内分泌学x

第八章 糖代谢,胰头,胰颈,胰体,胰尾,3,第一节 胰腺的一般情况,一、胰腺的解剖学形态三棱形、狭长，分为头、颈、体、尾四部分；右端（头端）靠近十二指肠凹处，左端（尾部）靠近脾脏；平均重70100g，胰腺是与消化道相连的最大腺体；,胰脏解剖图,二、胰腺的组织学,正常胰岛：胰岛散在胰腺腺泡之间，呈大小不等的细胞团，最常见有4种细胞类型，即A()、B()、D()和pp细胞。(HE40),由外分泌部和内分泌部组成；外分泌细胞形成腺泡，内分泌细胞形成胰岛，胰岛分布于腺泡之间；,胰岛细胞种类及所分泌激素,免疫组化：可见胰岛中散在胰高血糖素阳性染色的细胞。,免疫组化：可见胰岛中散在生长抑素阳性染色的细胞。(生长抑素400),第二节 胰岛素 (Insulin),一、胰岛素基因及结构,1. 胰岛素基因人胰岛素基因: 位于11号染色体，含3个外显子、2个内含子。表达的基因产物是胰岛素原，经过加工以后才形成有活性的胰岛素。,2. 胰岛素的结构,胰岛素原一级结构示意图,猪胰岛素三维结构,从鱼类到人类，胰岛素的氨基酸序列和结构稍有差异。,1965年，我国科学家在世界上首次合成牛胰岛素。,胰岛素的结晶,胰岛素的合成,粗面内质网,高尔基体,胰岛素测定：评定尚未用胰岛素治疗病人的胰岛功能。C肽测定：评定已用胰岛素治疗病人的胰岛功能。,二、胰岛素的合成与分泌,基因表达出的胰岛素原转入高尔基体中形成-颗粒，其内有转化酶使胰岛素原不断转变为胰岛素。胰岛素的分泌是以出胞的方式进行。正常人每天分泌1-2mg。成人空腹血浆insulin的水平：0.5-1g/ml。儿童较低，肥胖者偏高。血液中胰岛素的半衰期较短，仅5min。合成与分泌的调节因素：血糖浓度变化；内分泌激素；神经；药物等。,胰岛素的作用机制生理功能,三、胰岛素的生理功能,胰岛素是调节糖、蛋白质和脂肪的代谢，维持血糖于正常水平的激素。,1. 对糖代谢的调节 由静脉注射胰岛素，几分钟内血糖浓度即显著下降，若剂量较大会导致低血糖昏迷。（1）促进葡萄糖透过细胞膜进入细胞。（2）激活糖原合成酶，加速糖原合成。（3）抑制糖异生作用。（4）促进葡萄糖氧化分解。,2. 对脂肪代谢的调节促进脂肪的合成：促进脂肪细胞对脂肪酸的摄取；提高脂肪合成酶系的活性。抑制脂肪的分解：抑制脂肪酶的活性。,3. 对蛋白质代谢的调节正常情况下，胰岛素对蛋白质合成是必须的；性激素及生长激素对蛋白质合成及机体生长的调节作用必须要有胰岛素存在的条件下才能表现出来；胰岛素对蛋白质合成的各个环节都有调节作用。,4. 其它功能 胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。 脑中，胰岛素和胰岛素受体对学习和记忆很重要。胰岛素与神经突触上的受体结合时，会启动神经细胞存活和记忆形成所必须的信号通路；,3型糖尿病,老年痴呆（Alzheimers disease，AD)病人脑中胰岛素和胰岛素受体的水平较低；过氧化物酶增殖物激活受体(peroxisomepro-liferater-activatedreceptor, PPAR )预防几种器官的神经退行性病变, 并保护人工诱导的AD大鼠的学习和记忆能力；PPAR- 已经被 FDA 批准用于 2型糖尿病或成年型糖尿病的治疗；因此认为AD是“3型糖尿病”。,第三节 胰高血糖素 (Glucagon),一、胰高血糖素的合成、分泌与代谢,胰高血糖素是胰岛A细胞分泌的一种直链29肽，合成与分泌模式与胰岛素相似。胰高血糖素必须保持分子完整性才能发挥生理作用。,二、胰高血糖素的生理功能,促进肝糖原分解，使血糖升高，供应能源于脑等重要器官。具体作用机理基本与胰岛素相反。对心脏、消化器官有调节作用。促进胰岛素、降钙素、生长激素、甲状腺激素、肾上腺素等激素的分泌。,第四节 胰岛细胞分泌的其他激素,生长抑素（SS）： D细胞产生，释放入血液，与下丘脑分泌的SS作用相似；以旁分泌方式调节胰岛的功能。胰多肽(PP)：pp细胞产生，可能主要以旁分泌方式调节胰岛的功能。,糖尿病,糖尿病,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。