（医学PPT课件）恶性淋巴瘤的诊断与治疗

恶性淋巴瘤的诊断与治疗 1 概念 淋巴瘤 lymphoma 是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤 可分为何杰金氏病 Hodgkindisease HD 和非何杰金淋巴瘤 nonHodgkinlymphoma NHL 两大类 2 流行病学 发病率 我国A 男1 39 10万 女0 84 10万B 城市高于农村 上海4 52 10万欧美男16 6 10万 女11 2 10万死亡率 1 5 10万 A 占所有恶性肿瘤死亡数的第11 13位 B 男第9位 女第11位好发年龄 20 40岁 50 3m 82y 3 我国淋巴瘤发生率与日本 西方的比较 类型所占比例我国 日本 西方 何杰金氏病在淋巴瘤总数中10 67 645滤泡性淋巴瘤5 58 3 12 840 45T细胞淋巴瘤在NHL中28 529 5 38 57 21首发在结外的淋巴瘤26 49 745 9 6210 25 4 病因学 不清楚病毒学说Epstein Barr EB1976年从Burkitt淋巴瘤分离出 EBB淋巴细胞Burkitt淋巴瘤 逆转录病毒HTLVI II70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关 5 免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植 免疫抑制剂 干燥综合征系统性红斑狼疮等 6 遗传HD与遗传的关系较NHL更为密切 在同父 同母的兄弟姐妹中 如有人患HD 则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的5 9倍 7 临床表现 无痛性浅表淋巴结肿大盗汗 发热不明原因消瘦 8 霍奇金淋巴瘤 青年患者多见首见症状 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 60 80 左多于右 其次 腋下淋巴结肿大 压迫症状 疼痛 纵隔压迫咳嗽 胸闷 气急 上腔静脉压迫症等全身症状 发热 乏力 全身瘙痒等浸润症状 肺 胸腔集液 胸腰椎骨质破坏 9 非霍奇金淋巴瘤 局部表现淋巴结肿大 特点咽淋巴环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官 肺 胸膜 心脏 胸壁消化道 食管 胃 小肠 大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它 骨髓 甲状腺 乳腺 胸腺 肾上腺 10 非霍奇金淋巴瘤 全身表现全身症状 发热 盗汗 体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病 低分化NHL易合并白血病 大多为急淋血液异常免疫反应 11 非霍奇金淋巴瘤 可见于各年龄组 男 女发展迅速 易于播散 节外倾向首见表现 颈和锁骨上淋巴结肿大 无痛性 咽淋巴环 10 15 吞咽困难 鼻塞等全身表现节外器官受累胃肠道骨髓 1 3 2 3 中枢神经系统 10 脑膜 脊髓骨 溶骨性 胸腰椎最多 次股骨 肋骨 骨盆 颅骨肾脏33 5 皮肤 肿块 皮下结节 溃疡肺门 纵隔 12 诊断 病史临床特点 症状及体征 血沉 LDH 2 MG骨髓细胞学检查FISH 流式细胞学等其他影像学检查病理诊断 13 14 霍奇金淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主型CD20 CD45 CD3 CD15 CD30 经典型淋巴瘤CD15 CD30 CD3 CD20 40 CD45 结节硬化型 淋巴细胞消减型 富于淋巴细胞为主型 混合细胞型 15 16 17 18 19 非霍奇金淋巴瘤预后评分 20 鉴别诊断 淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎 2 3cm巨大淋巴结增生 原因不明 纵隔 良性 16cm长期发热性疾病其它 21 治疗 方法 一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗 22 治疗原则 根据患者全身状况 