流量 胸外心脏按压所产生的血流 远不能满足脑和心肌的需要 开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复 增加心肌和脑组织的灌注压和血流量 有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护 适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者 开胸心脏按压的指征 对于胸廓严重畸形 胸外伤引起的张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞 胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者 以及心脏停搏发生于已行开胸手术者 应首选直接心脏按压 胸外按压效果不佳并超过10min 如具备开胸条件应采用直接心脏按压 在手术室内 应于胸外心脏按压的同时 积极作开胸的准备 一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时 应立即开胸行直接心脏按压 以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压 忌指端用力 胸骨角 开胸切口 胸骨左侧第4肋间 起于胸骨左缘2 2 5cm 止于腋中线 开胸切口 直接心脏按压方法 Airway 保持呼吸道通畅 呼吸道梗阻的常见原因 舌后坠 分泌物 呕吐物 异物堵塞方法 尽量清除堵塞后头仰法 托下颌法 呼吸道梗阻 头后仰法 托下颌法 Breathing 进行有效人工呼吸 口对口 鼻 人工呼吸是BLS应用最为广泛的人工呼吸方法 呼出气氧浓度为16 3 17 对于原来肺功能正常者 PaO2可达75mmHg SaO2高于90 应避免过度通气而导致心排出量下降 注意防止出现返流和误吸 打开气道并检查呼吸 如果没有呼吸 应先进行2次人工呼吸 每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟 并可看到胸廓起伏 成人潮气量约为500 600ml 胸外按压与人工呼吸的比例为30 2 人工气道建立后进行CPR时 通气频率为8 10次 分 80 左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速 室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极 造成心肌不能协调一致地收缩和舒张 室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量 必须尽快终止 否则心肌能量耗尽 失去复跳机会 除颤时间每延迟1min 存活率下降7 10 延迟9min以上 复苏率接近零 Defibrillation 电除颤 电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化 并均匀一致地进行复极 然后由窦房结发放冲动 从而恢复有规律的 协调一致的收缩 电除颤是治疗室颤的有效方法 粗颤时效果更好 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤 早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义 室颤发生3min内除颤 70 80 的病人将恢复足够的灌注心率 推荐2min内除颤 体内自动除颤起搏器 体外自动除颤器 automatedexternaldefibrillator AED AHA将其归入BLS 并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员 胸内除颤 胸外除颤 胸外除颤电极位置胸骨右缘的第二肋间左胸壁心尖部 成人 儿童和婴儿的BLS步骤总结 BLS有效指征 触及大动脉 颈 股动脉 搏动 可测得血压 紫绀消失 皮肤 黏膜转红 ETCO2升高是自主循环恢复的第一个征象 可预测心肺复苏成功 瞳孔变小是复苏有效的重要指征 环形高级生命支持 ALS 流程 ALS的主要任务 呼吸支持恢复和维持自主循环建立有效的监测手段药物治疗 Airway建立人工气道 放置口咽通气道 放置口咽或鼻咽通气道 对维持呼吸道通畅较为容易也较持久 但更适用于自主呼吸已恢复者 气管内插管 为了获得最佳肺泡通气和供氧 或需要行机械通气治疗者 应施行气管内插管 而对于不适宜气管内插管者 可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅 在紧急情况时或气管内插管困难时 可放置食管 气管联合导管进行通气 esophagealtrachealcombitube Breathing以简易呼吸器或呼吸机进行更有效的人工呼吸 