,糖尿病分型的新观点,废除了胰岛素依赖性糖尿病和胰岛素非依赖型糖尿病的名称；年龄不再是分型的一个重要标准：青少年也可能患上2型糖尿病；有相当比例的I型糖尿病是30岁以后发生的。,I型糖尿病,空腹血浆胰岛素浓度很低，一般4U/ml（正常值为520U/ml），甚至测不出；血及24小时尿中C肽均很低，常不能测出； 用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C肽仍低，呈扁平曲线； 对磺酰脲类治疗无效；病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；后期细胞呈透明变性、纤维化，细胞数仅及原来10%。,II型糖尿病,葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后3060分钟内，型病人的高峰约延迟3045分钟出现。,IA型和IB型糖尿病,IA型糖尿病主要鱼鱼自身免疫性Beta细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏；IB型糖尿病缺乏自身免疫因素参与的证据，胰岛素缺乏的机制不明。,I型糖尿病发病机理,遗传因素；自身免疫；胰岛素拮抗激素：糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过多。正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病者则不受抑制。,II型糖尿病发病机理,主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。可以分为三期：第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成恶性特 ，虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化。,胰淀素,在型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系37氨基酸多肽称胰淀素（amylin）。正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗。在小岛中胰淀素的积累可能与型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。,并发症,急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。,慢性并发症的主要表现,糖尿病视网膜病变;糖尿病性肾病：浮肿、尿中泡沫增多或者蛋白尿。糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。,饮食治疗,是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。饮食治疗的原则是：控制总热量和体重。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。控制膳食总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。,饮食治疗,脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的30%，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。食物中胆固醇摄入量300mg/日。碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%。食物中应富含膳食纤维。