小儿心衰治疗PPT课件

1 小儿充血性心力衰竭的诊治 浙江大学医学院附属儿童医院心内科龚方戚 2 临床表现 心力衰竭的症状与体征是心脏充盈或泵血功能不全和体内神经激素系统等代偿反应相互影响形成 有些症状和体征缺乏特异性 各个病例的临床表现有很大的差异 与年龄及病因等有关 呼吸系统等其他疾病也可有类似的症状及体征 心力衰竭的早期诊断及严重程度的评估比较困难 临床工作中难免发生诊断心力衰竭的扩大化 或遗漏轻度或不典型的心力衰竭病例 3 诊断 婴儿充血性心力衰竭的诊断1992年Ross等提出婴儿充血性心力衰竭严重程度评分分级方法 根据喂哺量 喂哺时间 呼吸次数 心率 呼吸形式 末梢充盈 第三心音及肝大等评分 也是分成4级即正常 轻度 中度及严重充血性心力衰竭 Ross评分分级仅适用于出生后至6个月婴儿 4 婴儿心衰分级评分 Ross评分 0分1分2分 喂养情况 每次 喂奶量 ml 10070 10040体检呼吸次数 min 60心率 min 170呼吸形态正常异常末梢充盈正常减少第三心音无存在肝肋下缘 cm 3 注 0 2分无心衰 3 6分轻度心衰 7 9分中度心衰 10 12分重度心衰 5 诊断 婴幼儿充血性心力衰竭的诊断不典型 多呈全心功能不全 慢性心功能不全时可以表现为喂养困难 吃奶时呼吸急促 多汗 体重不增 激惹 易哭和呼吸困难 肝肿大 急性心功能不全可表现为突发性呼吸困难 烦躁不安 面色苍白或青紫 心动过速和奔马律 肺部湿罗音和哮鸣音 肝肿大 6 诊断 年长儿充血性心力衰竭的诊断左心衰竭时主要表现为肺循环瘀血 其特点为乏力 劳累后气急 咳嗽 呼吸困难 端坐呼吸 肺部湿罗音和哮鸣音 心尖区第1心音低钝和奔马律 右心衰竭时主要表现为体循环瘀血 其特点为食欲减退 腹痛 颈静脉怒张 肝颈返流征阳性 肝肿大有压痛 浮肿 尿量减少 7 诊断 心功能分级 级 无心力衰竭的临床表现 级 心力衰竭 度 活动轻度受限 活动量较大时可出现心力衰竭的临床表现 级 心力衰竭 度 活动明显受限 轻微活动时即可出现心力衰竭的临床表现 级 心力衰竭 度 安静休息时有心力衰竭的临床表现 8 辅助检查 胸部X线检查可见心影增大 心脏搏动减弱 有大的左向右分流的病人肺纹理增多 肺门或肺门附近阴影增浓 肺血增多 心肌病病人早期肺纹理可以正常 严重心功能不全的病人可有肺静脉郁血和急性肺水肿的表现 心电图检查有助于病因诊断和指导洋地黄的应用 9 辅助检查 超声心动图检查明确心脏的原发疾病 测定心功能及血液动力学参数 包括SF EF CO等 判断心功能状态 但这些指标不敏感 临床研究证明 左室射血分数与临床表现不完全一致 先天性心脏病心室形态改变也影响射血分数的测量 10 治疗原则 11 慢性心功能不全 地高辛酏剂或片剂口服 10ug kg day 一次或分成二次开搏通口服 0 5 1mg kg 次双氢克尿噻口服 1 3mg kg day安体舒通口服 1 3mg kg day扩张型心肌病在急性心功能不全控制后可加用 受体阻滞剂 12 急性心功能不全 西地兰静注饱和后根据病因改地高辛口服维持速尿静注如洋地黄禁用 则选用磷酸二酯酶抑制剂或 受体兴奋剂 13 慢性心功能不全急性发作 如洋地黄已饱和可选用磷酸二酯酶抑制剂或 受体兴奋剂速尿静注顽固性心功能不全难以控制时可加用血管扩张剂 14 治疗 病因治疗 积极治疗引起心力衰竭的原发疾病 如先天性心脏病的病人应尽早手术治疗 15 治疗 一般治疗 休息卧床休息可以减轻心脏负担 因此明显心功能不全的病人应该绝对卧床休息 