病理分类 临床分期 原发部位 学科发展趋向 有无巨块等制订一个有效的 个体化的 兼顾局部与全身的综合治疗计划 23 放射治疗 放疗是治疗原发于骨 鼻腔和副鼻窦 心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗 放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位 a a期HD的经典治疗就是放疗 b b期HD主张全淋巴区照射后化疗 HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗 有巨大包块者局灶性复发病灶 24 放射治疗的方法 60Co 直线加速器40 50Gy病变在膈上斗篷式锁骨上下 腋下 肺门 纵隔等 病变在膈下倒 Y 式膈下淋巴结 腹主动脉旁 盆腔 腹股沟淋巴结等 25 化学治疗 霍奇金淋巴瘤60 80 可以治愈 26 27 挽救治疗 28 非霍奇金淋巴瘤不同的类型具有不同的预后 应该采取不同的方案 约50 的病人可以获得长期缓解 29 常用方案 CHOP方案 CTX ADM VCR PDN 老年 体弱患者可以用米托蒽醌代替ADM 或者去掉ADM治疗 CHOP E CHOP的基础上加用VP 16 DICE DDP VP 16 IFO DXM ICE IFO CBP DXM EPOCH VP 16 VCR ADM CTX PDN 30 Hyper CVAD CTX VCR ADM DXM与大剂量的MTX Ara c交替 CVP CTX VCR PDN FND 福达拉滨 米托蒽醌 地塞米松 31 复发治疗 32 骨髓移植 HDHD对50岁以下 一般情况较好的 诱导失败 初治耐药 或复发者 CR2后 CR1后复发且CR1期短于1年 进行自体骨髓移植移植或自体外周血干细胞移植 33 NHL 1 常规治疗取得PR 2 复发者3 高危NHL 有不良预后因素 CR1及早ABMT 自体骨髓移植 不良因素 1 瘤块 10cm 2 LDH高于正常 3 CR 2 4 耐药高危NHL传统治疗5年存活率仅26 故对60岁以下的高危者 首次即行ABMT 34 手术治疗 一部分淋巴瘤的首选治疗方式 如 原发脾脏 睾丸 卵巢 子宫等 活检手术 获取病理诊断 原发胃肠道的淋巴瘤造成局部穿孔 梗阻等 手术治疗只是治疗的一部分 术后的放化疗进一步提高治愈率 35 生物治疗 美罗华 人鼠嵌合型单克隆抗体 针对B细胞表面的CD20抗原 36 治疗侵袭性淋巴瘤 3年OS 62 R CHOP vs 51 CHOP 5年OS 58 R CHOP vs 45 CHOP 治疗惰性淋巴瘤 美罗华联合化疗 55 的患者4 7年仍持续缓解 总体缓解率达100 63 CR 37 PR 37 依帕珠单抗 人源性IgG1抗CD22单抗 针对成熟B细胞表面的CD22抗原 60 80 的B NHL细胞表达CD22 滤泡性 套细胞和边缘区B细胞性淋巴瘤高表达CD22 Anti CD22与CD22结合后迅速内在化 因此抗体与毒素或放射核素耦联后具有抗淋巴瘤活性 与美罗华连用提高美罗华的疗效 有效率 30 左右 38 蛋白酶体抑制剂 万珂可逆性的与蛋白酶体结合 诱导肿瘤细胞周期停滞和细胞凋亡 39 PYRAMID PersonalizedlYmphomatherapy RAndoMizedstudyofproteasomeInhibitioninnon GCBDLBCL 美国 多中心 II期随机前瞻性研究 Vc R CHOPvsR CHOP治疗Non GCBDLBCL的研究 背景 CHOP或R CHOP治疗后 DLBCLGCB亚型疗效明显优于Non GCB亚型 40 PTCL2011NCCN治疗推荐 41 沙利度胺 来那度胺谷氨酸衍生物 主要作用镇静和止痛 免疫调节 对淋巴细胞的作用包括降低CD4 细胞和刺激CD8 细胞 从而降低CD48比率 42 抗血管生成作用 抑制血管内皮生长因子及成纤维细胞因子 减少内皮细胞的增殖 抗血管生成 通过环氧化酶 2途径降低肿瘤内微血管密度 抑制肿瘤增生 43 抗CD52单抗 阿仑珠单抗 对进展期 难治性CLL的治疗缓解率分别达33 和53 Brentuximabvedotin SGN 35 抗CD30抗体 主要用于HD和ALCL Brent