蛋白质：肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%-15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量0.8g/ kg体重/日；从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食14-16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。,戒烟,吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。,药物治疗,2010年中国糖尿病指南推荐的2型糖尿病降糖治疗流程如下：,主要口服降糖药物,1双胍类：此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收。2. 磺脲类：此类药物主要作用于胰岛B细胞表面的磺脲类受体，促进胰岛素分泌。3. 苯甲酸衍生物类促泌剂：包括瑞格列奈及那格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。,主要口服降糖药物,4.糖苷酶抑制剂：能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。5噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：通过激活核受体PPAR，增强周围组织对胰岛素的敏感性。,胰岛素治疗,1 型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。2 型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗效果不佳时，就可以考虑启动胰岛素治疗。在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。,胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物或激动剂,此类药物通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用，并有显著降低体重作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。可单独使用或与其它口服降糖药物联合使用。,肥胖,长期的营养摄入超过了能量的消耗。,脂肪细胞也是一种内分泌细胞,瘦素；肿瘤坏死因子；补体因子D因子；这些因子与其他一些未明确的因子在脂质平衡、胰岛素敏感性、血压控制和凝结的生理过程中发挥作用，并可能促成肥胖相关性病理状态。,瘦素,啮齿类动物中瘦素基因（ob）和瘦素受体基因（db）突变出现严重肥胖、胰岛素抵抗和饮食过量；人类脂肪组织中有OB基因表达。瘦素基因（ob）和瘦素受体基因（db）突变而罹患造法肥胖的家族已有报道。出生不久即严重肥胖病伴有神经内分泌异常，如促性腺激素功能减退症，瘦素替代治疗科逆转。,肥胖的病理结果,胰岛素抵抗和2型糖尿病；生殖系统疾病；心血管疾病；肺部疾病；癌症；骨、关节与皮肤疾病；,第六节 胃肠激素,在胃、肠道的粘膜内存在有数十种内分泌细胞，它们分泌的激素统称为胃肠激素。,由于胃肠道粘膜面积大，所含内分泌细胞数量大，故胃肠道可被称为体内最大、最复杂的具有内分泌功能的器官。,一、胃肠激素的概念,沃泰默的实验： 把稀盐酸注入狗的上段小肠肠腔内，发现会引起胰腺分泌胰液。若直接将稀盐酸注入狗的血液中则不会引起胰液的分泌。,推论： 稀盐酸刺激小肠的神经，神经将兴奋传给胰腺，从而使胰腺分泌胰液。,沃泰默继续实验，他切除了通向该段小肠的神经，只留下血管，在向小肠内注入稀盐酸时，仍能促进胰液的分泌。沃泰默认为，这是由于小肠上微小的神经难以剔除干净的缘故。,英国的科学家Bayliss（贝里斯）和Startling（斯他林）和读了沃泰默的论文后则不认同它的观点。 他们大胆做出了另一种假设：认为沃泰默所做的实验的现象不是神经调节的结果，而是化学调节的结果在盐酸的作用下，小肠黏膜产生了一种化学物质，这种物质进入血液后，随着血流到达胰腺，引起胰腺的分泌。,应该如何设计实验进行验证？