Circulation循环支持 静脉穿刺置管 给予药物和液体 及时采血化验 中心静脉穿刺置管 监测血流动力学 指导治疗 外周 前臂 手 颈外静脉 和中心静脉 颈内 锁骨下 股静脉 穿刺 CPR期间的监测 心电图 明确心律失常的类型 采取相应的治疗 呼气末二氧化碳 PETCO2 判断CPR的效果 能维持PETCO2 10mmHg表示复苏有效 冠状动脉灌注压 CPP 和有创动脉血压 ABP 提高胸外心脏按压的有效性 指导复苏期间的药物使用 CPP 动脉舒张压 dBP 中心静脉压 CVP 维持CPP大于15mmHg 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 反映组织氧平衡的重要参数 正常值 70 80 ScvO2大于40 自主循环功能恢复的可能性增大 CPR期间的药物治疗 激发心脏复跳并增强心肌收缩力防治心律失常 arrhythmia 调整酸碱失衡补充体液和电解质 给药途径 首选 经静脉 IV 或骨内注射 IO 给药 迅速可靠 上腔静脉系统 中心静脉 建立骨内通路可用骨髓穿刺针在胫骨前 粗隆下1 3cm处垂直刺入胫骨 注射器回吸可见骨髓即穿刺成功 经骨内可以输液 给药 其效果与静脉给药相当 气管内给药 稀释10ml 黏膜吸收入血 汇入左心 发挥药效 药物可被气管内分泌物稀释 或因气管黏膜循环血量不足使吸收减慢 心内注射 不常规应用 中断复苏 气胸 心包积血等 复苏常用药物 肾上腺素 epinephrine 提高心肌灌注压 心脏复跳率 脑血流量明显增加 常用量为0 5 1 0mg 或0 01 0 02mg kg 必要时3 5分钟重复注射 血管加压素 Vasopression 内源性 一次用量及重复用量为40u IV IO 利多卡因 lidocaine 常用量为1 1 5mg kg 胺碘酮 Amiodarone 电除颤难以转复的室颤 无脉室速 成人初始剂量 300mgiv 必要时重复150mgiv 阿托品 碳酸氢钠 钙剂不作为常规用药 盲目大量输注NaHCO3是有害的 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率 使氧离解曲线左移 不利于组织对氧的摄取 HCO3 与H 反应生成H2CO3 很快分解成CO2和H2O CO2进入细胞膜 加重细胞内酸中毒 导致pH增高 低钾 引起严重心律失常 使血浆形成严重的高钠性高渗状态 细胞内钠增多 引起细胞内水肿 使同时输入的儿茶酚胺灭活 对于原已存在严重的代谢性酸中毒 高血钾症 三环类或巴比妥类药物过量 可考虑给予碳酸氢钠溶液 首次用量为1mmol kg 每10分钟可重复给0 5mmol kg CPR期间的液体治疗 低血容量降低心脏充盈压 影响心肌收缩性 不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定 循环停止造成全身组织缺血缺氧 无氧代谢增加 酸性代谢产物蓄积 扩容以维持有效血容量是恢复灌注压的基本条件 晶体液为主 适当输入胶体液 有利于改善组织灌流和微循环 通过BLS和ALS 患者的呼吸和循环功能虽开始恢复 但仍不稳定 应尽快查明病因 并尽力排除导致心搏停搏的原发因素 同时制定进一步的治疗措施仔细了解病史 加强监测 呼吸 血流动力学 心电图 电解质 血糖以及动脉血气分析 DifferentialDiagnosis 排除复苏失败的可能原因 Hypoxia 缺氧 Hypothermia 低体温 Hypovolemia 低血容量 HyperH acidemia 酸中毒 Hyperkalemia Hypokalemia Hypocalcemia othermetabolicdisorders 高钾血症 低钾血症 低钙血症 5H 5T Tensionpneumothorax 张力性气胸 Tamponade 心包填塞 Thromboembolism coronary 冠脉血栓 Thromboembolism pulmonary 肺栓塞 Toxicsubstances 有毒物质 排除复苏失败的可能原因 复苏后治疗 PCAC 的主要任务 加强呼吸管理 维持呼吸功能的稳定维持血流动力学稳定多器官功能障碍或衰竭的防治脑复苏 具体措施 以最低FiO2维持SpO2 94 避免高气道压 大潮气量过度通气 RR10 12 min PaCO240 45mmHg 头高30 防止脑水肿 误吸 通气 氧合 循环 脑损伤程度和血流动力学稳定性是影响复苏后成活的决定因素 SBP 90mmHg或MAP 65mmHg ScvO2 70 液体复苏 保证尿量 容量优化 肾替代治疗 持续12 ECG监测 疑有ACS或AMI尽快干预 PTCA 溶栓 血管活性药物 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 代谢 K 3 5mEq L控制血糖 8 10mmol