可以取半卧位 同时保持病人的安静 避免病人烦躁 哭闹 必要时可适当应用镇静剂 16 治疗 一般治疗 饮食应给予少量多餐易消化和营养丰富的食物 婴儿宜少量多次喂奶 由于严重心力衰竭导致呼吸极度困难 全身情况差而无法吸吮时 可以给予鼻胃管喂养 同时适当控制钠盐的摄入量 17 治疗 一般治疗 控制液体量静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml kg 以10 葡萄糖为主 同时要注意电解质和酸碱平衡 吸氧和保持呼吸道通畅对气促和青紫的病人应及时给予吸氧 同时需要保持呼吸道通畅 有严重肺水肿的病人可以应用正压通气 18 治疗 洋地黄制剂的应用 洋地黄类药物在CHF应用中已有200余年历史 公认为传统正性肌力药 地高辛不产生耐药牲 是正性肌力药中唯一能保持EF持续增加的药物 临床疗效肯定 因此仍然是抗心衰的主要基础药物 若与ACEI或 受体阻滞剂合用 可提高疗效 故其地位仍然是抗心衰中首选的一线药物 19 治疗 洋地黄制剂的应用 药代动力学1 小儿时期最常用的洋地黄制剂为地高辛 通常给予口服 半衰期为36小时 因此可以每日一次或二次口服 2 地高辛口服吸收良好 60 85 餐中或餐后口服吸收可能会减慢 但吸收的总量保续不变 3 药物能通过胎盘 因此当胎儿出现心力衰竭时 可以通过母亲给药而得到治疗 20 治疗 洋地黄制剂的应用 4 地高辛在乳汁中浓度很低 5 地高辛是通过肾脏排泄 排泄率与肾小球滤过率呈正比 因此剂量需要根据病人的肾功能而调整 早产儿和新生儿由于肾功能未成熟 半衰期稍长 肾功能减退时 地高辛必需利用更缓慢的肝脏排泄途径 半衰期可长达6天 21 治疗 洋地黄制剂的应用 洋地黄制剂的用法病情危重者可首先给予西地兰静注 首次给予洋地黄化总量的1 2 余量分两次 每隔4 6小时给予 多数病人于8 12小时内达到洋地黄化 12小时后可以给予维持量 常用地高辛维持量口服 22 治疗 洋地黄制剂的应用 对慢性心功能不全的病人开始就可以给予地高辛维持量口服 5 7天后可以达到洋地黄化 维持量使用时间根据原发病而定 维持量使用时可以保持更稳定的血浓度 23 治疗 洋地黄制剂的应用 小儿洋地黄中毒的表现1 最常见的表现为心律失常 如房室传导阻滞 室性早搏以及阵发性心动过速等 2 其次为恶心 呕吐等胃肠道症状 3 神经系统症状 嗜睡 头昏 色视等较少见 24 治疗 洋地黄制剂的应用 洋地黄中毒时的处理1 洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂 同时补充钾盐观察 一般12 24小时症状即可消失 但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾 2 钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥因钠口服 5 10mg kg day 分3次 或静脉注射 1 2mg kg 次 3 有明显心动过缓或传导阻滞时 可静脉注射阿托品0 01mg kg 次 如无效可按装起搏器 25 治疗 利尿剂的应用 钠水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变 当使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时 宜加用利尿剂 利尿剂能减少肾脏对水钠的重吸收 