,1902年，为了验证这一假设，斯塔林和贝里斯把狗一段肠剪下，刮下黏膜，将粘膜与稀盐酸混合磨碎，制成提取液。再将提取液注射到同一条狗的静脉中，发现能促进胰腺分泌胰液。,这证明他们的假设是正确的。他们把小肠黏膜分泌的这种化学物质称作促胰液素。,Bayliss和Startling于1902年发现第一个人类胃肠激素促胰液素(secretin)。 70 年代以后，人们认识到胃肠激素不仅存在于消化道，而且存在于体内其他器官； 不仅产生于内分泌细胞，而且也可由神经细胞等非内分泌细胞合成； 不仅通过血液循环，而且也通过外分泌、神经分泌、自分泌和旁分泌等方式传递； 不仅对消化系统，而且对肿瘤、胃肠道免疫与炎症以及某些神经系统疾病也起着重要的调节作用。,二、胃肠激素的生理作用,1.调节消化腺的分泌和消化管的运动促胰液素刺激胰腺分泌大量含丰富碳酸氢盐的胰液；胃泌素促进胃液分泌和胃运动；抑胃肽则抑制胃液分泌和胃运动；胆囊收缩素引起胆囊收缩、增加胰酶的分泌等。2.调节其它激素的分泌从小肠释放的抑胃肽不仅抑制胃液分泌和胃运动，而且有很强的刺激胰岛素分泌的作用；,3.细胞生长调节作用（也可称为营养作用） 一些胃肠激素具有刺激消化道组织的代谢和促进生长的作用。胃泌素能促进胃和十二指肠粘膜的蛋白质合成，从而促进其生长；胆囊收缩素能促进胰腺外分泌组织的生长等。,1931年，恩勒（von Enler）和加德姆（Gaddum）在研究体内乙酰胆碱分布时意外发现，马脑和小肠提取物都可刺激兔肠平滑肌收缩，此作用不受阿托平阻断，证明其不是乙酰胆碱。当时命名为P物质。40年后，此物质从脑和肠中分离出来，证明其有效物质为同一分子，由11个氨基酸残基组成的肽。,三、脑-肠肽,有些胃肠激素，除了存在于胃肠道外，还存在于脑组织内，而原来认为只存在于脑内的多肽，也在胃肠、胰等消化器官中发现，这种双重分布的肽类物质被称为脑-肠肽。,三、脑-肠肽,(braingut peptide，BGP),在目前已发现的50多种胃肠肽中，至少有20种也分布于脑中。脑肠肽不仅在外周对胃肠肽起着重要的调节作用，而且在中枢也可能对胃肠道有重要影响。,胃泌素族（包括胃泌素、缩胆囊素）促胰液素族（促胰液素、胰高血糖素、抑胃肽、血管活性肠肽、P物质）生长抑素胰多肽神经降压素降钙素甘丙肽甲啡肽,促甲状腺激素释放激素 促肾上腺皮质素释放激素阿片肽神经肽Y蛙皮素铃蟾肽样肽降钙素基因相关肽(CGRP)神经介素B肥胖抑制素(Obestatin)胃促生长素(ghrelin) ,Ghrelin,Obestatin,Obestatin与Ghrelin的结构与分布,Obestatin产生于胃部，由23个氨基酸残基所组成，这个氨基酸区域在种属间具有高度保守性，表明他在不同种属间有相关的生物功能。抑制食物摄取。Ghrelin主要由胃底分泌，下丘脑、肠道、肾脏和胎盘也有少量分泌。增加食欲和体质量，促进GH的释放，影响心血管功能和免疫机能等。,Ghrelin,Obestatin,2018/1/20,2018/1/20,第四章 钙磷代谢的内分泌调节甲状旁腺激素、降钙素和维生素D,2018/1/20,第一节 人体内钙和磷的代谢,2018/1/20,钙和磷是人体内含量最多的无机矿物质：正常成年人体内钙的总量为800-1400g，磷的总量为400-800g。99的钙和86的磷沉积在骨骼中。正常人血钙水平：9-11mg/100ml正常人血磷水平：1-2mg/100ml,1. 基本信息,2018/1/20,总钙,99 %存在于骨骼,99 %存在于矿化的晶体结构中,1 %与细胞外钙迅速交换,1 %细胞外钙，为软骨和骨矿化的基本底物、第二信使等,2018/1/20,2. 钙代谢,（1)血液中钙的存在形式：蛋白质结合钙（非滤过性钙）；与阴离子结合的络合钙；离子钙（Ca2+）（2）Ca2+的生理功能形成骨骼生理调节功能：？（3）维持机体内环境Ca2+的正常浓度极为重要（4）血钙浓度的平衡取决于两方面因素的平衡：？（三种激素调控此平衡！）,2018/1/20,参与调节神经活动肌肉兴奋与收缩的必需物质细胞内的第二信使参与调节多种激素和神经递质的释放与细胞的吞噬、分泌、分裂等活动密切相关血液凝固过程所必需的凝血因子影响毛细血管通透性,Ca2+的生理调节功能,2018/1/20,总磷,85%分布在骨矿盐中,其余部分以有机或无机的形式分布于细胞内外,血清无机磷几乎全部以H2PO4-或HPO42-的离子形式存在,有机磷：核酸、磷脂、ATP,2018/1/20,2. 磷代谢,（1）血液中70的磷共价于磷脂和磷蛋白中（细胞的重要成分）；30的以无机磷酸盐的形式存在。（2）血液中磷的作用：参与骨骼的骨盐沉积磷脂、ATP、核酸（3）血液中磷也需要保持相对稳定（调节血钙平衡的激素对血磷水平也有一定调节作用）。,2018/1/20,2018/1/20,问 题,为何只在骨骼沉积，而不在其他组织沉积？矿盐例子的细胞外浓度保持在一个相当窄的范围内，如何调控的？,2018/1/20,1.甲状旁腺:分泌甲状旁腺素(PTH)； 2.甲状腺C细胞:分泌降钙素(CT)； 3.肾脏分泌或皮肤中7-脱氢胆固醇 在紫外线照射下转化成 VD3，再 经羟化而成1,25 (OH)2-VD3； 以上三种激素共同调控血浆中 钙、磷的水平,2018/1/20,第二节 甲状旁腺,2018/1/20,一、甲状旁腺的形态结构,甲状旁腺,2018/1/20,甲状腺后面观,2018/1/20,二、甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）,1. PTH的结构及生物合成人的完整PTH为一单链蛋白质，含84aa，N-端1-34aa即具有活性。PTH基因位于11号染色体PTH基因表达受多种因素影响PTH的分泌主要受血钙水平调节（血钙降低刺激分泌）PTH的分泌在夜间20点及凌晨4点有分泌峰（临床测定PTH应在上午10点后抽血）,2018/1/20,2. PTH的生理功能,PTH总体上是使血钙水平上升，同时有降低血磷、酸化血液等作用。作用部位主要在骨骼、肾脏，在肠道也有一定作用。,2018/1/20,PTH的生物学作用(升血钙,降血磷) 1. 促进肾远曲小管重吸收钙血钙 抑制近球小管重吸收磷血磷 2. PTH激活肾1 羟化酶 25 - OH VD3 1,25 - (OH)2 - VD3(活性) 3. 促进小肠对钙、磷吸收，促进骨钙入血: 快速效应: 几分钟,使骨细胞膜对Ca2+通透 性,骨液Ca2+入胞,经Ca2+泵使血钙 延缓效应: 几日、几周，因破骨细胞 活动, 骨溶解血钙、磷,2018/1/20,2018/1/20,PTH 分泌的调节 1. 血钙水平对PTH分泌调节 血钙 PTH分泌, 长时间腺体增生; 血钙 PTH分泌, 长时间腺体萎缩; 2. 其他因素： 血磷, PTH 血镁, PTH,2018/1/20,第三节 降钙素 (Calcitonin, CT),CT由甲状腺的滤泡旁细胞分泌;甲状腺的滤泡旁细胞又叫甲状腺C细胞。,2018/1/20,甲状腺滤泡,胶质,滤泡旁细胞,滤泡上皮细胞,滤泡上皮细胞,2018/1/20,一、CT的化学性质与合成,CT是由32aa组成的单链多肽，完整结构才具有活性;大多数动物血液CT的含量都比人的高 （人血液中CT：10-50pg/ml）;鲑鱼的CT活性是人的100倍;,合成的鲑鱼CT已通过FDA批准广泛应用于临床，主要治疗恶性高血钙症，还可以治疗消化道溃疡及胰腺炎等。,2018/1/20,二、CT的生理功能,CT与PTH对血钙的调节有相互拮抗的效应，使血钙水平保持相对稳定状态;对骨骼起保护作用，使骨免于被过度吸收;,对骨的作用: 抑制破骨细胞活动 骨溶解 骨钙、 磷释放 血钙、磷,对肾的作用: 抑制肾小管对钙、磷、Na+、Cl重吸收, 尿中排出钙、磷 血钙、磷,2018/1/20,PTH与CT在骨骼处的调节作用,2018/1/20,成骨细胞和破骨细胞在骨重建中的作用,骨不断地进行着重建，骨重建过程包括破骨细胞贴附在旧骨区域，分泌酸性物质溶解矿物质，分泌蛋白酶消化骨基质，形成骨吸收陷窝；其后，成骨细胞移行至被吸收部位，分泌骨基质，骨基质矿化而形成新骨。破骨与成骨过程的平衡是维持正常骨量的关键。