结果减少血容量和回心血量 从而减轻心脏的前负荷 同时能减轻肺水肿 但利尿剂可以引起电解质紊乱 应用时需密切注意 26 治疗 利尿剂的应用 急性心功能不全时可使用速尿静脉注射 慢性心功能不全时可使用双氢克尿噻和保钾利尿剂口服 27 治疗 利尿剂的应用 28 治疗 受体兴奋剂的应用 用于洋地黄类药物无效或洋地黄类药物禁忌时 29 治疗 受体兴奋剂的应用 多巴胺1 去甲肾上腺素的前体 能兴奋 受体 受体和多巴胺受体 2 小剂量 2 5 g kg min 兴奋肾血管 肠系膜血管 脑血管及冠状血管等多种脏器的多巴胺受体 引起其血管扩张 肾血流量增加可使肾小球滤过率和尿量增加 另外可使皮肤和骨骼肌的血管收缩 30 治疗 受体兴奋剂的应用 3 中剂量 6 10 g kg min 直接兴奋心肌 1受体 增快心率 增强心肌收缩力 增加心输出量 兴奋多巴胺受体扩张冠状动脉从而改善功能减退的节段性室壁运动 间接作用于交感神经末梢释放去甲肾上腺素 4 大剂量 10 g kg min 直接兴奋 受体 使所有动脉和静脉收缩 31 治疗 受体兴奋剂的应用 多巴酚丁胺1 多巴胺的衍生物 作用于 1 2 受体 2 具有强烈地选择性 1受体作用 增强心肌收缩力 增加心输出量 它的强心作用优于多巴胺 剂量 6 g kg min时可增加心率 5 15 g kg min静脉注射 32 治疗 血管扩张剂的应用 减轻心脏前负荷 硝酸甘油机制 它主要扩张静脉 减少回心血量 从而减轻心脏的前负荷剂量 1 3 g kg min静脉注射 33 治疗 血管扩张剂的应用 减轻心脏前 后负荷 硝普钠机制 主要扩张末梢动脉减轻心脏的后负荷 同时可以扩张静脉减少静脉回流减轻前负荷 剂量 0 2 g kg min静脉注射开始 以后根据病情可逐渐加量 最大可达8 g kg min 副作用 低血压 硫氰酸盐中毒 34 治疗 受体阻滞剂的应用 心得安 1 4mg kg day 分2 3次口服 从小剂量开始 逐渐增加剂量 美托洛尔 0 2 0 5mg kg day 分2次口服 2 3周内逐渐增加剂量 最大耐受量为2mg kg day 分2次口服 疗程可达数年 Carvedilol 0 08mg kg day 每天1次 12周内逐渐增加剂量 最大剂量为0 5mg kg day 35 治疗 ACEI的应用 开博通 0 5 1 0mg kg 次 每日2 3次口服 副作用 1 可出现低血压 病人可表现为头晕 乏力和嗜睡 2 在5 8 的病人可以出现斑丘疹 搔痒 但不需要停药 因为皮疹可以随着时间的推移而自动消失 3 少数病人可出现刺激性咳嗽 中性粒细胞减少和肾功能损害等 36 治疗 ACEI的应用 依那普利 0 08 0 1mg kg day 日服1次 苯那普利 0 1mg kg day 日服1次 1周左右渐增至0 3 0 4mg kg day 37 治疗 磷酸二酯酶抑制剂的应用 通过抑制磷酸二酯酶增加细胞内CAMP浓度 具有明显的正性肌力和扩张周围血管作用 常用于充血性心力衰竭及低心排综合征 特别在心脏手术后 38 治疗 磷酸二酯酶抑制剂的应用 氨力农 Amrinone 首先给予负荷量0 75mg kg静脉注射 随后5 10 g kg min静脉注射维持 静脉注射后2min起效 10min即可达高峰 作用呈浓度依赖性 有报道 氨力农对新生儿心肌有负性肌力作用 因此新生儿禁忌 39 治疗 磷酸二酯酶抑制剂的应用 米力农 Milrinone 为氨力农的衍生物 其作用比氨力农强