,2018/1/20,PTH与CT在骨骼处的调节作用,2018/1/20,血钙对PTH和CT的反馈调节,2018/1/20,第四节 维生素D,2018/1/20,几种维生素D,维生素D是固醇类化合物，主要有D2,D3, D4, D5。其中D2,D3活性最高。,2018/1/20,维生素D来源,鱼油、肝、蛋类等动物性食物是Vit D的主要来源。脂溶性。,2018/1/20,维生素D的结构,在生物体内，D2和D3本身不具有生物活性。它们在肝脏和肾脏中进行羟化后，形成1，25-二羟基维生素D。其中1，25-二羟基维生素D3是生物活性最强的。,2018/1/20,维生素D在体内的代谢,2018/1/20,1, 25-(OH)2 D3,高活性Vit D3结构,2018/1/20,二、 1, 25-(OH)2 D3的生理作用(升血钙,血磷) 1. 促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导致血 钙、磷 2. 调节骨钙的沉积和释放 破骨细胞(+) 增强骨溶解, 骨钙释放 成骨细胞(+) 促骨钙沉积, 骨形成 总趋势是使血钙 VD3可增强PTH对骨的作用 3. 促进肾小管对钙、磷的重吸收,VD3,2018/1/20,1,25 (OH)2-VD3生成调节 血钙、磷 1,25 二羟VD3； 反之, 减少; (钙时使1 羟化酶活性) 1,25 二羟VD3对本身生成有负反馈作用； 其他激素： PTH、PRL、GH 1,25 二羟VD3 糖皮质激素 1,25 二羟VD3,2018/1/20,1, 25-(OH)2 D3在肠道的作用机制,2018/1/20,1, 25-(OH)2 D3的作用机制,当游离的1 ， 25 -（0 H） 2D3以弥散方式进入细胞后， 可迅速转移至核内， 与VDR 结合， 引起VDR 的构象变化和磷酸化， 从而使VDR 转化为活化形式，并与RXR结合形成异二聚体， VDR-RXR 异二聚体可促使其与靶基因启动子区域的 VDRE 结合。,2018/1/20,血钙的自稳态调节机制,2018/1/20,第五节 有关钙代谢的临床问题,2018/1/20,1.甲状旁腺功能亢进：较少见，有三类：原发性甲旁亢：腺体发生肿瘤化增生继发性甲旁亢：长期低血钙引发腺体代偿性增生（慢性肾病、营养不良等所致）假性甲旁亢：腺体没有问题，但仍然出现高血钙。可能是一些别的器官发生肿瘤，肿瘤细胞分泌了PTH样物质所致。,临床症状：高血钙引发一系列表现，如神经、肌肉兴奋性降低，心动过缓，食欲不振等，以及骨质疏松、易骨骼畸形和骨折。,2018/1/20,2. 甲状旁腺功能障碍,1.甲状旁腺功能减退：较少见，有三类：PTH缺乏：自身免疫问题或遗传性PTH无活性：低钙血症、PTH基因突变PTH抵抗性：靶器官对PTH不反应,临床症状：由血钙降低所致的一系列症状，全身性痉挛，甚至呼吸停止。治疗：补钙（注射葡萄糖酸钙效果最快）,2018/1/20,3. 降钙素问题CT不足：甲状腺发育不全或手术切除可引起CT分泌不足，CT的缺乏会导致骨质疏松等病症。CT过高：甲状腺肿瘤可引起CT分泌过高，但一般不会引起血钙的太大波动。,2018/1/20,4. 抗维生素D综合症,临床表现为维生素D缺乏症状，即肠道吸收钙和磷减少，但补充维生素D又不见效；发病机制有多种：先天性、血液中毒等。,2018/1/20,维生素D缺乏症,维生素D缺乏症软骨病佝偻病,2018/1/20,佝偻病： 是由于维生素D缺乏引起体内钙、磷代谢紊乱，而使骨骼钙化不良的一种疾病。在婴儿期较为常见，佝偻病发病缓慢，不容易引起重视。,2018/1/20,维生素D缺乏症,2018/1/20,骨质疏松症（Osteoporosis 简称OP） 是以骨量减少，骨组织微细结构破坏导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种系统性、全身性骨骼疾病。可分为以下几类：（1）原发性骨质疏松症：如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等。（2）继发性骨质疏松症：如甲旁亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等。（3）特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等。,2018/1/20,钙的摄入推荐供给量和可耐受最大摄入量（mg/d）,2018/1/20,2018/1/20,第九章 性腺的内分泌,2018/1/20,内分泌系统的分布,(女性),(男性),2018/1/20,一、卵巢的解剖学 卵巢为一对扁椭圆体。它是产生卵子及性激素的器官，使女子具备正常的生理特征和生育能力。 青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，成年女子的卵巢约4cm3cm1cm大小，重约56g，呈灰白色；绝经期后卵巢萎缩变小、变硬。,第一节 卵巢概况,2018/1/20,卵巢的解剖学结构,2018/1/20,宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一；是迄今为止唯一找出治病原因的癌症；宫颈癌是由人类乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，简称HPV）引起的；HPV病毒可直接通过皮肤接触传播，有十几年的潜伏期；初期没有任何症状；宫颈癌可防可测。,2018/1/20,二、卵巢的生理特征,卵巢作为女性主要的性腺器官，其主要功能在于排卵和分泌雌激素。 排卵大多发生在两次月经中间，在每一个月经周期里，可以同时有810个卵泡发育，但一般只有一个卵泡达到成熟程度，而其余卵泡先后退化，形成闭锁卵泡。,在女婴出生时卵巢内含有200万个卵母细胞，在青春期开始发育时约40万个，但女性一生中仅有400-500个卵泡发育成熟，其余的发育到不同阶段自行退化。,2018/1/20,成熟卵巢的组织学结构：存在不同发育阶段的卵泡，原始卵泡初级卵泡次级卵泡囊状卵泡（成熟卵泡）卵泡结构包括卵细胞、卵泡细胞（颗粒细胞）、膜细胞、基底膜、少量平滑肌及血管。囊状卵泡（成熟卵泡）（在LH的作用下排卵）,2018/1/20,原始卵泡,初级卵泡,次级卵泡,卵母细胞,卵泡液,次级卵母细胞,输卵管,放射冠,排卵,透明带,三级卵泡,囊状卵泡,2018/1/20,2018/1/20,排卵模式图,2018/1/20,人类卵细胞在减数分裂时可发染色体分离错误。这些错误可以导致人类发生生殖相关的问题例如唐氏综合征、不孕和流产。,2018/1/20,排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入腔内，凝成血块，称为血体。 卵泡壁的破口很快由纤维蛋白封闭，留下的颗粒细胞变大，胞浆内含黄色颗粒状的类脂质，称为颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。黄体的功能是分泌孕激素，也能产生一定量的雌激素和雄烯二酮。 如卵子未受精，在排卵后910天黄体开始萎缩，开始新的卵巢周期，黄体细胞逐渐被吸收，组织纤维化，外观色白，称为白体。,2018/1/20,GnRH,2018/1/20,第二节 卵巢激素,2018/1/20,卵巢分泌的激素：雌激素主要为雌二醇（estradiol, E2），还有雌三醇（E3）、雌酮(E1) 。其中E2生物活性最强 。孕激素主要为孕酮(progesterone, P)，又称黄体酮 。还有孕烯醇酮、十七-羟孕酮等。卵巢还分泌少量的雄激素。卵巢还分泌一些蛋白类激素，如：卵泡抑制素、活化素、松弛素、白细胞介素等。,一、卵巢激素的合成与分泌,2018/1/20,胆固醇,孕酮,睾酮,雌二醇,2018/1/20,雌激素合成的“双激素-双细胞模式”,2018/1/20,2018/1/20,二、雌激素和孕激素的生理作用,（一）雌激素雌激素主要的作用是：促进女性生殖器官的发育和副性征的出现，并维持其在正常功能状态。此外，雌激素对代谢也有明显的影响。,2018/1/20,1对生殖器官的作用：雌激素与卵巢、输卵管、子宫以及阴道粘膜上靶细胞受体结合，引起细胞DNA、RNA和蛋白质合成增加，促进细胞分裂与生长，从而使上述这些靶器官生长发育，并维持其正常功能。如在青春期前雌激素过少，则生殖器官不能正常发育；雌激素过多，则会出现早熟现象。,2018/1/20,2对乳腺和副性征的影响：雌激素刺激乳腺导管和结缔组织增生，促进乳腺发育；并使全身脂肪和毛发分布具有女性特征，音调较尖，骨盆宽大，臀部肥厚。,2018/1/20,刺激成骨细胞的活动，而抑制破骨细胞的活动，加速骨的生长，因而在青春期早期女孩的生长较男孩为快。雌激素&女性骨质疏松。,3雌激素对代谢的作用,2018/1/20,雌激素参与女性骨骼的形成，将钙纳入骨中，骨骼坚硬度随之上升。反之，当雌激素水平下降，可导致逆向的变化，骨骼中的钙逐渐流失，以绝经后17年的流失速度最快，每年流失达2%3%，高的甚至可达71%。骨钙流失的结果是导致骨质疏松，骨折也就在所难免了。有的年轻人因种种原因切除了双侧卵巢，次年骨密度竟下降了10%，这是最好的佐证。,2018/1/20,对心血管有保护作用。可降低血浆胆固醇与脂蛋白含量；调节血管舒张，防止动脉硬化等。,3雌激素对代谢的作用,2018/1/20,绝经前的女性冠心病发病率极低，仅7，即100个人中不到1个。而同龄男性的发病率竟高达48，两者相差近7倍。究其原因，就是绝经前的女性卵巢能产生雌激素，它使血管不易硬化，血脂不易升高，无疑成了女性的保护伞。而一旦进入更年期，尤其是绝经后，雌激素水平急剧下降，这顶“保护伞”就不存在了。于是，心脑血管病发生率迅速升高。与此同时，三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白也显著升高。,2018/1/20,在导致阿尔茨海默病的众多病因中，除血管因素（如脑卒中）外，缺乏雌激素已被发现是一个重要因素。近年的研究进一步发现，此病在绝经过早的女性身上的发生机会远远超过绝经晚的女性。 而在美国，给绝经后的妇女补充雌激素后，阿尔茨海默病的发病率竟奇迹般地下降了54%。一些研究还证实，雌激素确能改善脑血流量，保护脑神经元和修复受损的神经元，这对于一个已步入老龄化的社会具有极大的意义。,2018/1/20,雌激素可使体液向组织间隙转移，由于血容量减少而引起醛固酮分泌，促进肾小管对水和钠的重吸收，从而导致水、钠潴留，利于保护女性正常皮肤结构。 进入更年期后，尤其是绝经期后，女性的皮肤开始明显缺少弹性和光泽，变干、变皱、易痒，各种色素沉着渐现。,2018/1/20,（二）孕激素 孕激素主要作用于子宫内膜和子宫平滑肌，适应受精卵着床和维持妊娠。 由于孕酮受体含量受雌激素调节，因此孕酮的绝大部分作用都必须在雌激素作用的基础上才能发挥。,2018/1/20,三、雄激素 女子体内有少量的雄激素，是由卵泡内膜细胞和肾上腺皮质网状带细胞产生。 适量的雄激素配合雌激素可刺激阴毛及腋毛的生长，女子雄激素过多时，可引起男性化与多毛症。,2018/1/20,四、雌性生殖周期及激素调节,GnRH,2018/1/20,【卵巢功能的内分泌调节】,2018/1/20,1940年首次人工合成孕激素成功，1957年口服避孕药开始在临床上应用。常用的几乎全部为女用避孕药。,五、避孕药相关知识,口服避孕药有三大类： （）睾丸酮类衍生物，如炔诺酮，甲基炔诺酮。（）黄体酮类衍生物，如甲地孕酮。 （）雌激素类衍生物，如炔雌醇。,我国目前女性口服的避孕药以雌激素、孕激素复合避孕药为主。,2018/1/20,短效口服避孕药：作用机理是抑制排卵。药品包括：1、复方炔诺酮片（口服避孕片1号）2、复方甲地孕酮片（口服避孕片2号） 3、口服避孕片0号 4、复方左炔诺孕酮片 5、复方左炔诺孕酮滴丸（复方左旋18-甲短效滴丸） 以上避孕药的服用方法是：每次从月经来潮第5天开始服药，每晚1片，服22天。,2018/1/20,长效口服避孕药：其作用机理是抑制和改变孕卵运行速度，每月服一片可避孕1个月。如左炔诺孕酮炔雌醚片（长效18甲）等。服用方法：初次服药时，从月经来潮的第5天和第25天各服1片，以后每月按第2次服药的同一日期服药1片,2018/1/20,速